Maison Relais Lintgen - Croix-Rouge luxembourgeoise

Annexe 7: Fiche de délégation parentale pour l'administration de médicamentsà remplir obligatoirement et à remettre à la responsable de la Maison RelaisJe soussigné(e) ____________________________ délègue par la présente l'administration demédicaments au personnel de la Maison Relais de Lintgen. Je délègue l'’administration dumédicament__________________________ à mon enfant _______________________________Durée du traitement : à partir du _____jusqu’au _________ 20__.Fréquence : _________________ par jourQuantité chaque fois :________ (_____ comprimés / cuillères à café/ sachets / globules/ mesures de _______ ml) matin midi après- midi avant le repas pendant le repas après le repasLe médicament est à conserver : au frigo à température ambianteLe médicament devra, pendant la durée du traitement : être emporté à la maison rester à la maison relaisPrière de mettre le nom de l’enfant sur le médicament.En ce qui concerne les antibiotiques et les médicaments à traitement continu (ex. : médicamentscontre des allergies, le traitement d’asthme ou d’épilepsie) que l’enfant doit prendre, les parents sonttenus de remettre une prescription médicale mentionnant exactement la dose à administrer à l’enfantet la durée de prise du médicament, ainsi que de noter le nom de l’enfant sur le médicament.Cette copie est indispensable pour que l'administration du médicament puisse être garantie.Date et signature:______________________________________________________________Maison Relais Lintgen relais.lintgen@croix-rouge.lu Tel.: 320359-70/71/73/74 Page 26