V. Informations médicalesVotre enfant souffre-t-il d’une maladie chronique (diabète, épilepsie, asthme, affectation cardiaque,etc.) ou d’une allergie (aliments, matières, médicaments, etc? Oui Non Si oui, laquelle/lesquelles:Les allergies / intolérances sont à certifier/attester moyennant certificat médical à joindre à laprésente fiche.Une fiche avec les antécédents médicaux (problèmes cardiaques, épilepsie, asthme, diabète, etc.)est à joindre le cas échéant à la présente fiche.Est-ce que votre enfant nécessite un encadrement spécifique (handicap, ...)? Oui Non Si votre enfant nécessite un encadrement spécifique, cet encadrement doit être certifié par deuxprofessionnels externes, dont un médecin, soit par la commission d’inclusion scolaire, précisantexactement l’encadrement ou l’accompagnement à prévoir.Les menus servis à la <strong>Maison</strong> <strong>Relais</strong> sont sains et équilibrés. Merci de nous indiquer les aliments quevotre enfant ne doit pas manger pour des raisons éthiques/religieuses. Nous respecterons vosindications dans la mesure du possible.Dans le cadre des soins quotidiens et en cas de chute et/ou de blessure, nous autorisons lepersonnel éducatif d'utiliser les produits suivants :Oui Non ‣ Cedium en spray pour désinfecter‣ Arni Stick contre les coups et hématomes‣ ISO Bétadine pour traiter les affections cutanées suintantes‣ Euceta, Systral en cas de piqûres d'insectes et coups de soleil‣ Crème solaire (Sun Dance, DM, 30 hoch) pour protéger la peau du soleilAttention :Le délai d’inscription pour les fiches d’inscription est fixé au 03 juin 2013. Une confirmationd’inscription vous parviendra après le 24 juin 2013. Une inscription après le 03 juin 2013 estseulement considérée au cas où la capacité maximale n’est pas encore atteinte.Tous les enfants désirant fréquenter la <strong>Maison</strong> <strong>Relais</strong> (donc aussi le restaurant scolaire) à partir du 16septembre 2013 doivent être inscrits moyennant cette fiche d’inscription. Même les enfants étant déjàinscrits à la <strong>Maison</strong> <strong>Relais</strong> pour l’année scolaire 2013/2014 doivent renouveler l’inscription. La fiched’inscription doit porter obligatoirement la signature des personnes investies du droitd’éducation. Le dossier d'inscription est à remettre à l’adresse postale/boîte aux lettres de la <strong>Maison</strong><strong>Relais</strong> de <strong>Lintgen</strong> : 2, rue de l’Ecole, L- 7445 <strong>Lintgen</strong>.<strong>Maison</strong> <strong>Relais</strong> <strong>Lintgen</strong> relais.lintgen@croix-rouge.lu Tel.: 320359-70/71/73/74 Page 18
Les pièces suivantes sont à joindre obligatoirement au dossier d'inscription:Certificats de travail des personnes investies du droit d'éducation attestant que vousoccupez un emploi salarié et indiquant les heures de travail hebdomadaires ouattestation d’une inscription à l’ADEMCertificat de composition de ménage, délivré au bureau de la population del’administration communaleCopie de la carte d’adhésion chèque-serviceCopie de la carte de vaccination de l’enfantLe cas échéant certificat médical attestant les allergies et/ou les intolérancesLe cas échéant fiche avec les antécédents médicaux (problèmes cardiaques, épilepsie,asthme, diabète, etc)Les demandes incomplètes ou comportant des informations fautives ne seront pas pris en compte etpeuvent donner lieu à une exclusion de l’enfant. Les personnes investies du droit d'éducations’engagent à communiquer chaque changement dans les meilleurs délais, ce qui permettra de mettreà jour le dossier de l’enfant.Nous souhaitons recevoir les courriers de la maison-relais:O par voie postaleO par voie électronique à l’adresse email suivante : _____________________________Par notre signature, nous confirmons avoir lu et accepté le règlement d’ordre interne de la <strong>Maison</strong><strong>Relais</strong>, que nous agissons de plein droit, que les informations transmises sont complètes, véridiqueset conformes à la législationLieu et Date :________________, le _____/_____/__________Signature des personnes investies du droit d'éducation (mère/père):<strong>Maison</strong> <strong>Relais</strong> <strong>Lintgen</strong> relais.lintgen@croix-rouge.lu Tel.: 320359-70/71/73/74 Page 19