APPAREILLAGE DE L'I

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 INSTITUT "TECHNIQUES DE READAPTATION" 3épais entre coude et tronc peut corriger lesdéviations dans le plan sagittal.Fracture de la diaphyse huméraleappareillage fonctionnel selon SARMIENTOPrincipe: la compression périphérique du segmentde membre libère les articulations sus et sousjacentes.Matériau: Polysar ou Polypropylène prédécoupé.Technique: le brassard est découpé, chauffé, moulésur le bras tandis que l'onPrincipe: la compression périphérique du segmentde membre libère les articulations sus et sousjacentes.Matériau: Polysar ou Polypropylèneprédécoupé.Technique: le brassard est découpé,cherche à obtenir un relâchement musculairemaximum du bras à l'aide d'une traction axiale versle bas et d'un modelage manuel. Le brassard s'arrêtedu côté interne à 2,5 cm du creux axillaire et en basà 1,5 cm au dessus de l'épicondyle. L'orthèse estamovible grâce à une découpe interne avec velcropermettant l'ajustement du maintien des partiesmolles lors de la fonte de l'oedème. A la partiesupérieure, un harnais d'épaule empêche leglissement vers le bas. Une écharpe soutient lamain coude fléchi à 90°.Orthèse classique post-traumatiqueLa main traumatiqueButs : Corriger les déficiences liées au traumatismeavec IMMOBILISATION antalgique,STABILISATION pour permettre la cicatrisationtraumatique, SUPPLEANCE pour la fonctionmusculaire en cas de paralysie traumatiqueassociée. Permettre l'utilisation du membre atteintdans les gestes quotidiens en gardant une priorité àla fonction.Principes :* Ne pas craindre d'immobiliser un segmentarticulaire si cela est fait au bénéfice de larécupération de la fonction globale du membresupérieur : la stabilité prime sur la mobilité.* Pour le membre dominant, il faut insister surl'adresse et l'endurance, pour le membre d'appointsur la force et la stabilité.* Au niveau de la main, il faut préserver lesafférences proprioceptives.Physiopathologie: les systèmes ligamentaires ettendineux des doigts sont très fragiles. Touteimmobilisation ou lésion des systèmes articulairesosseux ou tendineux va entraîner des adhérencesprofondes et des modifications de l'élasticité deséléments les uns par rapport aux autres aboutissantà une déformation avec MP en extension et IP enflexion.Les orthèses d'immobilisationpost-opératoirePROTOCOLES : immobilisation au voisinage de laposition physiologique en flexion de la MP etextension de l'IP .Immobilisation dans une positionantiphysiologique. Il faut raccourcir au maximum letemps d'utilisation et réaliser une mobilisationquotidienne dans toute l'amplitude articulaire.Immobilisation partielle à visée restrictive limitantun secteur d'amplitude (Dupuytren ou certainessutures tendineuses). Un gantelet comporte despseudopodes, mais n'exerce aucune force detraction ou de pression.SYNDACTYLIE: Deux petites bandes étroites deVelcro sont cousues en leur milieu. On évite ainsil'exclusion d'un doigt pendant la préhension et l'onréalise une mobilisation passive en, sauvegardantles afférences proprioceptives.TUILE: une petite lame de plastiquerespectant la courbure des doigts est placée sur laface dorsale de l'articulation et maintenue par duvelcro. Elle stabilise les IPP et les IPD .ORTHESE D'OPPOSITION: elle est réalisée enpolysar ou en hexcelite, elle a la forme d'une selleet est maintenue par du velcro. Elle permet deposturer le pouce en opposition pour la préhensionfine et la pince pouce-index.Les orthèses de stabilisation dupoignetATTELLE DORSALE CLASSIQUE : unmanchon en polysar remonte: au 113 de l'avant-brasmoulant les styloïdes radiales et cubitales. 2 tigesmétalliques, l'une passant en pont sur la facedorsale, du poignet à 30° d'extension, l'autretransversale alignée sur la tête des métas, de lalargeur de la main sont fixées sur le manchon. Unesangle en cuir maintient le poignet en extension.Cette orthèse laisse libre la paume de la main,Dr. Jean Claude de MAUROY - Clinique du Parc LYON - Mise à jour le 12/10/04

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 INSTITUT "TECHNIQUES DE READAPTATION" 4permet le réglage de l'extension.ATTELLE A BASCULE: 2 tiges en acier, l'unecubitale, l'autre radiale allant des MP au 1/3supérieur de l'avant bras sont maintenues écartéespar une barre métallique en demi-cercle soudée aumilieu des barres latérales. La stabilité est réaliséepar 3 bandes élastiques de 1 cm de large, l'une dansla paume, l'autre dorsale au dessus de la radiocarpienne,l'autre antérieure en avant de l'avantbras.Cette orthèse laisse une liberté articulaireréglable.Elle est utilisée comme relais avant suppressiondéfinitive de l'appareillage.Les orthèses de correctiondynamique des doigtsIl existe habituellement une limitation del'extension que l'on peut corriger par des posturesdouces maintenues longtemps par l'intermédiaire desystèmes moteurs : élastiques, ressorts, corde àpiano. Ils sont solidaires d'une pièce basale ougantelet qui épouse de façon étroite la paume de lamain en respectant sa concavité transversale. Pourle doigt en boutonnière, l'orthèse stabilise la MP enflexion et posture en extension l'IP avec appuiréparti sur l'ensemble de la face dorsale de DI, eneffet le tendon extenseur sous-cutané est fragile.Attelle d'OppenheimerOrthèse dynamique de BunnelDr. Jean Claude de MAUROY - Clinique du Parc LYON - Mise à jour le 12/10/04

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 INSTITUT "TECHNIQUES DE READAPTATION" 5Les orthèses du poignet et de lamain rhumatoïdeIntroductionLes articulations du poignet et de la main sontatteintes fréquemment et précocement dans lamaladie rhumatoïde.IndicationL'indication des orthèses est indiscutable mais leurefficacité est difficile à appréciercompte tenu du caractère chronique et del'évolutivité de la maladie.PhysiopathologieLa déformation articulaire et la répercussionfonctionnelle sont induites par le panus synovialinflammatoire et aggravé par les vecteursmécaniques liés à la perturbation du jeu articulaire.Le panus synovial inflammatoireL'inflammation provoque des douleurs, unecontracture musculaire avec auniveau notamment des interosseux et des musclesthénariens avec risque de rétraction, dedistension capsulo ligamentaire, d'attitudevicieuse, d'anomalie de la mobilité articulaire, dedestruction osseuse, tendineuse et de luxationarticulaire.La conséquence de cette inflammation est lanécessité d'un repos articulaire, repos qui serafavorisé par une orthèse adaptée à porter la nuit etpendant la journée entre les périodes demobilisation active orientée et surveillée.Les facteurs mécaniquesd'aggravation articulaireFacteurs musculaires- Contracture musculaire au niveau desintrinsèques du pouce (muscle thénarien etadducteur) et des doigts (interosseux) qu'il fautposturer en étirant.- Rétraction musculaire.Cette rétraction fixe la déformation aumême titre que l'enraidissement articulaire,par exemple la corde du court fléchisseur du poucefixe le flexum de la métacarpo-phalangienne dupouce dans la déformation du pouce en z.- Souffrance tendineuse: qui peut être chroniquecomme dans les tendinites ou aiguë par rupture d'ungros tendon : radial ou extenseur qui justifie uneindication chirurgicale d'urgence. Les orthèsesdoivent mettre au repos stricte les tendons souffranten laissant le maximum de liberté à la main.Insuffisance musculo tendineuse d'origine variéepar atteinte articulaire de voisinage, ténosynovite,désaxation articulaire ou parésie par atteintenerveuse. Elles entraînent une perte d'amplitudeactive et une aggravation d'une instabilité articulaireou d'une désaxation. Elle contribue donc à laconstitution des déformations et alorsirréductibilité.2 Les facteurs articulairesIls sont liés à l'atteinte des capsules, des ligaments,des surfaces articulaires ou de l'os sous chondral.On distingue plusieurs troubles cliniques :* douleurs lors de la mobilisation articulaire avecéventuellement limite dans un secteur d'amplitudeactive par la douleur.* enraidissement articulaire qu'il est plus facile deprévenir que de traiter. Cet enraidissement fixe lesdéformations qui deviennent irréductibles. Dans cecas l'appareillage essaye de récupérer desamplitudes mais surtout d'éviter l'aggravation.* L'instabilité articulaire de la simple laxitécapsulo-ligamentaire à la luxation irréductible.L'appareillage de stabilisation articulaire a pour but• de protéger l'articulation qui présente un déficitligamentaire transitoire.• de prévenir et l'aggravation d'une subluxation• de palier au handicap d'une articulation luxée,ces orthèses ne devront pas gêner lefonctionnement des articulations adjacentessauf si leur mobilisation est nécessaire pourassurer la stabilisation de l'articulation traitée.* Désaxation articulaire particulière. L'inclinaisonradiale du poignet facilite l'inclinaison cubitaledes doigts, il convient de la prévenir ou de lacorriger .L'inclinaison cubitale des doigts est souventassocier à une instabilité des métacarpophalangiennes.L'appareillage contrôle le " coup devent " cubital du 2ème doigt et corrige la rotationcubitale du 2ème.Bases biomécaniques del'appareillage du poignet et dela main rhumatoïdePoint d'application des forces- On préfère une force rigoureusementperpendiculaire au bras de levier ou unecomposante longitudinale légèrementdistractive. On contrera toute forceDr. Jean Claude de MAUROY - Clinique du Parc LYON - Mise à jour le 12/10/04

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 INSTITUT "TECHNIQUES DE READAPTATION" 6compressive.selon la biomécaniqueon distingue les orthèses statiques et dynamiquesselon l'objectif thérapeutiqueon distingue les orthèses de repos et les orthèses detravail ou fonctionnelles.Selon l'anatomieon distingue :* orthèse courte au niveau d'une articulation isolée* orthèse longue au niveau d'une chaîne articulaire .Une même orthèse peut cornger un poignet,stabiliser une métacarpophalangienne, posturer lemuscle thénarien.Selon la fabricationOn distingue les orthèses préfabriquées modulaireset les orthèses individualisées.Description des orthèsesL'aspect des arches de la maindans le sens transversal :arche carpienne et métacarpienne, dans le senslongitudinal : arche carpo métacarpo phalangienne.* Convergence en flexion en un point situé à la basede la gouttière du pouls.Orthèse statique de repos oufonctionnelleEn fonction des atteintes articulaires on distingueraun positionnement articulaire différentPrincipesRespect de la règle de la non douleur par:* des forces de traction faible* un respect des axes;* Surveillance de la fragilité cutanée* Etude des multiples solutions envisagées quipeuvent cependant s'opposer sur le plan technique.Classification des orthèsesSelon le type de maladieles orthèses de traitement comporte :* l'orthèse de prévention* l'orthèse de correction qui peut être soit uneorthèse de maintien ou de stabilisation,soit une orthèse de suppléance lesorthèses de protection essentiellementpostopératoireEtape de la confection d'une orthèse globale derepos* Examen de la main* choix du positionnement (en fonction du tableauci-dessus)* Contour de la main reportée sur le patron* marquage du patron* ramollissement du thermo-formable dans lapoissonnière* découpe du patron* formage de l'orthèse avec moulage précis de lapremière commissure* moulage des reliefs thénariens et hypothénariens* moulage de la gouttière carpienne* moulage du rétrécissement radiocarpien* découpage à chaud des bords* dégagement de la styloïde-cubitale -remoulage dubord cubital* remoulage du bord radial* finition* pose des sangles velcro.Dr. Jean Claude de MAUROY - Clinique du Parc LYON - Mise à jour le 12/10/04

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 INSTITUT "TECHNIQUES DE READAPTATION" 7Orthèse statique fonctionnelle oude correction• orthèse de stabilisation du poignetavec collier métacarpien• orthèse de stabilisation cubitale• Orthèse pour les déformations en boutonnière-orthèse de stack avec gouttière du doigt pourdéformation en mailletOrthèse dynamique fonctionnelleou de correction* elle n'intéresse jamais une chaîne articulaire* elle est réglable* les forces de traction sont faibles* la règle de la non douleur est impérativeCes orthèses sont souvent associées à une orthèseglobale de repos. Elles doivent être surveillées avecsoin.• orthèse avec contrôle de l'hyper extension pourles déformations en col de cygnePrincipes de confectionUtilisation du profil bas.* La réalisation doit tenir compte des principesbiomécaniques énoncés plus haut.Dr. Jean Claude de MAUROY - Clinique du Parc LYON - Mise à jour le 12/10/04

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 INSTITUT "TECHNIQUES DE READAPTATION" 8Complications des orthèsesComplication cutanéesoit par zone d'hyper pression élective, notamment* au niveau de la pulpe du doigt et de la région pliunguéal* Deuxième localisation élective: face dorsale desdoigts en regard des articulationsmétacarpo-phalangienne, inter-phalangienneproximale et inter phalangienne distale.* A la paume au niveau du pli d'opposition* A la face dorsale de la main en regard des 2ème et3ème méta.Réactions épidermiques, à type d'éruptionallergique au contact d'un rivet le plus souvent.Complications sous cutanéesIl faut redouter la constitution de brides quioppressent dans le 1er espace inter digital lorsquel'orthèse écarte trop brutalement le pouce et l'index.Il faut dans ce cas éviter le port permanent del'orthèse.Complications tendineuses2/1 constitution d'adhérence notamment aprèschirurgie tendineuse avec impression d'un déficitd'extension progressif pouvant justifier la mise enplace d'une orthèse dynamique d'extension élastiqueet de posture en flexion.2/2 dans la main traumatique on note le risqued'adhérence tendineuse sur des orthèses statiques2/3 ténosynovite dans la main rhumatismale: lamise au repos des structures articulaires ettendineuses exposent peut être d'avantage à uneténosynovite, en cas de main neurologiquepériphérique ou centrale on note des rétractionstendineuses pouvant survenir en 24 ou 48 Heures siles mobilisations quotidiennes ou pluriquotidiennes ne sont pas réalisées etl'orthèse corrigée à chaque fois.Complications articulaires3/1 l'orthèse peut déclencher une algodystrophie3/2 une lésion nécrotique provoquée par une lamede clinquant peut favoriser une arthrite microbienne3/3 le plus souvent on observe des enraidissementsarticulaires évoquant une algodystrophie3/5 subluxation articulaire au niveau desmétacarpo-phalangiennes par hyper extension surappareil dynamique sans effet stop au niveau de lamétacarpo phalangienne3/6 subluxation au niveau de l'inter phalangienneproximale par appareillage dynamique avec tracteurtrop puissant au niveau de la 2ème phalangeentraînant une hyper extension au niveau del'articulationComplications ligamentairesentraînant une subluxation lorsque la tensionélastique sur un doigt est supérieure à 200grammes.Flexum latéral externe de la métacarpophalangienne du pouce après mise en place d'uneorthèse d'ouverture de la commissure s'arrêtant auniveau de cette articulation avec laxité du ligamentlatéral interne.Complications osseusesA type de pseudarthrose par attelle dynamiqueaprès fracture des métacarpes.Complications nerveusespar compression partielle ou totale d'un nerfpériphérique notamment médian au niveau du canalcarpien, il existe également des risques deparesthésie dans le territoire du cubital.Complication vasculaire* veineuse par mauvais retour dorsal au niveau dugant* artérielle essentiellement syndrome de Raynauddans le cadre d'une main traumatique.Complication lymphatiqueAvec odème de la main et de l'avant brasComplication psychologiqueComplication psychologique avec syndromedépressif dans le cadre de la pathologie chroniquede la polyarthrite rhumatoïde ou manifestationde dépendance vis à vis de l'appareillage.Il existe également des réactions de blocage avecabandon injustifié de l'appareillage, après15 jours de mise en place essentiellement dans leslésions traumatiques de la main avec boutonnière etenraidissement inter phalangien.3/4 l'enraidissement localisé de la métacarpophalangienne du pouce peut être secondaire à uneimmobilisation du 1er espace inter digital.Dr. Jean Claude de MAUROY - Clinique du Parc LYON - Mise à jour le 12/10/04

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 INSTITUT "TECHNIQUES DE READAPTATION" 9Surveillance du traitementorthétique1°) dans la main rhumatoïde il faut consulter àchaque nouvelle poussée inflammatoire2°) dans la main traumatique une surveillancesystématique est souhaitable. Cette surveillancequotidienne au départ sera progressivementhebdomadaire, bimensuelle et mensuelle. Il fautdétecter systématiquementalgodystrophie débutante.3°) Dans la main neurologique la surveillance doitêtre de tous les instants. Il faut éduquer le patient etle prévenir des complications pouvant survenir1Dr. Jean Claude de MAUROY - Clinique du Parc LYON - Mise à jour le 12/10/04