Services techniques - Génie biomédical (PDF) - CHUQ

DIRECTION DES SERVICES TECHNIQUESLes services de gestion des technologies biomédicales du CHUQTéléphone : 418 525-4444, p. 53536Télécopieur : 418 525-4365FORMULAIRE DE DEMANDE ET ANALYSE POUR AUTORISER L’INTRODUCTION OUL’UTILISATION D’UN ÉQUIPEMENT, OU D’UN PARC D’ÉQUIPEMENTS,DANS LE CADRE D’UN PROJET DE RECHERCHEINFORMATIONS DE BASE1. Qui est la personne ressource à contacter lorsque le dossier sera attribué à un ingénieur? Préciser le prénom, lenom, l’adresse électronique et numéro de téléphone de cette personne.____________________________________________________________________________________________________2. Quel est l’équipement ou le parc d’équipements à autoriser ?_______________________________________________2.1. Préciser la quantité : ________________________________________Au besoin, annexer un tableau énumérant l’ensemble et la quantité des équipements à autoriser3. Quel est le mode de possession de(s) l’équipement(s) ?Entente de prêt avec un partenaire privéAchat de l’équipement par le chercheurÉquipement appartenant déjà au CHUQ, si oui précisez : _______________________________________________Autres, précisez : ________________________________________________________________________________4. Préciser l’ordre de grandeur du coût d’achat de(s) l’équipement(s) ?______________________________________________________________________________________________5. Y’a-t-il des coûts reliés au fonctionnement de l’équipement à prévoir?  Oui  NonSi vous avez répondu non à la question 5, passer directement à la question 65.1. Préciser la nature des coûts de fonctionnement ?______________________________________________________________________________________________5.2. Les coûts de fonctionnement seront assurés par le chercheur ?  un commanditaire ?  Autre ? Si autre, précisez :______________________________5.3. Sur une base annuelle, à combien estiméez-vous ces coûts de fonctionnement ?______________________________________________________________________________________________6. L’ (les) équipement(s) sera(ont) utilisé(s) pour des fins de recherche ?  recherche et clinique ?TRANSPORT ET INSTALLATION DE L’ÉQUIPEMENT7. Les frais reliés au transport de(s) l’équipement(s) seront assurés par le chercheur ? un commanditaire ?  Autre ? Si autre, précisez :______________________________

S’ils sont assurés par un commanditaire, ladite clause devra être ajoutée dans le document résumant l’entente de prêt entrele partenaire privé et le chercheur.8. Y’a-t-il des contraintes de compatibilité (incluant la connectivité et la connexité) à prendre en compte pourl’introduction de l’/les équipement(s) dans le parc actuel du CHUQ ? Oui NonSi oui, précisez avec quel(s) équipement(s) actuel(s) (modèle, # GBM, # de série) faudra-t-il assurer lacompatibilité :_______________________________________________________________________________________9. L’espace nécessaire à l’aménagement de(s) l’équipement(s) est : À prévoir  En approbation  Approuvé par le chef d’unité (ou responsable)Si approuvé, indiquer l’établissement et le numéro du local : ______________________________________________10. Quel est le type d’aménagement prévu pour l’/les équipement(s) ? Mobile  Fixe  Autre? Si autre, précisez :__________________________________11. Y a-t-il des impacts d’installations nécessaires au démarrage et au bon fonctionnement de l’équipement(Ex: Ajouter comptoir, prise réseau, prise électrique, drain, entrée d’eau, etc.) ? Oui NonSi oui, précisez la nature des impacts d’installation à prévoir: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________12. Les frais reliés à l’installation, au démarrage et au fonctionnement de l’équipement seront assurés par le chercheur ?  un commanditaire ?  Autre? Si autre, pécisez :________________________________ Ces coûts varient en fonction de l’ensemble des impacts d’installations engendrés par l’équipement. Si les frais sont assurés par un commanditaire, ladite clause devra être ajoutée dans le document formalisant l’ententede prêt entre le partenaire privé et le chercheur.13. Une fois le projet terminé et s’il y a lieu, les frais reliés à la désinstallation de l’équipement seront assurés par le chercheur ? un commanditaire ?  Autre? Si autre, pécisez :________________________________ENTRETIEN DE L’ÉQUIPEMENT14. L’équipement ou le parc d’équipement nécessitent-ils des exigences d’entretien particulières différentes de cellesrequises normalement en clinique (Ex : calibrage, certification, vérification, prévention, etc.) ? Oui NonSi oui, précisez les exigences et la fréquence de celles-ci:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________15. Les coûts reliés à l’entretien de l’équipement seront assurés par le chercheur ?  un commanditaire ?  Autre? Si autre, précisez :_______________________________ Prévoyez au minimum, 8% de la valeur de l’équipement pour un entretien à l’interne et 10% au minimum, pour uncontrat à l’externe. Si les frais sont assurés par un commanditaire, ladite clause devra être ajoutée dans le document résumant l’ententede prêt entre le partenaire privé et le chercheur.

LES SIGNATURESÀ la lumière de ces derniers points, le chercheur s’engage à respecter les conditions déclarées ci-dessus.Nom:___________________________ Signature du chercheur : ________________________ date:__________A la lumière des ces derniers points, le gestionnaire ou le chef de service du secteur clinique qui recevra le projetde recherche est en accord avec les conditions déclarées ci-dessus.Nom:___________________________ Signature du gestionnaire : ________________________ date:__________L’adjoint au directeur des services de gestion des technologies biomédicales a pris connaissance du formulaire et il confirme son accord à l’introduction de l’équipement ou du parc d’équipement dans le cadre d’un projet derecherche. il ne confirme pas son accord à l’introduction de l’équipement ou du parc d’équipement dans le cadre d’unprojet de recherche.Nom: ______________________ Signature de l’adjoint au directeur : ______________________ date:____________DERNIÈRE ÉTAPE APRÈS L’APPROBATION FINALE DU PROJETDans le cas où le chercheur obtient l’approbation du CHUQ en ce qui a trait à la réalisation du projet, le chercheurdevra envoyer, au local D7-701 de l’hôpital Saint-François D’Assise, les documents suivants. Il est à noter que sans cesdocuments finaux, aucune commande ne sera effectuée. Le document intitulé « Demande d’équipement médical » complété (voir document à l’annexe 1) Le document original intitulé « Réquisition d’achat de mobilier et équipement au service desapprovisionnements » complété et signée (voir document à l’annexe 2)Sur ces documents, inscrire le numéro du guichet unique ou du comité d’éthique attribué au projet,

Annexe 1Demande d’équipement médical

Annexe 2Requête