Sédation et Analgésie en Structure d'Urgence - SMUR BMPM

Société Française d’Anesthésie et de RéanimationSociété Française de Médecine d’UrgenceRecommandations Formalisées d’Experts 2010 :Sédation et Analgésie en Structure d’UrgenceRéactualisation de la Conférence d’Experts de la SFAR de 1999Présentation Officielle du Texte d’ExpertsCongrès URGENCES 2010Congrès SFAR 2010

Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’UrgenceGroupe de travail de la Conférence d’Experts de 2010Jean Emmanuel De La Coussaye (Président, Nîmes), Benoît Vivien(Secrétaire, Paris), Frédéric Adnet (Bobigny), Vincent Bounes (Toulouse),Gérard Chéron (Paris), Xavier Combes (Créteil), Jean Stéphane David(Lyon), Jean-François Diependaële (Lille), Marc Freysz (Dijon), Jean-Jacques Eledjam (Montpellier), Pierre Michelet (Marseille), Gilles Orliaguet(Paris), Alain Puidupin (Marseille), Agnès Ricard-Hibon (Clichy), BrunoRiou (Paris), Eric Wiel (Lille), Béatrice Eon* (Marseille), Jean-PaulFontaine** (Paris).* représentant le Collège Français d’Anesthésie et de Réanimation (CFAR)** représentant le Collège Français de Médecine d’Urgence (CFMU)

Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence5)e) Réalisation d’actes douloureux! Prévention et traitement des douleurs induites en traumatologie! Information du patient! Matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat, disponible et fonctionnel! Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles! Réalignement de membre fracturé ou réduction de luxation :! morphine en titration IV ± MEOPA et/ou kétamine (0,5-1 mg•kg -1 titration IV)! Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si :! anticipation de la potentialisation des effets secondaires! surveillance prolongée, antagonisation possible de ces deux médicaments! Alfentanil possible mais insuffisamment documenté! Si nécessité d’une sédation profonde pour geste court :! recours à un médecin anesthésiste-réanimateur! sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg -1 IV) en alternative à l’IOT sous ISR! formation + procédure pré-établie avec structures de chirurgie et anesthésie

Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence5)f) Choc électrique externe! CEE sans sédation si arrêt circulatoire lié à une tachycardie sans pouls! CEE sans sédation si arrêt cardiaque devant l'équipe médicale! Sédation recommandée chez le patient conscient avant d'effectuer le CEE! Si la tachycardie est responsable de la décompensation cardiaque :=> CEE sous sédation brève :! propofol en titration lente IV 0,5 à 0,8 mg•kg -1! formation selon des modalités actualisées! conditions de sécurité anesthésique! alternative = midazolam en titration IV, +/- flumazénil (accord faible)! Situations à haut risque de régurgitation (obésité, grossesse, herniehiatale, diabète et prise récente d’aliments solides …) :=> Evaluation du rapport bénéfice / risque d'une ISR avec IOT d’un estomacplein, même si le CEE est un acte extrêmement bref

Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence5)f) Choc électrique externe! Si la tachycardie survient dans un contexte de défaillance cardiaquegauche aiguë et n’est pas directement responsable de ladécompensation cardiaque :=> ISR sous étomidate + succinylcholineréalisation du CEEpuis sédation sous ventilation mécanique pour traiter au mieux ladéfaillance cardiaque (exemple : angioplastie lors d’un SCA ST+)

5)e) Réalisation d’actes douloureuxSUJET AGE ?Am J Emerg Med, 2011, in press!Am J Emerg Med, 2011, in press!⇒ Pas plus de complications chez le sujet âgé!⇒ posologies significativement moins importantes!⇒ DMS : ns entre jeunes vs sujets âgés!

5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?Am J Emerg Med, 2011 in press

5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?• morphine titration si nécessaire!• 1 mg/kg iv puis 0.5/3min propofol (n = 50) vskétamine (n = 47) en titration!

5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?⇒ Durée de lʼacte : K = 11 (4-33) vs P=10 (5-33 min)!⇒ Réveil : K = 14 (2-47) vs P = 5 (1-32 min) p

5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?• étude sur registre pour procedural sedation sur 36mois avt (n = 255) et après (n = 318) dotation duservice en propofol. !

5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?• étude sur registre pour procedural sedation sur 36mois avt (n = 255) et après (n = 318) dotation duservice en propofol. !

5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?• étude sur registre pour procedural sedation sur 36mois avt (n = 255) et après (n = 318) dotation duservice en propofol. !

5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?General anaesthesia for external electrical cardioversion ofatrial fibrillation: experience of an exclusively cardiologicalprocedural management.!Morani G, Bergamini C, Angheben C, Pozzani L, Cicoira M,Tomasi L, Lanza D, Vassanelli C.!Europace. 2010;12:1558-63!• Analyse rétrospective sur 6 ans de 624 patientsconsécutifs quel-que-soit leur statut ASA et leurscomorbidités. MAR joignables!• CEE programmé!• midazolam = 5 mg puis bolus de 20 mg propofoljusquʼà obtention du niveau de sédation désiré!

5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?General anaesthesia for external electrical cardioversion ofatrial fibrillation: experience of an exclusively cardiologicalprocedural management.!Morani G, Bergamini C, Angheben C, Pozzani L, Cicoira M,Tomasi L, Lanza D, Vassanelli C.!Europace. 2010;12:1558-63!⇒ Doses de propofol : de 20 à 80 mg!⇒ Réveil rapide!⇒ Efficacité : sédation 100% ; CEE 98.9%!⇒ MAR jamais appelé!

5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?N = 386

5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?N = 386

5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?N = 386

5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?

5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?

5)e) Réalisation d’actes douloureuxALFENTANYL ?Ann Emerg Med, in press

5)e) Réalisation d’actes douloureuxCOMPLICATIONS ? FACTEURS PREDICTIFSRegistry of Emergency Procedural Sedation sur 2ans!• 1402 pts inclus dont 95,9% « manipulations »orthopédiques!• Sédation de profondeur moyenne : 42,6%!• sédation profonde : 28.6%!

5)e) Réalisation d’actes douloureuxCOMPLICATIONS ? FACTEURS PREDICTIFS⇒ Complications : 3,5% (n = 49)!⇒ sédation profonde !⇒ réalisation nocturne!⇒ NS : type de produit, de procédure, !niveau médical!âge du patient!

5)e) Réalisation d’actes douloureuxCOMPLICATIONS ? FACTEURS PREDICTIFS

5)e) Réalisation d’actes douloureuxA JEUN ?Revues de la littérature et des guidelines!Pre-procedural fasting in emergency sedation.Thorpe RJ, Benger J. Emerg Med J. 2010 ;27:254-61Review of studies and guidelines on fasting and procedural sedationat the emergency department.Molina JA, Lobo CA, Goh HK, Seow E, Heng BH. Int J Evid Based Healthc. 2010

5)e) Réalisation d’actes douloureuxA JEUN ?Pre-procedural fasting in emergency sedation.Thorpe RJ, Benger J. Emerg Med J. 2010 ;27:254-61Revue de la littérature (1950-2008) concernant lasédation « procédurale » dans les servicesdʼurgence!!⇒ 4657 adultes et 17672 enfants!⇒ 1 inhalation bronchique rapportée!!

5)e) Réalisation d’actes douloureuxA JEUN ?Pre-procedural fasting in emergency sedation.Thorpe RJ, Benger J. Emerg Med J. 2010 ;27:254-61« There is no reason to recommend routinefasting prior to procedural sedation in themajority of patients at the EmergencyDepartment. !However, selected patients believed to besignificantly more prone to aspiration maybenefit from risk:benefit assessment prior tosedation ». !

5)e) Réalisation d’actes douloureuxA JEUN ?Revues de la littérature et des guidelines!The American College of Emergency Physicians ClinicalPolicies Subcommittee on Procedural Sedation and Analgesia=> recommendation based on 'preliminary, inconclusive orconflicting evidence, or on panel consensus’ : 'recent foodintake is not a contraindication for administering proceduralsedation and analgesia...'Review of studies and guidelines on fasting and procedural sedationat the emergency department.Molina JA, Lobo CA, Goh HK, Seow E, Heng BH. Int J Evid Based Healthc. 2010

5)e) Réalisation d’actes douloureuxA JEUN ?

5)e) Réalisation d’actes douloureuxAVENIR ?

Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence5)e) Réalisation d’actes douloureux! Prévention et traitement des douleurs induites en traumatologie! Information du patient! Matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat, disponible et fonctionnel! Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles! Réalignement de membre fracturé ou réduction de luxation :! morphine en titration IV ± MEOPA et/ou kétamine (0,5-1 mg•kg -1 titration IV)! Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si :! anticipation de la potentialisation des effets secondaires! surveillance prolongée, antagonisation possible de ces deux médicaments! Alfentanil possible mais insuffisamment documenté! Si nécessité d’une sédation profonde pour geste court :! recours à un médecin anesthésiste-réanimateur! sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg -1 IV) en alternative à l’IOT sous ISR! formation + procédure pré-établie avec structures de chirurgie et anesthésie

Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence5)f) Choc électrique externe! CEE sans sédation si arrêt circulatoire lié à une tachycardie sans pouls! CEE sans sédation si arrêt cardiaque devant l'équipe médicale! Sédation recommandée chez le patient conscient avant d'effectuer le CEE! Si la tachycardie est responsable de la décompensation cardiaque :=> CEE sous sédation brève :! propofol en titration lente IV 0,5 à 0,8 mg•kg -1! formation selon des modalités actualisées! conditions de sécurité anesthésique! alternative = midazolam en titration IV, +/- flumazénil (accord faible)! Situations à haut risque de régurgitation (obésité, grossesse, herniehiatale, diabète et prise récente d’aliments solides …) :=> Evaluation du rapport bénéfice / risque d'une ISR avec IOT d’un estomacplein, même si le CEE est un acte extrêmement bref

Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence5)f) Choc électrique externe! Si la tachycardie survient dans un contexte de défaillance cardiaquegauche aiguë et n’est pas directement responsable de ladécompensation cardiaque :=> ISR sous étomidate + succinylcholineréalisation du CEEpuis sédation sous ventilation mécanique pour traiter au mieux ladéfaillance cardiaque (exemple : angioplastie lors d’un SCA ST+)

Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence7) Pré-requis et formation! L’utilisation de techniques anesthésiques en médecine d’urgence est renduenécessaire par des considérations de sécurité et de qualité des soins prodigués.! Ce qui caractérise l’utilisation de ces techniques d’anesthésie parl’urgentiste est que ce dernier les pratique pour des actes indiqués eteffectués en urgence par lui-même et non par un autre praticien.! Les techniques et médicaments anesthésiques que l’urgentiste est à mêmed’utiliser ont été choisis, pour des raisons de sécurité, en concertation avec lesdeux sociétés savantes concernées (SFAR, SFMU).! Le médecin urgentiste qui utilise ces techniques ou ces médicamentsanesthésiques a reçu une formation appropriée à leur utilisation, régulièremententretenue.! De même, le médecin urgentiste est amené à effectuer des techniques deréanimation dans le cadre de la prise en charge en urgence de ses patients, quiont été choisies pour des raisons de sécurité, en concertation avec les sociétéssavantes concernées (SFAR, SRLF, SFMU) et le médecin urgentiste qui les utilisea reçu une formation appropriée à leur utilisation, régulièrement entretenue.

Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence7) Pré-requis et formation! Le médecin urgentiste doit s’efforcer de confier, dés que possible, son patientrelevant de soins de réanimation à un professionnel de la réanimation.! Les seules circonstances où l’urgentiste pourrait être amené à réaliser uneanesthésie pour un praticien tiers sont des circonstances exceptionnelles(incarcération, isolement, catastrophe) dans lesquelles un anesthésisteréanimateurn’est pas disponible et où la pratique de l’anesthésie est par ailleursimmédiatement et impérativement nécessaire.! La pratique des techniques d’anesthésie et de réanimation par des médecinsurgentistes, ne peut se concevoir qu’à condition de les réaliser dans le respectdes règles de sécurité appropriées : vérification et maintenance du matériel,moyens cliniques et biomédicaux de surveillance et de suppléance.! Le médecin urgentiste doit être capable de prendre en charge l’ensemble desurgences médicales et chirurgicales, de l’adulte et de l’enfant, dans les structuresd’urgences en hospitalier et en préhospitalier, et, par conséquent, la maîtrise d’uncertain nombre de techniques d’anesthésie–réanimation est essentielle.

Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence7) Pré-requis et formation! Il convient de rappeler que tout médecin est susceptible d’utiliser unmédicament hors AMM lorsqu’il n’y a pas d’autre thérapeutique possible oulorsque les autres thérapeutiques comportent une balance bénéfice / risquedéfavorable au patient.! Une formation théorique et pratique aux techniques d’anesthésie et deréanimation, adaptée aux modalités d’exercice de la médecine d’urgence, estindispensable, et fait partie de la formation initiale à la médecine d’urgence et doitêtre entretenue par la formation continue.! L’évaluation et le traitement de la douleur doivent pouvoir être effectués pardélégation par un personnel infirmier formé, dans le cadre d’un protocole deservice connu de tous et sous réserve qu’un médecin urgentiste puisse intervenirsans délai et à tout moment.

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