Importance des paramètres sagittaux dans la rééducation du Rachis ...

Importance des Paramètres Sagittaux dans la Rééducation du Rachis - Jean Louis Vazeuxpage2110Importance des paramètres sagittauxdans la rééducation du RachisImportanza dei parametri sagittalinella fisioterapia del rachideJean Louis Vazeux1. IntroductionDepuis quelques années, les paramètres sagittaux de la colonnesont devenus des éléments incontournables des bilansdu rachis.C’est ainsi que des paramètres définis mais méconnus ontrévélé leur importance.La connaissance de ces paramètres est essentielle ; mais encorefaut- il savoir en tirer parti !Après un bref rappel de ces paramètres, nous aborderons lesdiverses facettes de l’analyse de ces données.2. Les paramètres sagittauxMesures cliniquesLes premiers paramètres sont cliniques et sont obtenus parla mesure des flèches sagittales ; ils permettent de dégagerles notions bien connues de lordose lombaire, cyphose thoracique,anté ou rétroposition du bassin.Mesures radiologiquesAux mesures classiques des angles de lordose lombaire, cyphosethoracique s’ajoutent des paramètres ayant rapport aubassin:Paramètre anatomiqueIP : incidence pelvienne : angle formé parla droite reliant le milieu de l’axe des coxofémoralesau centre du plateau sacré avec laperpendiculaire à ce plateau en son centre ;ces éléments sont constants chez un individudonné et ne varient que très peu avecl’ageParamètres positionnelsPS : pente sacrée : angle formé par l’inclinaisondu sacrum avec l’horizontaleV : version pelvienne : angle formé par ladroite reliant le milieu de l’axe des coxo-fémoralesau centre du plateau sacré avec laverticaleFormule à retenir IP = V+PS1. IntroduzioneDa alcuni anni, i parametri sagittali della colonna sono diventatielementi incircondabili dei bilanci rachidei.E’ cosi che dei parametri definiti ma sconosciuti hanno rivelatola loro imortanza.La conoscenza di questi parametri è essenziale ; ma ancora sideve saperne trarre profitto !Dopo un breve richiamo di questi parametri, aborderemmole diverse facette dell’analisi di questi dati.2. I parametri sagittaliMisure clinicheI primi parametri sono clinici e sono ottenuti dalla misuradelle freccie sagittali ; permettono di cogliere nozioni beneconosciute di lordosi lombare, cifosi toracica, ante o retropulsionedel bacino.Misure radiologicheAlle misure classiche degli angoli di lordosi lombare, cifositoracica si aggiugono parametri relativi al bacino.Parametro anatomicoIP : incidenza pelvica : angolo formato dalladestra che collega la metà dell’asse delle coxofemoralial centro del piatto sacrale colla perpendicolarea questo piatto, nel suo centro ;questi elementi sono costanti per una personae cambiano poco con l’età.Parametri posizionalS : Base Sacrale : angolo formato dall’inclinazionedel sacrum coll’orizzontale.V : versione pelvica : angolo formato dalladestra che collega la metà dell’asse delle coxofemoralial centro del piatto sacrale colla verticale.Formula da ritenere IP = V+PSVAZEUX Jean-Louis - Kinésithérapeute membre GKTS54630 RICHARDMENILRésonances Européennes du Rachis - Volume 16 N° 50 : 2110-2116, 2009

Importance des Paramètres Sagittaux dans la Rééducation du Rachis - Jean Louis Vazeuxpage2112Stade 1 : rachis normal.Stade 2 : rétroversion pelvienne, augmentationV, diminution PS, maintientIP ; rectitude lombaire.Stade 3 : inversion des courbures : cyphoselombaire et lordose thoracique.Stade 4 : la lordose thoracique s’accentue; hyper lordose cervicale maintenantl’horizontalité du regard, déséquilibresagittal obligeant des flexionsdes coxo-fémorales et genoux.Stade 5 : déséquilibre maximal, la lordose thoracique nepeut éviter l’effondrement antérieur ; plus aucune compensationn’est possible ; la position est très difficile à assumer etest très douloureuse.Ainsi devant un cas de dégénérescence rachis dans le plansagittal, l’on sera en mesure d’en apprécier le degré évolutifet d’adapter son traitement en conséquence.Attention classification concernant également uniquementl’adulte.5. Tableau de valeurs moyennesDes tableaux statistiques émanant directement des mesuresradiologiques ont étés dressés qui donnent des valeursmoyennes par courbure ainsi ce tableau récentCes valeurs étant sectorielles,l’estimation de la normalitéest valable par courbure ; maisne permet pas d’extrapolerl’estimation au profil sagittal en général : Se référer à cesvaleurs pour définir son but n’est certes pas faux ; mais estonsûr que le profil que l’on désire reconstituer est le bon ?Il existe d’autre tableau de normalité, mais l’on comprendrabien que cela ne permet pas de décider de la normalité d’unecourbure.Cette incertitude a toujours posé problème ; surtout pour leschirurgiens orthopédiques qui ont été les premiers à chercherune corrélation des paramètres entre eux pour être sursque leurs corrections soient les meilleurs possibles.Le Dr STAGNARA avait déjà démontré une relation entel’incidence et la pente sacrée ; et c’est à Mme DUVAL-BEAUPERE que l’interdépendance des différents paramètresentre eux a pu être établie.Stadio 1 : rachide normale.Stadio 2 : retoversione pelvica, aumentoV, diminuzione PS, conservazione IP,rettitudine lombare.Stadio 3 : inversione delle curve : cifosilombare e lordosi toracica.Stadio 4 : la lordosi toracica si accentua; iperlordosi cervicale che mantienel’orizzontalità dello sguardo, squilibriosagittale costringendo a flessioni delle coxo femorali e ginocchia.Stadio 5 : squilibrio massimo, la lordosi toracica non puo’ evitareil crollo anteriore ; più nessun compenso è possibile ; laposizione è difficilissima da assumere ed è dolorosissima.Cosi, davanti ad un caso di degenerescenza del rachide nelpiano sagittale, si sarà in grado di valutarne l’evolutività e diadattare il trattamento in conseguenza.Attenzione classifica, ugualmente, relativa soltanto all’adulto.5. Tabella dei valori mediTabelle statistiche emananti direttamente dalle misure radiologichesono state fatte, che danno valori medi per curva cosicome questa recente tabella.Questi valori essendo settoriali,la valutazione della normalitàè valida per curva ; manon permette di estrapolare lavalutazione al profilo sagittalein genere : Riferirsi a questi valori per definire lo scoppo, nonè certo un’errore ; ma si è sicuri che il profil che si desideraricostituire è quello giusto ?Esistono altre tabelle di normalità, ma si capirà bene che questonon permette di decidere della normalità di una curva.Quest’incertitudine ha sempre posto problema, soprattuttoper i chirurgi ortopedici che sono stati i primi a ricercare unacorrelazione dei parametri tra loro per essere sicuri che le lorocorrezioni siano le migliori possibili.Il Dr STAGNARA aveva già dimostrato una relazione tral’incidenza e la basa sacrale ; ed è grazie a Mme DUVAL-BEAUPERE che l’interdipendenza dei diversi parametri èstata stabilita tra loro.6. diagramme de DUVAL-BEAUPERE et tableaude correspondanceA partir de données statistiques, Mme DUVAL-BEAUPE-RE a établi une corrélation entre les différents paramètres ;elle a pu ainsi démontrer que :6. Diagramme di DUVAL-BEAUPERE e tabelladi corrispondenzaA partire di dati statistici, Mme DUVAL-BEAUPERE hastabilito una correlazione tra i diversi parametri ; cosi’ ha potutodimostrare che :Résonances Européennes du Rachis - Volume 16 N° 50 : 2110-2116, 2009

Importance des Paramètres Sagittaux dans la Rééducation du Rachis - Jean Louis Vazeuxpage2114Tableau de correspondance des paramètres sagittauxCette courbe révèle chez cette patiente un problème importantau niveau de la lordose ; son analyse devra être attentive.7. Chez l’adulteNous sommes chez l’adulte face à des rachis dont la croissanceest terminée.En dehors des cas de déformation du rachis dans le plan sagittal(selon le schéma de Takemitsu ou selon certainesconditions nous pouvons rectifier le profil *3); il n’est paspossible de tendre à récupérer un profil idéal. L’analyse duprofil permet dans ces cas une appréciation de l’état pathologiquedu patient ; d’évaluer son potentiel et ses risquespour adapter au mieux un traitement.Questa curva rivela per questa paziente, un problema importanteal livello della lordosi ; l’analisi dovrà essere accurata.7. Dall’adultoDall’adulto, siamo di fronte a dei rachidi di cui la crescita èfinita.A parte i casi di deformazione del rachide nel piano sagittale(seconedo il schema di Takemitsu o secondo alcune condizioni,possiamo rettificare il profilo), non è possibile cercarea ritrovare un profilo ideale. L’analisi del profilo permette inquesti casi una valutazione dello stato patologico del paziente,di valutare il potenziale, e i rischi per adattare al meglio iltrattamento.8. Chez l’enfant scoliotiqueLe problème est tout autre car il y a des possibilités de correctiontant que la croissance n’est pas terminée.L’on connaît l’importance du profil dans la scoliose et l’analysedu profil est déterminante pour l’élaboration du traitementchez l’enfant .L’on s’occupe d’un profil que l’on essayede corriger sur une colonne en cours de croissance.Prenons 3 cas de profils de scolioses différentes8. Dal bambino scolioticoIl problea è tutt’altro perchè ci sono possibilità di correzionefinchè la crescita non è finita.Si conosce l’importanza del profilo nella scoliosi e l’analisi delprofilo è determinante per l’elaborazione del trattamento daun bambino. Ci si occupa di un profilo, e si cerca di correggeresu una colonna in corso di crescita.Prendiamo 3 casi di profili di scoliosi diverse.Essayons d’apprécier la normalité de leur profil en se référantau tableau des moyennesProviamo di valutare la normalità del loro profilo riferendosialla tabella delle medie.Résonances Européennes du Rachis - Volume 16 N° 50 : 2110-2116, 2009

Importance des Paramètres Sagittaux dans la Rééducation du Rachis - Jean Louis Vazeuxpage2115Ces 3 profils présentent desvaleurs sagittales hors normeset si nous devons apporterune correction ; quellecorrection appliquer et selonquels critères ?Ce tableau ne nous apportemalheureusement pas depiste thérapeutique évidente.evidenti.Questi 3 profili presentanodei valori sagittali fuori normee se dobbiamo apportareuna correzione, quale correzioneapplicare e secondoquali criteri ?Questa tabella purtropponon ci da piste terapeuticheVoyons ce que nous donne l’étude du tableau issu du diagrammede DUVAL BEAUPEREVediamo cosa ci da lo studio della tabella generata dal diagrammadella DUVAL BEAUPERE.Ce tableau est plus parlant puisqu’il permet de visualiser ladifférence du profil considéré avec le profil idéal.On remarque que pour un angle d’incidence quasi identiquepour Jules et Elsa, nous avons des courbes différentes et l’onapprécie rapidement l’écart entre les courbes réelles et l’idéale.Ainsi pour :Jules : le tableau de normalité ne pouvait nous renseignerpuisque toutes les valeurs étaient dans les normes ; par contreà la lecture du tableau il est évident qu’il présente une insuffisanted’antéversion et de lordose (perte proportionnelle) lacyphose seule répond à l’idéal.Elsa : le tableau de normalité indiquait seulement une cyphoseinsuffisante ; par contre, il ne permettait pas d’apprécierles pertes en lordose et pente sacrée.Fanny :Toutes les valeurs sont lissées vers le bas ; l’ensemble confirmeun dos plat globalLe tableau de normalité nous soulignait le problème mais nepermettait pas d’apprécier les déficits :léger pour la pente sacrée ;plus important pour la lordose et majeur pour la cyphoseNous avons donc une appréciation plus pertinente du profildes patients et l’objectif de correction est plus évident.La synthèse de ces analyses sagittales peut alors être jointeaux bilansQuesta tabella è più chiara poichè permette di visualizzare ladifferenza di profilo considerato col profilo ideale.Si nota che per un’angolo d’incidenza quasi identico per Julesed Elsa, abbiamo curve diverse e si valuta presto lo scarto trale curve reali e l’ideale.Cosi per :Jules : la tabella di normalità non poteva informarci poichètutti i valori erano nella norma ; pero’ alla lettura della tabellaè evidente che presenta un’anteversione insufficiente e lostesso per la lordosi (perdita proporzionale), soltanto la cifosirisponde all’ideale.Elsa : la tabella di normalità indicava soltanto una cifosi insufficiente; pero’, non permetteva di valutare le perdite in lordosie basa sacrale.Fanny :Tutti i valori sono lisciati verso basso ; l’insieme conferma undorso piatto globale.La tabella di normalità sottolineava il problema ma non permettevadi valutare i deficit : leggero per la basa sacrale, piùimportante per la lordosi e maggiore per la cifosi.Abbiamo quindi una valutazione più pertinente del profilodei pazienti e l’obbiettivo di correzione è più evidente.La sintesi di queste analisi sagittali puù allora essere giunta aibilanci.Résonances Européennes du Rachis - Volume 16 N° 50 : 2110-2116, 2009

Importance des Paramètres Sagittaux dans la Rééducation du Rachis - Jean Louis Vazeuxpage21169. conclusionL’intégration d’une analyse fine du plan sagittal dans nosbilans doit permettre à notre pratique kinésithérapiqued’être plus performante ; car nous serons alors en mesure deconsidérer notre stratégie rééducative sous un autre angle.La prise en compte des données du plan sagittal et leur analyseest incontournable dans la prise en charge de tout problèmede dos ; en particulier de celui de l’enfant scoliotique.Retrouver un profil idéal n’est certainement pas un but ultimeà atteindre. La référence au profil idéal permet de comprendrece qui se passe et de tenir compte des analyses dansles autres plans.On ne rééduque pas plus la scoliose en ne s’occupant que duplan sagittal que du plan frontal ; sachant que ce ne sont quedes vues partielles d’une pathologie tridimensionnelle.En résumé, un traitement ayant toute chance d’être efficacene peut être entrepris sans une prise en compte globale desdonnées :- Cliniques- Radiologiques dans le plan frontal- Radiologiques dans le plan sagittal.- L’analyse de l’ensemble de ces données permet de comprendreau mieux la réalité de la scoliose à traiter.Ne perdons pas de vue que dans le domaine très complexede la scoliose où les connaissances ne cessent (heureusement)de progresser ; les pistes thérapeutiques évoluent aussiconstamment. Si les acquis forment déjà une base bien solide; d’autres travaux sur des pistes levées actuellement nemanquerons certainement pas de nous fournir de nouvellesarmes pour renforcer notre arsenal thérapeutique dans lalutte contre la scoliose.9. conclusioneL’integrazione di un’analisi fine del piano sagittale, nei nostribilanci, deve permettere alla nostra pratica fisioterapista di livellopiù elevato, perchè saremmo allora in grado di considerarela nostra stategia riabilitativa sotto un’altro angolo.La presa in conto dei dati del piano sagittale e la loro analisiè incircondabile nella presa in carico di ogni problema dischiena, e particolarmente di quello del bambino scoliotico.Ritrovare un profil ideale non è certamente uno scoppo ultimoda raggiungere. Il riferimento al profilo ideale permettedi comprendere cio che si svolge e di tenere conto delle analisinegli altri piani.Non ci si rieduca la scoliosi, occupandosi soltanto del pianosagittale, del piano frontale, sapendo che sono soltanto puntidi vista parziali di una patologia tridimensionale.In riassunto, un trattamento per avere tutte le chance di essereefficace, non deve essere intrapreso senza una presa in contoglobale di questi dati :- Clinici- Radiologici nel piano frontale- Radiologici nel piano sagittale- L’analisi dell’insieme di questi dati permette di capire megliola realtà della scoliosi da trattare.Non perdiamo di vista che nel campo, molto complesso dellascoliosi, ove le conoscenze non smettono (per fortuna) di progredire,le piste terapeutiche evolvono anche sempre.Se l’esperienza forma già una base solida, altri lavori su nuovepiste, non mancheranno certamente di fornirci nuove armeper rafforzare l’arsenale terapeutico nella lotta contro la scoliosi.1* Mécanique de l’équilibre sagittal en position debout P ROUSSOULY, E BERTNONNAUD,J DIMMET /Douleurs mécaniques et troubles de la statique vertébrale SAURAMPS médical 2006 45-582* Equilibre sagittal pelvi-rachidien et pathologies lombaires dégénératives C BARREY, J JUND,O NOSEDA, P ROUSSOULY :Douleurs mécaniques et troubles de la statique vertébrale SAURAMPS médical 2006 83-883 * Quelle rééducation face à la dégradation du plan sagittal chez l’adulteVAZEUX J.L congrès GKTS VICHY 20074* Intérêt de la radiologie en rééducation :Dr J.C De MAUROY université Cl BERNARD Lyon1 Kiné Actualité n° 1095 24 janv 20085* Mme G DUVAL-BEAUPERE Acta Orthopaedica Belgica 2005, vol.71 -217Résonances Européennes du Rachis - Volume 16 N° 50 : 2110-2116, 2009