Etude de la fréquence de l'inclinaison latérale des filtres cave ...

Introduction I• La filtration cave optionnelle est uneinnovation importante:– dans la prévention primaire et secondaire del’embolie pulmonaire,– dans la prévention des complications à longterme des filtres caves.• La limites majeur de ces dispositifs:– L’échec de l’extraction.

Introduction II• 2 principales causes d’échec d’extraction:• L’inclinaison latérale majeure du filtre (Tilt).• L’engrainement par de la fibrine des haptics du filtres• Le CIRSE et la SIR définissent le Tilt:• Comme la valeur de l’angle d’inclinaison latérale dufiltre par rapport à l’axe principal de la veine caveinférieure.– >15° tilt sévère–

Objectifs• Par cette étude nous cherchons à évaluer:– l’incidence du tilt des filtres optionnels enfonction de la voie d’abord utilisée pour soninsertion,– l’existence des facteurs anatomiques quiinfluent sur le tilt,– et évaluer l’aggravation du tilt au cours dutemps.

Matériel & Méthodes I• Au cours de l’année 2006 nous avons procédés àune lecture rétrospective des dossiers du registreprospectif des procédures de radiologieinterventionnelle (www.air-online.org).• Novembre 2002 et janvier 2007:– 166 patients consécutifs ont bénéficier de lamise en place d’un filtre optionnel ALN®(ALNimplants chirurgicaux Ghisonaccia, France) .• voie haute (brachiale & jugulaire): 40 patients(24%),• voie basse (fémorale droite ou gauche): 126patients (76%).

Matériel & Méthodes II• Le choix de la voie d’abord dans cettecohorte n’a pas été imposé à l’opérateur.– L’accès fémoral préférentiellement choisi lors dela vacuité des axes ilio-fémorale (confirmée par unécho-doppler pré interventionnel).– Les voie jugulaire ou brachiale choisies deprincipe en cas:• de thrombose des axes ilio-fémorale,• chez les femmes enceintes.• Les tableaux 1 & 2 résument lescaractéristiques cliniques et indicationsd’implantation des filtres.

Age :Sexe :Body Masse IndexContexte clinique:Mean 66,8 years +/-16,5 yearsMen 43(35%); Women 80 (65%); Sex-ratio1.85 Mean 26.6; +/- 17.4;Antécédents de ThromboseVeineuse Profonde71 (43%)Immobilisation69 (42.2%)Période postopératoire6 (4%)Cancer64 (34.1%)Insuffisance cardiaque13 (8%)Traumatisme des membresinférieurs Antécédents familiaux de20 (12.1%)thrombose veineuse23 (13.8%)Thrombophile24 (14.6%)Grossesse & Postpartum2 (1.6%)Insuffisance respiratoire.18 (11.3%)Tableau 1: Caractéristiques cliniques

Indication dePose:Surveillance:N = 166(%)TVP et ou embolie Pulmonaire100 (60%)avec contre indication aux ACORécidive d’EP sous ACO 33 (20%)Thrombus flottant 10 (6%)Prophylaxie 23 (14%)Extraction 52 (31%)Echec d’extraction 2 (1%)Conversion en filtre définitif 66 (40%)Filtre toujours présent à 3 mois 33 (20%)Perdu de vue 13 (8%)Tableau 2

• Analyse statistique par testes de chi². p < 0,05 est significative.Matériel & Méthodes III• Lecture des clichés:– en double aveugle,– deux opérateurs entraînés.• Mesures:– L’angle d’inclinaison du filtre a été mesuré avec les outils de mesure dela consol IMPAX®.• Un tilt modéré: 15°. (Figure 1)– Des sinuosité des veines iliaque (VI) et cave inférieure (VCI) a étérelevée.• Modérée: 35°. (Figure 2, 3)• Pour un sous-groupe de 54 patients nous avons comparé le tilt entreles clichés de l’insertion et ceux de l’extraction après de 301 jours+/-180 (range 8-740) d’implantations.

Figure1: Cavographie par voie fémoraledroite.Angulation supérieure à 15° du filtre parrapport à l’axe principal de la veinecave inférieure.

α > 35°Figure 2 Cavographie par voie fémoraledroite avant implantation du filtre.Aspect fortement sinueux du réseauveineux iliaque et cave inférieur (α>35°).

Figure 3: Cavographie par voie fémoraledroite après implantation du filtre.L’importante sinuosité du réseau veineuxa fait préférer à l’opérateur la voiebrachiale à la voie fémorale, pourl’implantation du filtre.

Résultats IApproach n (%)Tilt

Résultats II• L'approche basilique/jugulaire donnemoins souvent de Tilt majeur que la voiefémorale.– voie haute : aucune inclinaison sévère ;– voie basse 24 (14,5 %) inclinaisons sévères(p < 0,001).

Résultats III• Par voie fémorale, il existe une forteassociation:– entre les Tilts sévères et la sinuosité de VI / VCI.(n = 19 (26 %) p < 0,001).• Dans le sous-groupe de 54 patients, après301 jours +/-180 (range 8-740) desurveillance:– Aucune modification de l'inclinaison du filtre.– Aucune migration.– L’extraction a été réalisée avec succès chez 52patient.

Discussion I• Le tilt cause d’échec d’extraction desfiltres caves:– Rends difficile l’affrontement difficile entre ledispositif d’extraction et la tète du filtre.– Favorise l’enfouissement de la tète du filtresous une couche fibreuse.– % de succès d’extraction dans la littérature enfonction du tilt:• Tilt >15° = 71%• Tilt< 15° = 95%

Discussion II• Cause du tilt:– La forme du dispositif:les filtre optionnels à l’exception de l’Optease onttous une forme semblable faite de 2 niveauxd’haptics disposé de façon a permettrel’extraction.• Niveau de fixation fait d’haptics courts.• Niveau de centrage fait d’haptic long.• Figure 3, 4, 5, 6.

Tète du filtreÉtage de FixationÉtage de CentrageFigure 4: aspect schématique des filtres optionnels.Les filtres optionnels sont fait 2 étages d’haptics1 étage de centrage.1 étage de fixation.

Fig. 3:GünterTulip® CookFig. 4:Select®CookFig. : 5 ALN®Aln implantchirurgicauxFig. : 6Recovery® Bard4 types de filtres optionnels commercialisés.

Discussion III• D’où vient la différence d’incidence du tiltentre la voie haute et la voie basse?– Aucun élément dans la littérature.– Nous pensons:• Par voie fémorale: les haptics de fixation sont les 1 er àsortir de la gaine. Une fois implanté la force radiale deshaptics de centrage n’est pas suffisante pour provoquerle recentrage.• Par voie haute: le filtre est centré de façonautomatique, par l’issue première des haptics decentrage. Les haptics du 2 ème niveau assure unefixation dans la position déterminée précédemment.

Discussion IV• L’incidence du tilt dans la littérature estmal évaluée.– Entre 2 et 20% (chiffres issue de séried’extraction de filtres)– Seulement responsable de 2 cas d’échecdans cette série.• Les sinuosité du réseau veineuxapparaissent:– Comme un facteur important de mal position.

ConclusionL’inclinaison sévère des filtres cavesoptionnels est plus fréquente par voiefémorale, et ce d'autant plus qu'il existeune angulation VCI/VIC.

Références• 1) Thuong et al Presented at CIRSE Rome2006• 2) Decousus et al. NEJM 1998.• 3) Barral et al Presented at RSNA 2007.• 4) Pellerin et al Presented at SIR Toronto2006.• 5) Grassi et al JVIR 2001.