Souffrance et psychopathologie des liens institutionnels - Dunod

INCONSCIENT ET CULTURESouffrance etpsychopathologiedes liensinstitutionnelsRené KaësJ.-P. PinelO. KernbergA. CorrealeE. DietB. Duez

Liste des auteursRené Kaës est professeur émérite de psychologie et psychopathologies cliniques à l’universitéLumière-Lyon 2, psychanalyste.Jean-Pierre Pinel est psychologue, psychanalyste, maître de conférences HDR à l’universitéParis XIII.Otto Kernberg est psychanalyste, professeur de psychiatrie au New-York Hospital, Cornellmedical University.Antonello Correale est psychanalyste.Emmanuel Diet est psychanalyste.Bernard Duez est psychanalyste, maître de conférences de psychologie et psychopathologiecliniques à l’université Lumière-Lyon 2.Dessin de couverture :© Jacques Van den BusscheNouvelle présentation, 2012© Dunod, Paris, 2005ISBN 978-2-10-058318-8

Avant-proposDix ans après L’institution et les institutions (1986), un ouvrage estcomposé pour explorer plus précisément une question seulement esquisséedans le précédent : celle de la souffrance psychique invalidanteet de la psychopathologie des liens d’origine institutionnelle. C’est unequestion constamment associée à nos pratiques de travail dans diversdispositifs institutionnels de soin et de psychothérapie, aussi bien dansles structures générales que spécialisées, notamment en psychiatrie.Plusieurs auteurs avaient commencé à poser les jalons d’une réflexionsur cette question au début des années soixante : en Argentine(J. Bleger), aux États-Unis (E. Goffman, O. Kernberg) au Mexique(I. Illich), en Angleterre (W.-R. Bion, R.-N. Rapoport et les chercheursdu Tavistock Institut), en Italie (A. Correale, E. Gaburri), en Israël(R. Springman).En France, les travaux de P.-C. Racamier, notamment, ont attirél’attention sur ces problèmes. Dans le même temps, le développementde nouvelles structures de soin et le malaise déjà très sensible des enseignantsont suscité des demandes de « supervision », d’élaborationdes pratiques, d’intervention et d’accompagnement des équipes. Leursdemandes sont le plus souvent, sinon toujours, formulées dans uncontexte de crise et de souffrance psychique qui entravent leur capacitéprofessionnelle et atteint leur vie psychique dans son ensemble.Au début des années quatre-vingt dix une série d’études, de thèses etde communications voient le jour (J.-P. Pinel, S. Urwand, J.-P. Vidal,E. Diet, B. Duez, R. Kaës, J.-C. Rouchy, …).Souffrance et psychopathologie des liens institutionnels paraît en1996. Le choix éditorial de la collection est de publier des textes de référenceet des travaux innovants de jeunes auteurs. Ce principe est appliquéà cet ouvrage dans le choix de deux études, l’une d’Otto Kernberg

IVSouffrance et psychopathologie des liens institutionnelssur les noyaux psychotiques et l’évolution paranoïaque latente de touteinstitution, l’autre d’Antonello Correale sur le destin des « restes » nonélaborés dans l’espace institutionnel. Les autres contributions portentsur la spécificité des liens institutionnels et sur quelques sources de lasouffrance psychique d’origine institutionnelle, notamment les effetsdes alliances inconscientes pathologiques et les attaques contre le narcissisme(R. Kaës).Une attention particulière est portée à une pathologie institutionnellequi se développe selon un processus particulièrement bien décritpar Racamier, Bleger et Illich : le retournement en son contraire de latâche primaire de l’institution : agresser au lieu de soigner. Cette inversiona pour conséquence d’instiller dans l’institution une violenceinnommée, non reconnue, qui amplifie la destruction des liens, mobiliseles angoisses archaïques qui prévalent alors sur les processus depensée : ils sont attaqués par la violence des patients sur eux-mêmeset sur les soignants, par celle des soignants entre eux et vis-à-vis desmalades, par la violence des rapports intra- et inter- institutionnels,enfin par la violence sociale. C’est sur ce fond que le travail de la mortaccomplit son œuvre et que son incarnation s’effectue dans un sujetthanatophore (E. Diet) qui en porte le symptôme et le stigmate. C’estaussi sur le fond que J.-P. Pinel expose ses recherches sur la dimensionéconomique des processus de déliaison des liens institutionnels, alorsque B. Duez interroge les rapports entre l’originaire et les achoppementsde la figurabilité.Souffrance et psychopathologie des liens institutionnels constitueainsi le second volet d’un ensemble, dont le troisième élément seracentré sur les mythes de fondations, les processus de transmissions etde transformation (L’institution en héritage, 2007).René Kaës

VISouffrance et psychopathologie des liens institutionnelsL) appareillage psychique du lienÉtats du lien originaire et pictogrammeUhétérogénéité des structures du lienLes organisateurs de I'appareillage du lienLes fantasmes originairesLes deux modalités de I'appareillageProcessus et fonctions du lienProcessus d'institutionnalisation des liens et spécificité desliens institutionnelsLes principes fondateursLes dimensions de I'institution4. Souffrance et psychopathologie du lienSouffrance psychique et formes psychopathologiques dela souffranceSpécifi cité de la souffrance dans le lienLa psychopathologie des liens intersubjectifsSur quelles bases décrire la psychopathologie du lien ?Quelques indicateurs de la souffrance institutionnelleQuelques sources de la souffrance institutionnelle5. Illustration cliniqueSouffrance et psychopathologie de la représentation deI'origineObservationÉléments d'analyseAlliances inconscientes et transmission du refoulementoriginaireObservationÉléments d'analyseSouffrance et psychopathologie du narcissisme dans lesinstitutionsObservationÉtéments d'analyse6. Le travail d'analyse des liens institués en souffrance11I2T3T4t415T6T7n18202l2T222224252727273T32323739394244

.t-.Èj!HTable des matièresVIIChapifte 2LA PÉLIAISON PATHOLOGIQUE DES LIENS INSTITUTIoNNELS.Perspective économique et principes d'intervention,par Jean-Pierre Pinel\q).o)+,(na)c.l\c)(n(d(-.a)U+J-c O.(d*lI'o(-.Jco1. Les obstacles pour penser I'institution2. L'institutionr une instance de liaison fragile3. Les modes de liaison pathologique dans les liensinstitutionnelsPropositions pour une sémiologie dedes liens institutionnelsL'oscillation entre le sacrifice et I'envieU attaque contre les penséesLa dédifférenciation et la défense par I'organisationnelL'immobilisationL'écrasement de la temporalitéQuelques formes de déliaisonLa crise mutativeLa crise chaotique ou explosiveLa destructionLa déliaison chronique ou I'usure des liens institutionnels4. Proposition d'un modèle de déliaison des liensinstitutionnelsPrésentation du modèleLes attacteurs de la déliaison pathologique des liensinstitutionnelsLa négativité relevant des caractéristiques économiquesde la population accueillieLa négativité relevant des modalités du groupementLa négativité relevant de la fondation institutionnelle5. Illustration clinique6. Propositions de certains principes méthodologiquesd'interventionLes conditions de l'écoute institutionnelleLes dispositifs de traitement du matériel515254la déliaison pathologique5455565757575859606I6l6363646467687T767777

VruSouffranc et psychopathologie des liens institutionnelsChapitre 3L'ÉvOLUTION PARANOIAQUE DANS LES INSTITUTIONS,par Otto Kernbetg1,. Les organisations paranogènesExemples de symptômes de genèse paranoïaqueSymptômes de l'évolution paranoïaque2. F;tiotogieLa défaillance de la directionLa carence dans les ressourcesLes processus politiquesLes structures défaillantesLes dirigeants incompétentsL' identification proj ectiveLa trahisonLe narcissisme malinLes processus projectifs3. Les systèmes de correction et leurs limitesLa bureaucratieLes avantagesLes limitesL'humanismeLa démocratieL'altruisme8282848586878l899I929293939494949598100101Chapitre 4L'HypERTRopHIE DE LA tuÉvtolRE coMME FoRMEDE PAIHOLOGIE INSTITUTIONNELLE,par Antonello Correale1. Les différentes formesLes souvenirs collectifs106106

\Q). dThble des matièresIXLes rituels de groupeLes modalités répétitives de la pensée de groupe 1082. L'hypertrophie de la mémoire selon Bion 109La fonction alpha 109La métaphore digestive de I'esprit 110Les ) non élaborésIl23. Identification des modes d'organisation et des processusî:lir;T,ences sur te ptan opérarionnerLa circulation d'une émotion secrèteI071r3r13Premier exemple clinique 116Deuxième exemple clinique 118Une nouvelle de Melvillell4Il9Chapitre 5LE THANATopHoRE.Travail de la mort et destructivité dans les institutions,par Emmanuel DietÉa.F'(nq)OJ\o)('JL{+JJ(gÉAJO"Uo.l-,-dO.(!JEI5oo1. Introduction à la notion de thanatophore I23Le thanatophore : un sujet destructeur I23Les conditions du surgissement2. Le thanatophore : essai de définition I29Un pervers institutionnel 130Les processus mis en æuvret33Généalogie d'un (< monstre >>I373. Les tactiques de destruction l4lLes attaques sur le cadreI24I43Les attaques sur I'idéal et I'idéologie 146IJ attaque sur les liens 149L attaque sur le pacte dénégatif 151L'attaque du contrat narcissique 152

XSouffrance et psychopathologie des liens institutionnels4. Les æuvres de la mortLe groupe institutionnel à la dériveLes sujets en souffranceLe > à l'épreuve5. L'articulation des espaces psychiques153154155156158Chapitre 6PsycuopATHoLocIE DE L'oRIGINAIRET TRAITEMENTDE LA FIGURABTLITÉ.Éléments pour une pratique psychanalytique en institution,par Bernard Duezl.L'origine de la problématiqueUne double impossibilitéConsistance de la psychanalyseContextualit é de I' hypothèsePrincipes du dispositif d'analyse2. Histoires institutionnellesUn pour tous, tous pour unDe I'origine de la criseDe la crise au chaos : le point de non-retourTransformations in stitutionnellesL'ante-criseMort et transfigurationUn næud figural : le service éducatifDe la transfiguration à la transformationLe lien figural manquant : au fond de la crypte,le patient3. Éléments pour une éthique de la pratiquepsychanalytique en institutionInvention d'un protocole psychanalytiqueHistoriqueEsquisses méthodologiquesMise en place du dispositif161r62r63r64165r66r6616817L17217z174t75177178179179180r82188

Table des matièresLa position du psychanalysteUn retournement méthodologiqueLe travail psychanalytique dans les institutions4. Apport métapsychologiqueLa configuration du tragiqueNæud figural et point d'associabilitéLe déficit de figurabilitéL'obscèneXI192192195196r97198t9920rBibliographieIndex des mots clés2052r3Index des noms cités215

Chapitre ISOUFFRANCEET PSYCHOI1ATHOLOGIEDES LI ENS INSTITUESUne introductionpar René KnËsJ'appelle lien institué un lien qui se détermine par l'effet d'unedouble conjonction : La première détermination est celle du désir deL: ses sujets d'inscrire leur lien dans une durée et dans une certaine sta-E bilité. La réalisation de ce projet suppose un certain nombre de forgmation intersubjectives, telles que des alliances entre des formationsg psychiques qui, chez chaque sujet, trouve une correspondance ou:Ë une résonance chez I'autre, de telle sorte que ces alliances soient suf-Ê fisamment investies et protégées par I'un et par I'autre, en raison desE intérêts communs et spécifiques que chacun y trouve. La secondeE détermination est celle des formes sociales qui reconnaissent et souitiennent, de diverses manières (uridique, r"iigieuse, culturelle, éco-E nomique), I'institution de ce lien. Dans cette double conjonctionË s'imposent trois composantes du lien institué ; l''elliance, Ia comma-J nauté de réalisation de but et la contrainte. Les couples, les familÏes,3 les institutions et leurs sous-ensemble sont des configurations de3 hens institués.

Souffrance et psychopathologie des liens institutionnels1. PsvcHopATHoLocrE DES LrENS rNsTrruÉs :UN ESPACE DE RECHERCHELa découverte de la souffrance et des formes psychopathologiquesde la souffrance dans les liens institués, à deux ou à plusieurs, n'estpas récente. La littérature, le roman en particulier, le théâtre, lecinéma ont depuis longtemps exprimé avec finesse et profondeurI'expérience et le savoir sur la souffrance inhérente au lien intersubjectif: souffrance de I'amour, de la passion, de I'ambitioû, de la rivalité,de la jalousie, de I'envie, de la haine.La psychopathologie de la paire et du couple (folie à deux deLasègue et Falret (1877), pathologie du couple), les névroses et psychosesfamiliales (la notion de névrose familiale est proposée parR. Laforgue en 1934),les folies dites collectives, la névrose institutionnelle(titre d'un ouvrage de Hermann Simon, 1944) et les maladiesdes institutions sont des catégories déjà bien établies pourconstituer les bases d'une psychopathologie des liens institués. Cesdécouvertes et ces idées ont une histoire, il existe en ce domaine despratiques innovantes et des thèses fondatrices ; des articles ou desessais sont régulièrement publiés sur la psychopathologie du couple,des familles, des groupes et des institutions.Toutefois, si la question est omniprésente et insistante, chacun peutconstater que la psychologie, et la psychopathologie, des liens intersubjectifsne s'est pas constituée de manière cohérente, que laconnaissance de son objet n'est pas encore structurée par des exposésqui en indiqueraient les hypothèses fondatrices, les implicationsthéoriques, méthodologiques et cliniques. Cet ouvrage voudrait ycontribuer, mais en se limitant à montrer en quoi ce thème est nécessaire,sur quelles bases il peut prendre appui et comment il doitdemeurer ouvert à la recherche.Une histoire de la psychopathologie du lien intersubjectif est àécnre : elle nous rappellerait avec quels héritages nous continuons àpenser, avec quels courants nous avons rompu, et comment des perspectivesassez éloignées des nôtres, dans le temps ou les espaces culturels,ont pu frayer des voies à des représentations de certainsprocessus qui nous intéressent aujourd'hui. Par exemple, jusqu'à lapériode classique, il existe un modèle communautaire thaumaturgiquede la psychopathologie des troubles mentaux : que des dispo-

HSouffrance et psychopathologie des liens institués\(u"dÉJ.l-t(t)q,a)\q)v)L{)(gçsitifs de lien soient efficients dans le traitement d'une souffranceindividuelle repose sur f idée que c'est le lien qui est en souffrance,et non seulement les sujets qui le constituent. Alors que le modèleprévalent de la période classique occidentale est un modèle individualiste,la période moderne, qui produit et accompagne la premièrerévolution psychiatrique, propose deux modèles concuffents : le premierlibère le malade de sa contention sociale et institue de nouveaula communauté comme principe thérapeutique; le second développedes perspectives biologisantes et comportementaliste sur la psychopathologie,expliquée par des effets d'hérédité et de milieu.La période contemporaine est marquée par le développement antagonisteet complémentaire des sciences humaines, et par la psychanalysequi en critique radicalement les fondements. La place que lesmodèles issus des sciences humaines, de la psychiatrie et de la psychanalyseaccordent au sujet singulier dans I'explication et le traitementde la psychopathologie de liens et des ensembles institués estassez différente : la plupart en exclut en tant que tels les sujetsconstituants du lien; ils sont traités comme des éléments d'un systèmeou, dans une conception sociologiste dont les pointes ont étémarquées par le courant culturaliste, sociopsychiatrique et freudomarxiste,comme les épiphénomènes d'une organisation socioculturelle.À l'opposé de ce réductionnisme, la psychanalyse est souventdemeurée fixée à une conception < individualiste >> du champ et dudéterminisme de la psychopathologie et à des dispositifs de traitementcentrés sur la seule organisation intrapsychique des sujets.Un acquis demeure, les différents modèles qui impliquent les formationsdu lien institué dans la psychopathogenèse nous ont apportédeux idées fondamentales : I'idée que le lien soigne et I'idée que lelien soignant est susceptible de devenir pathogène. Nous avons àdévelopper ces deux idées qui font le paradoxe des institutions soignantes.Commençons par interroger ce que la psychanalyse peutnous permettre d'en penser.qJO..t-,(-.g"JEIÊ=o@2. hNsER LE LIEN INTERSUBJECTTF AVEC LA PSYCHANALYSEProblématique du lien et de I'intersubjectivitéLes notions nécessaires pour penser les liens intersubjectifs, qu'ilssoient ou non institués, n'ont pas formé les concepts premiers de la

Souffrance et psychopathologie des liens institutionnelspsychanalyse. Toujours évoquées à I'arrière-plan des grands débatset des grandes formulations théoriques de la métapsychologie, bienavant les remaniements de la seconde topique, la question de f intersubjectivité,et du sujet qui s'y constitue, n'a pas été élaborée en uneproblématique qui s'inscrirait dans le domaine des objets théoriquescentraux de la psychanalyse.Plusieurs raisons peuvent être invoquées pour rendre compte de cefait; la principale est celle-ci : la tâche fondatrice et fondamentale dela psychanalyse a étê de constituer la réalité psychique inconscientedans les limites d'un appareil psychique individuel fondé sur leconflit psychosexuel. Dans ces conditions, la psychanalyse s'estdonné comme objet théorique la connaissance des systèmes, des processuset des formations de cet appareil, de ses lois de compositionet de leurs effets pour en traiter, selon une méthodologie congruenteavec I'hypothèse de I'inconscient, les troubles profonds chez unsujet considéré dans la singularité de son histoire et de sa structure.Cependant, dès ses premières représentations théoriques de I'appareilpsychique, dès ses interrogations sur la psychopathogenèse,Freud interrogera les conditions familiales directes et transmises, degénêration en génération, pour tenter de rendre compte de I'inscriptiondu sujet dans un ensemble, dans une chaîne dont il dira qu'il enest tout à la fois le maillon, le serviteur, I'héritier et le bénéficiaire.Cette ébauche de mise en perspective d'un sujet constitué conflictuellementdans sa division interne et dans la teneur psychique desliens qui le précèdent et qui I'accompagnent ne sera vraiment travailléeque lorsque les conditions méthodologiques du traitementpsychanalytique permettront de passer de la spéculation à la mise àl'épreuve de la clinique.Si pour Freud les liens familiaux forment la matrice de référence dulien intersubjectif (il en aura I'expérience de près avec I'analyse deDora et avec celle du petit Hans), les liens du couple restent peuexplorés, si l'on excepte son texte sur le choix d'objet amoureux. Enrevanche, les référence sont nombreuses à un autre type de lien institué,celui qui est produit et maintenu par lesnelles >>, ce que nous pourrions aujourd'hui nommer les institutions.Sans doute la nécessité de perlaborer de cette manière, oblique, sousle prétexte d'une psychanalyse appliquée, les enchevêtrements desliens institués par I'association des premiers psychanalystes, a-t-ellefourni la matière d'une ébauche, tà encore de

Souffrance et psychopathologie des liens instituéssociale >>, selon le terme de Freud : psychologie et non pas microsociologiedu lien social. Ce qui retient I'attention de Freud est avanttout la consistanc e psychique inconsciente du lien dans les diversesformes, instituées ou non, qu'il peut prendre. Ce que nous avons àconstruire est une théorie psychanalytique du lien : une théorie quine sera pas celle des fondements sociaux du lien, ni de la psychologiede I'interaction, mais celle des mouvements du désir inconscient,désir de I'autre et de I'objet du désir de I'autre.Le modèle de référence de cette théorie du lien reste celui qui s'instaureet se repère dans le champ des transferts instaurés par le dispositifet la situation psychanalytiques. Toutefois nous devons icisouligner deux propositions distinctes :- les transferts n'apparaissent pas seulement comme une modalitétechnique de la cure mais ils témoignent d'une conception du sujetnativement tenu dans les liens de I'intersubjectivité;- si le transfert s'adresse à un autre, à plus d'un autre, dont l'alt&iténe se dévoil era que si le transfert peut être reconnu et analysé, lesmodalités des transferts/contretransferts ne sont pas intelligiblesdans les termes d'une psychologie de la communication intersubjective.Ce modèle spécifique d'un lien qui,pour n'être pas interactif, révèleles conditions de I'intersubjectivitê, est efficace dans d'autres situationspsychanalytiques, dérivées du modèle paradigmatique de lacure et répondant aux réquisits fondamentaux de la méthode psychanalytiquel.+,\c)'oça.|J(/)qJCJ\0)QL{I7(Ea-AJO.UFondement de Ia psyché dans le lienSi la problématique du lien et de I'intersubjectivité n' est pas historiquementet cliniquement première dans la théorisation psychanalytique,elle est épistémologiquement fondatrice de toute intelligibilitédu sujet : sujet de I'inconscient fondé dans I'intersubjectivité, pourla part qui revient à son statut de >.O.(ùJIEç5o1. J'en expose les conditions, les principes et les effets dans La Parole et le lien. Lesprocessus associatifs dans les groupes, Paris, Dunod, 1994.

Souffrance et psychopathologie des liens institutionnelsTrois sortes de nécessités ont conduit à recentrer l'intérêt psychanalytiquesur le fondement de la psyché dans le lien.1. L'investigation clinique et Ia mise en évidence des troubles spécifiquesdes liens intersubjectifs et de leurs corrélations intrapsychiques.J'ai déjà rappelé gue, dans la relation du traitementpsychanalytique de Dora aussi bien que dans celle du petit Hans parI'intermédiaire de sa famille, Freud interroge I'influence décisive ducontexte familial sur la genèse des troubles mentaux, et la part quirevient en propre au sujet. Les études contemporaines sur les modalitéset les effets de la transmission de la vie psychique entre lesgénérations ont mis en évidence les conélations des liens intersubjectifsdans la clinique de la névrose, de la psychose et des étatslimitesl. Une psychopathologie spécifique des liens intersubjectifsapparaît impliquée dans un très grand nombre de troubles du fonctionnementintrapsychique. Dans cette perspective, les recherchessur les formations du lien intersubjectif sont aussi des recherches surles formations de I'appareil psychique. La mise en perspectives réciproquesde ces deux espaces partiellement hétérogènes, dotés delogiques et de formations spécifiques, définit une nouvelle cliniquepsychanalytique repérable aussi bien dans la pratique de la cure individuelleque dans la pratique du travail psychanalytique en situationde groupe.2. L'invention méthodologique est la seconde nécessité qui soutientce développement de la recherche. La mise en æuvre de dispositifsappropriés à I'analyse et au traitement des troubles spécifiques dulien, mais aussi à la formation personnelle nécessaire pour s'engagerdans cette approche, marque une rupture méthodologique et théoriquepar rapport aux spéculations de Freud sur les groupes et les institutions.Le petit groupe (groupe thérapeutique, groupe del. Cf.les travaux de N. Abraham et M. Torok sur le fantôme et la crypte et leur réévaluationdans I'ouvrage collectif sous la direction de S. Tisseron et M. Torok (1995);voir aussi les travaux de M. Enriquez (1986) sur la psychose en héritage, deH. Faimberg (1987) sur le télescopage des générations, de A. Eiguer (1994), J.-J. Baranes (1993) et E. Granjon (1990) sur les enjeux de la transmission intergénérationnelle.