Télécharger la version PDF - Centre national de recherche sur l ...

J.L. Rakotoson et al.une pression artérielle à 110/70 mmHg, une températureà 38,3°C, une fréquence cardiaque à 80 battementspar minute, une diarrhée liquidienne chronique,une hépatomégalie à bord inférieur mousse, indolore,des adénopathies axillaires et inguinales bilatérales(environ 1 cm de grand axe). Sur le plan paraclinique,il avait une anémie microcytaire (taux d’hémoglobine à8,01 g/dL, volume globulaire moyen à 71 µ 3 ), une hypoprotidémie(52 g/L), une hypoalbuminémie (30 g/L),une hypocalcémie (1,9 mmol/L). La coproculture étaitnégative. La sérologie VIH et de Wright étaient négatives.Le bilan immunologique (anticorps antinucléaire,anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles,facteur rhumatoïde) était normal. Le test au D xyloseétait nettement perturbé et la recherche de stéatorrhéeétait positive. La radiographie du thorax était normale.L’échographie et le scanner abdominal montraientune hépatomégalie homogène (flèche hépatiqueà 16 cm), des masses ganglionnaires en régioncœliaque et mésentérique et une splénomégalie homogène.La fibroscopie œsogastroduodénale montraitune hernie hiatale, des zones oedematiées, érythémateuses,et couverte de fines élevures blanchâtres auniveau de la muqueuse duodénale. L’examen anatomopathologiquedes 5 fragments biopsiques du grêleétait normal. L’examen anatomopathologique d’unebiopsie exérèse d’une adénopathie axillaire confirmaitune infiltration majeure épithélioïde sans cellule géanteni nécrose caséeuse, PAS (periodic acid schiff) positivedont l’aspect était compatible avec une localisationganglionnaire d’une maladie de Whipple. Le traitementétait symptomatique (antidiarrhéique, complémentsnutritionnels) et spécifique (sulfamethoxazoletriméthoprimependant 2 ans). L’évolution était marquéepar une amélioration de l’état général, une prisede poids progressive, une disparition de la diarrhée, etune régression des adénopathies périphériques. Il n’yavait pas de rechute clinique après un recul de 2 ans.2. Observation 2Un homme de 57 ans présentait depuis 6 mois unepolyadénopathie périphérique, une altération de l’étatgénéral, une perte de poids de 10 kg associée à despolyarthralgies des grosses articulations. Il avait unsyndrome douloureux abdominal sus ombilical, à typede torsion, sans trouble de transit, un état fébrile intermittentavec clochers thermiques à 39°C associés àdes frissons et sueurs nocturnes. Cliniquement, à l’entrée,il présentait une fièvre à 38°C, une pression artérielleà 110/70 mmHg, une fréquence cardiaque à 80battements par minute, un indice de masse corporelleà 19,53 kg/cm 2 (50 kg pour une taille de 160 cm), unehépatomégalie (flèche hépatique à 16 cm), des adénopathiesaxillaires (environ 2 cm de grand axe), inguinales(environ 3 cm de grand axe) bilatérales, des adénopathieslatéro-cervicales gauches. Les examens paracliniquesmontraient une anémie microcytaire sévère(taux d’hémoglobine à 6,7g/dL, volume globulairemoyen à 76 µ 3 ), une hyperleucocytose (15000 parmm 3 ) à prédominance polynucléaire neutrophile (8300par mm 3 ), fer sérique à 5 µmol/L, une capacité de fixationde la sidérophiline à 39 µmol/L, une ferritinémie à392 ng/mL, une vitesse de sédimentation des hématiesà 86 mm, une hypocalcémie à 1,8 mmol/L, et une hyponatrémieà 129 mmol/L. Le test au D xylose étaitperturbé, la recherche de stéatorrhée était positive. Lacoproculture et les hémocultures étaient négatives. Lebilan immunologique (anticorps antinucléaire, anticorpsanticytoplasme des polynucléaires neutrophiles, facteurrhumatoïde) était normal et la sérologie VIH étaitnégative. L’abdomen sans préparation montrait uneaérocolie et quelques niveaux hydro-aériques gréliques.Le scanner et l’échographie abdominale ainsique la coloscopie étaient normaux. Le transit du grêlemontrait un aspect dilaté et inflammatoire du jéjunum.La fibroscopie œsogastroduodénale montrait une duodéniteérosive importante érythémateuse circonférentielle.L’examen anatomopathologique des 4 fragmentsbiopsies de la muqueuse duodénale était normal.L’examen anatomopathologique d’une biopsie ganglionnaireaxillaire gauche montrait des macrophagespossédant des inclusions à PAS positives confirmant lamaladie de Whipple. Le traitement était symptomatique(transfusion sanguine, compléments alimentaires, fer)et spécifique (association doxycycline et hydroxychloroquinepour une durée de 2 ans). L’évolution était cliniquementfavorable avec une prise de poids et uneamélioration de l’état général après un recul de 2 ans.DiscussionLa maladie de Whipple est une maladie bactériennechronique multisystémique dont l’évolution est en généralfatale en l’absence de traitement [1]. Elle est relativementrare et l’incidence est estimée à 1/1 000000 habitants [2,3]. Deux cas de maladie de Whippleseulement étaient identifiés à l’hôpital de Dax durantune période de 16 ans. Cette maladie touche les patientsde sexe masculin, de type caucasien, de raceblanche d’âge moyen (80% des cas) [1], présentantLa Revue Médicale de Madagascar 2011;1(1)12␣

J.L. Rakotoson et al.dans un quart des cas un HLA-B27 positif [4]. C’estune pathologie à expression gastro-intestinale majeureet les manifestations extra-intestinales peuvent précéderplusieurs années le diagnostic final [1]. La présentationclinique est très variable et souvent révélée pardes manifestations articulaires (65 %) ou digestives(15%) [5,6]. Elle associe une altération de l’état généralet une diarrhée, précédées dans trois quarts descas par une atteinte articulaire qui évolue en moyennependant six ans. Malgré la présence de symptômesgastro-intestinaux chez nos 2 malades, le diagnosticde la maladie de Whipple était posé devant la positivitédes examens histologiques des prélèvements ganglionnairessept mois après le début des manifestationscliniques. Néanmoins, l’atteinte gastro-intestinalepeut être absente cliniquement et même parfois enhistologie, voire par amplification génique [7,8]. Hirsbrunner-Erniet al. [9] rapportaient 2 cas de maladie deWhipple sans manifestation digestive, diagnostiquésdevant la positivité des examens anatomopathologiquesdes prélèvements extra-intestinaux(ganglionnaire et vertébral).L’évolution de la maladie est caractérisée par uneprogression implacable et conduit au décès en l’absenced’antibiothérapie [1,10-12]. Les antibiotiques procurenthabituellement une amélioration de l’état cliniquedu patient et dans la majorité des cas conduisent à unerémission durable [9,10]. Le choix et la durée du traitementsont probabilistes et des réponses immédiates autraitement sont constatées [1]. Nous avons choisi lesulfamethoxazole-triméthoprime chez le premier maladeet la doxycycline chez le deuxième malade de façonprobabiliste. Ces molécules étaient utilisées pendantune période suffisamment longue (2 ans chez nos malades)devant la fréquence élevée des rechutes [13].La plupart des patients avaient une évolution favorablesous antibiothérapie particulièrement sous trimethoprime-sulfamethoxazole [13]. Les patients qui présententdes rechutes multiples, parfois même plusieurs annéesaprès la fin du traitement ne sont pas capables d'éliminersuffisamment la bactérie [13]. Après un recul dedeux ans nos deux malades ne présentaient pas derechute clinique. Malgré l’efficacité de l’antibiothérapie,Müller et al. proposaient une immunothérapie(reconstituant les fonctions immunitaires cellulaires) encomplément de l’antibiothérapie chez les malades présentantune rechute [13].ConclusionEn tant que maladie multisystémique, les présentationscliniques de la maladie de Whipple sont variablesparmi lesquelles les manifestations ganglionnaires.Malgré sa sensibilité aux antibiotiques, l’évolution sanstraitement de la maladie de Whipple est fatale. La localisationganglionnaire de cette pathologie n’est pas exceptionnelleet il faut savoir l’évoquer devant une polyadénopathieassociée à un syndrome de malabsorption.Références1. Fischer T, Tiboly M, Tóth P, et al. Whipple's disease. Do we think of it enough?Orv Hetil 2009;150(28):1313-9.2. Whipple GH. A hitherto undescribed disease characterized anatomically bydeposits of fat and fatty acids in the intestinal and mesenteric lymphatic tissues.Johns Hopkins Hosp Bull 1907;18:382-91.3. 3. Relman DA, Schmidt TM, Mac Dermott RP, et al. Identification of the unculturedbacillus of Whipple’s disease. New Engl J Med 1992;327:293-301.4. 4. Feurle GE, Dörken B, Schöpf E, et al. HLA-B27 and defects in the T cellsystem in Whipple’s disease. Eur J Clin Invest 1979;9:385-9.5. Durand DV, Lecomte C, Cathebras P, et al. Whipple disease. Clinical review of52 cases. The SNFMI (Societe Nationale Francaise de Medecine Interne) ResearchGroup on Whipple Disease. Medicine 1997;76:170-84.6. Maizel H, Ruffin JM, Dobbins WO. Whipple’s disease: a review of 19 patientsfrom one hospital and a review of the literature since 1950. Medicine1970;49:175-205.7. Puéchal X. Whipple's disease. Rev Med Interne 2009;30(3):233-41.8. Meier J, Berwanger I, Zangana N, et al. Whipple disease with negative duodenalhistology-a case report and review of the literature. Z Rheumatol 1994;53(6):352-62.9. Hirsbrunner-Erni R, Altwegg M, Diener PA, et al. Whipple's disease with normalintestinal histology: rarity or reality? Schweiz Med Wochenschr 2000;130(47):1820-6.10. Feurle GE, Marth T. An evaluation of antimicrobial treatment for Whipple’sdisease: Tetracyclin versus trimethoprim-sulfamethoxazole. Dig Dis Sci1994;39:1642-48.11. Keinath RD, Merrell DE, Vlietstra R, et al. Antibiotic treatment and relapse inWhipple’s disease. Gastroenterol 1985;88:1867-73.12. Montes MJ, Flores Guerrero R, Hernández Mendoza L, et al. First centenary ofWhipple's disease. Rev Alerg Mex 2009;56(3):92-8.13. Müller N, Schneider T, Zeitz M, et al. La maladie de Whipple : nouveaux aspectsde la pathogénie et du diagnostic. Acta endoscopica 2001;31(3):243-53.La Revue Médicale de Madagascar 2011;1(1)13␣