evaluation de la valeur diagnostique en tdm des anomalies ...

Problématique et rappels

L’angioscanographie spiralé des artères pulmonaires (ASS)• Technique de référence, en première intention, dans les EP non graves (1)• Valeur limitée des anomalies pleuroparenchymateuses• Opacité parenchymateuse pyramidale à base pleurale(« wedge shaped opacity »). Seule liée à l’embolie pulmonaire. Valeur de sensibilité et spécificité discordante selon les études (2)(1). Musset D et al. Diagnostic strategy for patients with suspected pulmonary embolism: a prospective multicentric outcome study. Lancet 2002; 360:1914-1920(2). Coche EE et al. Acute pulmonary embolism: ancillary findings at spiral CT. Radiology 1998; 207:753-758Shah AA et al. Parenchymal and pleural findings in patients with and patients without acute pulmonary embolism detected at spiral CT. Radiology 1999; 211:147-153

EmpiriquementDécouverte d’une anomalie parenchymateuse, correspondant à unsous-groupe d’opacité pyramidale à base pleurale, liée à l’EP.Elle est caractérisée par un cadre de condensation parenchymateuxcirconscrivant une zone centrale constituée de verre dépoli et deréticulation intra-lobulaire.De part ces caractéristiques tomodensitométriques,le terme de « Cadre grillagé » lui a été attribué.

But de notre étude rétrospective portant sur 486 patients:Déterminer si le « Cadre grillagé » possède une valeur discriminantepar rapport aux autres anomalies parenchymateusesdans l’embolie pulmonaire aiguë

Matériel et méthodes

POPULATION DE L’ETUDE 486 patients avec ASS des artères pulmonaires, de janvier à décembre 2003,service de Radiologie A du CHU de Besançon Critères d’inclusion: - dosage des D-dimères > 500 mg/l (1)- score de Genève > 4 (2)(probabilité au moins intermédiaire d’EP) Critères d’exclusion: - qualité d’injection insuffisance- qualité d’image médiocre(1) Wicki J et al. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Intern Med 2001; 161:1925-1926(2) Perrier A et al. Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet 1999; 353:190-195

PROTOCOLE TECHNIQUE D’IMAGERIE Tous les examens ont été réalisés sur les 2 appareils du service de Radiologie A- 1 / 3 sur scanner monodétecteur (Hispeed, GE Medical Systems, Milwaukee)- 2 / 3 sur scanner à 4 détecteurs (Volume Zoom, Siemens, Forcheim, Allemagne) Protocole technique standardisé- Scanner monodétecteur : - Scanner 4 détecteurs :collimation de 5 mmcollimation de 4x1 mmpitch de 1,5 pitch de 2150 kV; 250 mAS 120 kV, 90 mAStemps de rotation de 1 sectemps de rotation de 0,5 sec Acquisition en inspiration bloquée entre les apex et les bases pulmonaires Reconstructions : - En coupes axiales de 5 mm tous les 2,5 mm, fenêtre médiastinale [250 UH ; 35 UH]- En coupes axiales de 7 mm tous les 7 mm, fenêtre parenchymateuse [1600 UH ; -600 UH]- En coupes axiales millimétriques tous les cm, fenêtre parenchymateuse [1600 UH ; -600 UH] Injection : - Volume : 110 à 130 ml de produit de contraste iodé, débit : 2 à 3 ml/s- Retard de 15 à 20 s avec le scanner monodétecteur- Technique de « bolus tracking » avec le scanner multidétecteurs

(1) MUSSET D et al.Lancet 2002; 360: 1914-1920.DETERMINATION DU STATUT THROMBOEMBOLIQUE DES PATIENTS Analyse des ASS :- Évaluation des anomalies vasculaires par 2 radiologues expérimentés- Diagnostic d’EP retenu en présence d’emboles visualisés- Validation des résultats : . en cas de concordance interobservateurs(Test Kappa). par un radiologue référent en cas de litigesEn l’absence d’emboles retenus en ASS, le diagnostic d’EP retenu en cas:- Scintigraphie V-P positive, angiographie pulmonaire positiveet de TVP à l’écho-doppler veineux des membres inférieurs (1)

ANALYSE DES ANOMALIES PLEUROPARENCHYMATEUSES- Réalisée de manière indépendante- Par deux radiologues expérimentés en pathologie pulmonaire- Sans connaissance du statut thromboembolique des patients- Étude des anomalies pleuroparenchymateuses suivantes:L’épanchement pleural, l’atélectasie, la condensation parenchymateuse,l’opacité linéaire, le nodule, la masse, le verre dépoli, l’oligémie etl’opacité parenchymateuse pyramidale à base pleurale(définies selon la terminologie internationale (1))Le « Cadre grillagé »(défini par des critères d’inclusion stricts et univoques, validés par les radiologues de l’étude)Validation des résultats : . en cas de concordance inter-observateurs(Test Kappa). par un radiologue référent en cas de litiges(1) Austin JHM et al. Glossary of terms for CT of the lungs: recommendations of the nomenclature committee of the Fleischner society. Radiology 1996; 200:327-331

ANALYSE STATISTIQUEAnalyse univariante- Comparaison des anomalies pleuroparenchymateuses chez les patientssans et avec embolie pulmonaire(Test de Fischer et du χ 2 ; seuil de significativité avec p < 0,05)- Étude de la topographie des signes significatifs

Résultats

Sur 486 patients 33 exclus Sex-ratio à 1, age moyen de 68 ans Sur 453 patients 136 EP retenues (prévalence 30%)112 en Angioscanographie17 en Scintigraphie V-P6 avec Doppler Vx MI +1 angiographie Topographie de l’EP (53% à droite, 47% à gauche) La majorité des patients (78%) avait au moins une anomaliepleuroparenchymateuse.

Tableau 2Capacité de détection des anomalie pleuroparenchymateuses dans l’EPSensibilité Spécificité VPP VPN Eff RdVPas d’anomalie 19,1 76,7 26,0 68,8 59,4 0,8Atélectasie 48,5 47,6 28,4 68,3 47,9 0,9Opacité linéaire 27,9 77,6 34,8 71,5 62,7 1,2Condensationparenchymateuse33,8 74,1 35,9 72,3 62,0 1,3Nodule 10,3 93,1 38,9 70,7 68,2 1,5Masse 6,6 97,2 50,0 70,8 70,0 2,3Verre dépoli 18,4 85,5 35,2 70,9 65,3 1,3Oligémie 8,1 92,7 32,3 70,2 67,3 1,1EpanchementpleuralOpacité pyr. àBase pleurale30,9 65,9 28,0 69,0 55,4 0,920,6 85,8 38,4 71,6 71,6 1,45“Cadre grillagé” 13,2 99,4 90 72,7 73,5 21,0VPP: Valeur prédictive positive ; VPN: Valeur prédictive négative ; Eff: Efficience du signe ; RdV: Rapport devraisemblance positif ; valeurs de sensibilité et spécificité exprimées en pourcentage

Tableau 3Analyse univariante des anomalies pleuroparenchymateuses chez 453 patients suspects d’EP aigue“p” Odds Ratio IC à 95%Pas d’anomalie 0,32 0,77 [0,47 ; 1,28]Atélectasie 0,45 0,86 [0,57 ; 1,28]Opacité linéaire 0,21 1,34 [0,85 ; 2,12]Condensation parenchymateuse 0,08 1,46 [0,94 ; 2,26]Nodule 0,23 1,54 [0,76 ; 3,10]Masse 0,06 2,4 [0,94 ; 6,25]Verre dépoli 0,30 1,32 [0,77 ; 2,26]Oligémie 0,76 1,12 [0,53 ; 2,374]Epanchement pleural 0,51 0,86 [0,56 ; 1,33]Opacité pyr. ABase pleurale

Concordance interobservateurs Pour l’ensemble des résultatsConcordance interobservateurs était bonne(Kappa>0,7)Les deux radiologues référents n’ont tranché que sur unnombre limité de dossiers.

Discussion

Résultats en accord avec la littérature (1,2,3,4,5,6,7) sex-ratio, age moyen, prévalence et topographie de l’EPL’atélectasie, l’épanchement pleural, la condensation parenchymateuseet l’opacité linéaire (prévalence > 25% dans la population générale)Pas liés au diagnostic d’EP (p > 0,05) Le nodule, la masse, le verre dépoli et l’oligémie (prévalence entre 0,5et 15 % dans la population générale)Pas liés au diagnostic d’EP (p > 0,05) L’opacité parenchymateuse pyramidale à base pleurale (prévalence de 20%)liée au diagnostic d’EP (p < 0,05)1. COCHE EE et al. Radiology 1998; 207: 753-758.2. SHAH AA et al. Radiology 1999; 211: 147-1533. WICKI J et al.Intern Med 2001; 161: 1925-19264. WORSLEY DF et al. Radiology 1993; 189: 133-136.5. PERRIER A et al.Lancet 1999; 353: 190-195.6. GREAVES SM et al.Semin Ultrasound CT MR 1995; 18: 323-3377. CHINTIPALLI K, et al. J Comput Assist Tomogr 1988; 12: 553-559

Valeurs et propriétés du « Cadre grillagé »Le « Cadre grillagé » s’avère nettement plus discriminant que toutes les autres anomaliesparenchymateuses pour le diagnostic positif d’EP.( en particuliers l’opacité parenchymateuse pyramidale à base pleurale)Il tendrait à être un prédicateur d’EP indépendamment de la présence d’une lacuneintra-artérielle en ASS. (p

Utilisation des propriétés du Cadre grillagé dans notre service.Découvertede Cadre grillagéAu coursAu coursd’une angioscanographie spiralée d’un examen TDM standardEmboles Pas d’emboles Absence de CI CIvisualisés visualisés inj PdeC inj PdeCEPDiagnostic EPretenuASSScintigraphieV-P