Maison Relais Lintgen - Croix-Rouge luxembourgeoise
Maison Relais Lintgen - Croix-Rouge luxembourgeoise Maison Relais Lintgen - Croix-Rouge luxembourgeoise
Annexe 5: Autorisation parentale pour tierces personnesà remplir obligatoirement et à remettre avec copies des cartes d’identité des personnes concernées età la responsable de la Maison RelaisJe soussigné(e) ________________________________________________________________(Nom et prénom du père, de la mère ou du tuteur)Tél. privé: _______________ Tél. travail: ___________________ GSM: ____________________Mère,père ou tuteur de :Nom Prénom matricule Cycle Enseignantautorise les personnes suivantes à venir chercher mon enfant à la Maison Relais de Lintgen :Nom Prénom N° carte d‘identité Téléphone1.2.3.4.Prière de joindre obligatoirement une copie de la carte d’identité des personnes concernées.Cette autorisation n’étant valable qu’avec une copie des cartes d’identité des personnesconcernéesDate et signature:______________________________________________________________Maison Relais Lintgen relais.lintgen@croix-rouge.lu Tel.: 320359-70/71/73/74 Page 24
Annexe 6: Autorisation parentale «Déplacements»à remplir obligatoirement et à remettre à la responsable de la Maison RelaisA partir de 9 ans les enfants ont droit de se déplacer seul avec l’autorisation explicite des parents.Je soussigné(e) _______________________________________(Nom et prénom du père, de la mère ou du tuteur)Tél. privé: ______________ Tél. travail: _________________ GSM: ____________________autorise mon enfantNom Prénom Classe Enseignantà se rendre :o Seul de son domicile à la Maison Relaiso Seul de la Maison Relais à son domicileo Seul du club _____________________ à la Maison Relaiso Seul de la Maison Relais au club ____________________et je déclare assumer toute responsabilité lors de ces trajets.pendant la période du _________ au __________________ durant toute l'année scolaire 2013-2014.Date et signature:______________________________________________________________Maison Relais Lintgen relais.lintgen@croix-rouge.lu Tel.: 320359-70/71/73/74 Page 25
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Annexe 5: Autorisation parentale pour tierces personnesà remplir obligatoirement et à remettre avec copies des cartes d’identité des personnes concernées età la responsable de la <strong>Maison</strong> <strong>Relais</strong>Je soussigné(e) ________________________________________________________________(Nom et prénom du père, de la mère ou du tuteur)Tél. privé: _______________ Tél. travail: ___________________ GSM: ____________________Mère,père ou tuteur de :Nom Prénom matricule Cycle Enseignantautorise les personnes suivantes à venir chercher mon enfant à la <strong>Maison</strong> <strong>Relais</strong> de <strong>Lintgen</strong> :Nom Prénom N° carte d‘identité Téléphone1.2.3.4.Prière de joindre obligatoirement une copie de la carte d’identité des personnes concernées.Cette autorisation n’étant valable qu’avec une copie des cartes d’identité des personnesconcernéesDate et signature:______________________________________________________________<strong>Maison</strong> <strong>Relais</strong> <strong>Lintgen</strong> relais.lintgen@croix-rouge.lu Tel.: 320359-70/71/73/74 Page 24
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