Dissection aortique: aspects atypiques et pièges diagnostiques

Dissection aortique: aspectsatypiques et piègesdiagnostiquesMD Crema, L Monnier-Cholley, O Azaiz, L Azizi, MLewin, A Belkacem, C Hoeffel, JM Tubiana, L ArrivéHôpital Saint-Antoine, Paris

Introduction• La dissection aortique est l’une des urgences cardiovasculairesles plus dramatiques. Le diagnostic positif etle bilan d’extension doivent être faits rapidement pourpermettre une prise en charge adaptée.• Devant un tableau clinique évocateur, la confirmation oul’infirmation du diagnostic peut-être difficile soit en raisond’images pièges dues à des facteurs divers (techniques,artéfacts, structures péri-aortiques, variantesanatomiques, etc.) ou du fait de formes atypiques (siègeet étendue inhabituels).

Classification• Actuellement la classification utilisée pour décider de la prise encharge des dissections aortiques est celle de Stanford, quiremplace l’ancienne classification de De Bakey:De Bakey Type I De Bakey Type II De Bakey Type IIIStanford Type AStanford Type B

Classification• Type A de Stanford: atteinte de l’aorte ascendante (60%-75%). La dissection aiguë de type A doit être réparée enurgence, pour éviter des complications fatales comme ladissection dans le péricarde avec tamponnade,l’occlusion coronarienne ou des vaisseaux supraaortiqueset l’insuffisance aortique sévère avecinsuffisance cardiaque aiguë. Le traitement en urgenceest chirurgical et consiste en un remplacement de l’aorte.

TYPE AFig AFig BDissection aortique aiguë type A de Stanford : le scanner montre le flap intimal intéressantl’aorte ascendante, l’extension aux troncs artériels supra-aortiques (flèches) et à l’artèrerénale gauche (tête de flèche, Fig 1B). À noter la présence d’un hémopéricarde (têtes deflèche, Fig 1A).

ClassificationFig CFig DLe scanner montre également une extension à l’artère mésentérique supérieure qui estpartiellement thrombosée (flèche, fig 1C), et l’extension aux artères iliaques primitives(flèches, fig 1D).

Classification• Type B de Stanford: atteinte de n’importe quel segmentaortique au-delà de la naissance de l’artère sousclavièregauche (25%-40%). Le traitement est médical(contrôle de l’hypertension artérielle) en dehors d’unerupture aortique ou d’une atteinte vasculaire rénale ouviscérale qui impose un traitement chirurgical.

TYPE BFig EFig FDissection aortique type B de Stanford : l’IRM montre que la dissection, représentée par le flapintimal (têtes de flèche), débute après la naissance de l’artère sous-clavière gauche (flèche,fig E).

Dissection aortique typique• Le diagnostic de dissectionaortique est posé devant laprésence d’un flap intimalséparant un vrai et un fauxchenal. Il est visualisé dans70% des cas.

Pièges diagnostiques• Un grand nombre de pièges entraînés par des facteursdivers (techniques, artéfacts, structures péri-aortiques,variantes anatomiques, etc.) peuvent simuler unedissection aortique (faux-positifs) ou au contraire, cacherune vraie dissection aortique (faux-négatifs), ce qui renddifficile la tâche du radiologue devant un tableau cliniqueévocateur. On illustre quelques exemples de pièges quisimulent ou cachent une vraie dissection aortique.

Cas clinique n°1• Patient de 54 ans ayant desdouleurs thoraciques.• Une échographie cardiaquemontre une image de flapintimal localisée sur la crosseaortique.• Une IRM est réalisée (fig 1A).

Faux-positifFig 1AFig1BLa coupe coronale (fig 1A) montre une image de flap intimal (flèche), simulant unedissection aortique. Il s ’agissait en fait d’une image de « King-King » sur la crosseaortique en regard de l’artère carotide gauche, bien visible sur la coupe sagittale(flèche, fig 1B).

Cas clinique n°2• Patient de 60 ans quivient aux urgences pourdouleurs thoraciques.• Le scanner réalisémontre une image de flapintimal au niveau del’aorte ascendanteévocatrice de dissectionaortique de type A.

Faux-positifFig 2AFig 2BIl s ’agit en fait d’un artéfact dû aux battements cardiaques puisque l’artéfact croiseaussi le tronc de l ’artère pulmonaire (têtes de flèche, fig 2B).

Cas clinique n°3• Cette patiente de 73 ansvient aux urgences pourdes douleurs thoraciquesaiguës.• Un scanner est réalisé.

Faux-négatifFig 3AFig 3BLa fig 3A montre des artéfacts créés par les battements cardiaques, sur le sièged’un vrai flap intimal (têtes de flèche, fig 3B). Observez que le flap qui apparaîtdédoublé sur la fig 3A reste toujours limité à l’aorte ascendante dont la paroiinterne apparaît également dédoublée.

Cas clinique n°4• Ce patient de 56 ans, auxATCD de syndromecoronarien aigu, vientconsulter le cardiologuepour des douleursthoraciques.• Le diagnostic dedissection aortiquelocalisée de type B estposé sur uneéchographie cardiaquetrans-oesophagienne.

Faux-positifFig 4AFig 4BL’image de flap intimal simulant une dissection aortique correspond en fait à unreliquat du canal artériel sur la crosse aortique, mieux appréciée en IRM (flèchesfig 4A et 4B ).

Persistance du canal artérielFig 5AFig 5BCoupes IRM montrant un canal artériel perméable : l’abouchement du canal artériel surl’aorte est identique au cas précédant (flèche grise). Le caractère circulant est mis enévidence par l’hyposignal visualisé dans le tronc de l’artère pulmonaire (têtes de flèche fig5A et 5B) qui représente les turbulences provoquées par le flux provenant de l’aorte.

Cas clinique n°5• Ce patient de 69 ans vientaux urgences pour desdouleurs thoraciques.• Un scanner est réalisé.

Faux-négatifFig 3AFig 3BLe diagnostic de dilatation anévrismale partiellement thrombosée de l’aorte estposé devant la présence de calcifications pariétales sur la fig 3A. Le diagnostic dedissection aortique de type B avec faux chenal thrombosé, est rectifié sur la fig 3Bqui met en évidence le flap (flèches), le piège portant sur les calcificationsinhabituelles du faux chenal thrombosé (têtes de flèche).

RappelLes calcifications artérielles sontintimales et doivent normalementsuivre le flap lors d’une dissectionartérielle (flèches).

Cas clinique n°6• Patiente de 55 ans, vienten consultation pour desdouleurs thoraciquesaiguës.• Un scanner thoraciqueréalisé avec injectionmontre une aortethoracique dilatée etpartiellement thrombosée,avec des calcificationspariétales.

Faux-négatifFig 6AFig 6BComme dans le cas précédent, la présence de calcifications pariétales fait poser lediagnostic de dilatation anévrismale partiellement thrombosée de l’aorte (flèches, Fig6A).Il s’agit en fait d’un rehaussement des veines médiastinales simulant des calcifications(fig 6B).

Fig 6CFig 6DCoupes tomodensitométriques plus bas situées mettant en évidence le flap (flèche)et le faux chenal partiellement thrombosé (têtes de flèche).

Conclusion• Le diagnostic de dissection aortique peut-être difficile enraison de problèmes techniques ou de variationsanatomiques. Il est important d’être familiarisé avec cespièges pour diminuer les erreurs d’interprétation.