une infection urinaire - UCL

Recommandations thérapeutiques:usage rationnel des antibiotiquesdans les infections urinaires• Cystite non compliquée• Cystite compliquée• Pyélonéphrite aiguë• Pyélonephrite compliquée• Prostatitecours PK/PD UCL septembre 20045C-1

Cystite chez la femmerecommandations diagnostiques ettherapeutiques des infectionsnon compliquées de la femmecours PK/PD UCL septembre 20045C-2

Importance clinique• Prévalence élevée en pratique ambulatoire• Prévalence plus élevée chez la femme carl’urèthre est plus court que chez l’homme.• Amélioration de la qualité des soins• Augmentation de la résistance des organismes encausecours PK/PD UCL septembre 20045C-3

Pourquoi des recommandations ?Qualité scientifique dela prescriptioninadéquateInciter à une prescriptionrationnelle et raisonnéerésistanceRecommandationÉviter l’usage inappropriédes antibiotqiuesUsage excessif d’antibioquescours PK/PD UCL septembre 20045C-4

Problèmes...• Germes responsables souvent inconnus (pasd’antibiogramme)– Traitement empirique généralement de mise– Choix thérapeutique effectué sur base des pathogènes les plusprobables en fnction du tableau clinique– Prise en compte du profil de résistance dans la région(voir section 4A)• Durée optimale du traitement ?• Quand utiliser ou ne pas utiliser d’antibiotique?– Suivre un arbre décisionnel progressif• Quel antibiotique utiliser ?– Utiliser de préférence les molécules anciennes pour épargner lesnouvelles ?cours PK/PD UCL septembre 20045C-5

Interrogations …• Les AB ont-ils un effet sur l’évolution clinique ?• Les AB préviennent-ils les complications ?• Les AB préviennent-ils les rechutes ?• Y a-t-il des différences entre les AB ?• Quelle est la durée optimale du traitement par AB ?cours PK/PD UCL septembre 20045C-6

Quand parlons-nousd ’infections non compliquées?• Valeur seuil d ’une infection : >100.000 bactéries/mL *mais si symptomatique : > 100 bactéries /mL• femme en bonne santé, adulte, non enceinte• tout autre diagnostic exclu• pas d ’évidence d ’anomalie des voies urinaires• pas de récidive d ’une infection survenue dans les 3 moisprécédents• absence de facteur favorisant une infection par voieascendante* exprimé en CFU (unités formant colonies)cours PK/PD UCL septembre 20045C-7

Cystite:physiopathologie et symptomatologieInfection par voie ascendante:bactéries commensales de la peau etdes muqueuses qui rejoignent (vial’urèthre) la vessie où ils continuent àse muliplier.Symptômes:• miction douloureuse• miction difficile• miction fréquente• urgenceInfectious Diseases - D. Armstrong & J. Cohen, Eds. 1999.Facteurs de risque:• femme• âge• boisson insuffisante• séjours prolongés au petit coin• situations favorisant lescontaminations bactériennes• vidange insuffisante de la vessie• atrophie de la muqueuse urinaire• consommation d’antibiotiquecours PK/PD UCL septembre 20045C-8

Cystite: diagnostic• Anamnèse– Symptômes?– Durée des plaintes: > 5 jours et apparition progressive de plaintescaractéristiques d'une uréthrite (ou la suggérant fortement)• examen clinique:– souvent douleur suprapubienne à la pression• examen de l ’urine de demi-jet: mise en évidence de:– bactéries: min. 100.000 CFU/mL d ’urine(100 CFU/mL si sympômes présents),– identfication bactérienne et antibiogramme– augmentation des globules blancs– sédiment urinaire: nombreuses cellules et débris– tigette: test aux nitrites, estérase leucocytaire, GR.– trouble visible de l’urinecours PK/PD UCL septembre 20045C-9

Utilisation des antibiotiquesdans la cystite non compliquéechez la femmerecommandationscours PK/PD UCL septembre 20045C-11

Choix de l ’antibiotique, de la dose,du schéma d ’administrationPK/PD au service du patientcours PK/PD UCL septembre 20045C-12

Propriétés de l ’antibiotique idéal pourle traitement d ’une infection urinaire:• Concentration élevée dans l ’urine• spectre incluant les principaux germes en causesans affecter la flore vaginale ou intestinale• peu d ’effet secondaires• prix basFaudrait-il éviter certains antibiotiquesdans les infections non compliquées à cause de laproblématique des résistances ?cours PK/PD UCL septembre 20045C-13

Nous recherchons un antibiotiquequi se concentre dans l’urine …Ciprofloxacine, 500 mg pocotrimoxazole, 160/800 mg poconcentration (mg/L)10001001010.10.010-6 6-12 12-24time interval (h)urineserumconcentration (mg/L)10001001010-2 2-4 4-8time interval (h)SM-urineTMP-urineSM-serumTMP-serumPK data: Boy et al, Int J Antimicrob Agents.2004 23 Suppl 1:S6-16PK data: Tartaglione et al, Antimicrob Agents Chemother.1988 32 : 1640–1643cours PK/PD UCL septembre 20045C-14

Que savons-nous du PK/PD dans l ’urine ?Quasi rien !• pas de corrélation entre la Cmax sérique et le succèsthérapeutiquePreston et al, JAMA. 1998 Jan 14;279(2):125-9.• Pour les quinolones, une ASC / CMI très élevée dans l’urineest sûrement nécessaire(l ’activité des quinolones est en effet réduite si le ph de l ’urine est acide)mais rappelez-vous que l ’ASC urine > ASC plasmacours PK/PD UCL septembre 20045C-15

31 2Premier choixNitrofurantoïneTrimethoprim– E. coli, entérocoques etS. saprophyticus très sensibles– peu de résistance– bonne tolérance– peu d’influence sur la floreintestinale– bon marché– aussi efficace qu’encombinaison avec unsulfamidé, mais moinsd’effets secondaires– Proteus et Klebsiellaintrinsèquement résistants– efficacité réduite en casd’insuffisance rénale oud’alcalinisation de l’urine– résistance en croissance dansd’autres pays.cours PK/PD UCL septembre 20045C-16

31 2Deuxième choixCo-trimoxazoleFluoroquinolonesFosfomycine•– bonne efficacitéclinique– bon marché– très efficaces– Bactéricides– résistance enaugmentation (30 %)– effets secondaires(dermatologiques etgastro-intestinaux)– spectre trop large– en raison desrésistancescroissantes,réserver auxinfectionscompliquées.– cher– spectre trop large– S. saprophyticusintrinsèquementrésistant– sélection aisée derésistance parmutation– peu d’étudescliniquescours PK/PD UCL septembre 20045C-17

31 2Troisième choixbeta-lactames– bactéricides (mais lentement)– utilisables chez la femme enceinte– Risque élevé de résistance– Mauvaise tolérance car nécessité d'utiliserune combinaison incluant l'acideclavulanique (comme inhibiteur des-lactamases)cours PK/PD UCL septembre 20045C-18

Thérapie empiriqueQu'est ce qu'une thérapieempirique ?• sans culture ni antibiogramme• fondée sur le tableau clinique• tenant compte des agentsresponsables potentiels et de leurprofil de résistanceQuel antibiotique ?• En cas d'infection isolée– Nitrofurantoine 100 mg 3x/jrOU– Trimethoprim 300 mg 1x/jr• En cas de récidive– passer à un autre antibiotiquede "premier choix" (car risqueélevé d'acquisition derésistance vis-à-vis du premierantibiotique utilisé)cours PK/PD UCL septembre 20045C-19

Durée de la thérapie ?• Premier choix:traitement de 3 jours• Deuxième choix:traitement d'un jour ("minute")– Plus efficace que le traitementd'un jour– aussi efficace qu'un traitementde 7 jours *– autres avantages (par rapport àun traitement de 7 jours):• meilleure observance• plus économique• moins d'effets indésirables* Pour les nitrofurantoïnes,toujours traiter 7 jours– moins efficace globalement– mais plus efficace en cas d'usagede co-trimoxazole ou d'unefluoroquinolone en comparaisonavec une ß-lactame.– déconseillé chez• patients âgés• en cas de diabète• en cas de grossesse• si les symptômes persistent > 5 jrs• infection au cours des 6 semainesprécédentescours PK/PD UCL septembre 20045C-20

Thérapie ciblée (sur base de l'isolement)• si plus de deux récidives endéans lesdeux mois demander un antibiogramme• commencer la thérapie sur base de laréponse du laboratoire• essayer de réserver les quinolones pourles infections compliquées car ellesconstituent souvent la seule alternativeorale valable.• amoxicilline: haut niveau de résistance - antibiogramme indispensable• amoxiclav: spectre trop large (S. aureus !!), tolérance médiocre• céfuroxime axétil: spectre trop largecours PK/PD UCL septembre 20045C-21

Traitement prophylactiqueQuand ?Comment ?• Si plus de 3 infections urinairespar anOU• plus de 2 infections urinairespendant les 6 derniers moisPourquoi ?• PREVENTION des récidives• Nitrofurantoine 50-100 mg/jrOU• Trimethoprime-sulfamethoxazole1 à 2 co./jrCombien de temps ?• au moins 6 moiscours PK/PD UCL septembre 20045C-22

Cystite compliquéeDe quoi s'agit-il ?• Infection atteignant le rein, et,chez l'homme, la prostate…• Infection des voies urinaireschez un sujet à risque ouconsidéré comme tel…• Sujets à risque:– sujets masculins– enfants– patients âgés– femmes enceintes– présence de sonde urinaireComment traiter ?• Antibiothérapie à spectre largeen raison des germespotentiellement impliqués:Proteus spp, Klebsiella,Pseudomonas, Serratia,Enterococci, Staphylococci, ouinfections fongiques• Risque nettement plus élevé derésistance que dans la cystiteaiguë.• La culture et l'identification sontessentielles• Une antibiothérapie d'embléeest indispensablecours PK/PD UCL septembre 20045C-23

Choix de l'antibiotique...Thérapie empiriqueUniquement si tableauclinique sévère• antibiotique à large spectre• premier choix: fluoroquinolone,car– spectre large et adapté– concentrations élevées dansl'urine et le système urinaireThérapie ciblée• en fonction des résultatsde l'antibiogramme• choisir, sur cette base, unantibiotique au spectre leplus étroit possibleDurée de la thérapie:7 tot 14 jourscours PK/PD UCL septembre 20045C-24

Femmes enceintesPopulations spéciales...• bactériurie symptomatiqueET asymptomatique traiter avec un antibiotique.• Choix à effectuer en fonction duprofil de sécurité de l'antibiotique encas de grossessePatients âgés• Ne traiter que lesbactériuriessymptomatiques2ème trimestre - début du 3èmetrimestre: nitrofuranes1er trimestre – fin du 3èmetrimestre: ampicilline ouérythomycine, si nécessaire,amoxicilline + acide clavulaniquesi allergie à la pénicilline :céphalosporine ou érythromycinecours PK/PD UCL septembre 20045C-25

Symptômes• fièvre (et frissons)• mictions fréquentes• miction douloureuseDiagnostic• Symptomatologie• culture urinaire• hémoculture• difficultés à uriner• douleurs lombaires• Imagerie• perte de linéarité• obstruction / congestion• abcès ...Radiology roundsvolume 1 issue 6november 2003 JanetCochrane Millercours PK/PD UCL septembre 20045C-27

EtiologieEnterococci: 17%Pseudomonas spp: 4%S. Saprophyticus& Group B streptococci : 6%E. coli61 %Proteus spp: 7%Klebsiella spp: 5 %Belgian survey, 2000cours PK/PD UCL septembre 20045C-28

Microbiologie : résistances actuelles en Belgique (1 de 2)100Résistance rares% susceptible strains755025E. coliKlebsiellaProteusles antibiotiquessoulignés conviennentà la thérapie empirique0aminoglycosidesamoxi/clavampi1st G. cephalocefuroxcotrimoxFQ 2temocillinData: BAPCOC report, 2002cours PK/PD UCL septembre 20045C-29

Microbiologie : résistances actuelles en Belgique (2 de 2)100% susceptible strains7550250aminoglycosidesampicotrimoxFQ 2enteroccciRésistance raresles antibiotiquessoulignés conviennentà la thérapie empiriqueData: BAPCOC report, 2002cours PK/PD UCL septembre 20045C-30

Recommandations ...Quelle est la thérapie antibiotique lamieux adaptée à une patiente souffrantde pyélonéphrite aiguë ?cours PK/PD UCL septembre 20045C-31

Pyelonéphrite non-sévère• Thérapie empirique– Premier choix:• fluoroquinolone orale en monothérapie• traitement ambulatoire si:– possibilité d'administration orale– pas de signes de gravité de l'infection– pas d'insuffisance rénale• PAS de fluoroquinolone de 1ère génération car les taux sériques sonttrop faibles• PAS d'association avec un aminoglycoside sauf en cas d'infectionsévère• PAS d'ampicilline ni de céphalosporines de 1ère génération ni de cotrimoxazole(en raison du profil de résistance en Belgique)– Si contre-indication d'une fluoroquinolone:• amoxicilline-acide clavulanique• Cephalosporine de 2ème génération• témocillinecours PK/PD UCL septembre 20045C-32

Pyélonéphrite sévèreHospitalisation indispensable !!cours PK/PD UCL septembre 20045C-33

• Thérapie empiriqueChoix de l'antibiotique• Thérapie ciblée– Premier choix:• fluoroquinolone• d'abord en intra-veineux• Puis, changement pour une formeper-orale(voir plus loin)– Alternative:• témocilline• céphalosporine de 2èmegénération• amoxicilline-ac. clavulanique– En as de chox septique(uniquement):• Association d'un aminoglycoside etd'une céphalosporine de 2èmegénération– Sur base de la cultureurinaire et del'antibiogramme– Premier choix:• fluoroquinolone• cotrimoxazole• en cas de présenced'entérocoques:– amoxicilline– ampicilline– éventuellement encombinaison avec unaminoglycoside– Patient non-hospitalisé:voir plus loincours PK/PD UCL septembre 20045C-34

Passage IV-per os et traitement ambulatoireEn fonction:– de l'amélioratoin clinique (absence de symptômes et defièvre)– de l'antibiogramme (culture urinaire)– si possible, après 24 à 48 h– patient sans• Infection sévère• Insuffisance rénaleUn patient qui ne s'améliore pas endéans les 48-72 heures d'untraitement ambulatoire doit• avoir une culture urinaire et un antibiogramme• être placé sous fluoroquinolone parentérale ou un desantibiotiques proposés en alternativecours PK/PD UCL septembre 20045C-35

Schéma de traitementAntibiotique durée doseCiprofloxacine 7 – 14 jrs* 250-500 mg X 2, po200-400 mg X 2, IVLévofloxacine250-500 mg X1, po ou IVOfloxacine200-400 mg X1, po ou IVAmoxi-clav 14 jrs 500 mg X 3, po1 g X 4, IVCéfuroxime500 mg X 2, po750 mg – 1.5 g X 3, IVTémocilline1 g X 2, IVCotrimoxazole160/800 mg X2, po ou IVAmpicilline1 g X 4, IVAmoxicilline400 mg X 3 of X 4, po* 7 jrs: infection modérée; 14 jrs: infection sévèreBAPCOC guidelines, 2002cours PK/PD UCL septembre 20045C-36

Recommandations ...Quelle est la thérapie antibiotique lamieux adaptée à un patient masculinsouffrant de pyélonéphrite aiguë sansprostatite ou obstruction des voiesurinaires?cours PK/PD UCL septembre 20045C-37

Schéma thérapeutique et durée• Même schéma que pour une femme en bonnesanté• Durée: 14 jours (sinon, risque élevé de récidive)cours PK/PD UCL septembre 20045C-38

Recommandations …Thérapie antibiotique chez la femmeenceinteB. Peebles, The pregnancycours PK/PD UCL septembre 20045C-39

Choix de l'antibiotique• Admis• Non admis– Nitrofurantoine– Céphalosporines– Amoxycilline– Cotrimoxazole pendant les 8premiers mois uniquement(l'activité antagoniste vis-à-visde l'acide folique est minimaleaux doses recommandées vu lacourte durée du traitement)– Fluoroquinolones– Cotrimoxazole pendant lesdernières semaines de lagrossesse (risqued'hyperbilirubinémie etd'ictère nucléaire dunouveau-né)– Fosfomycine (mais à éviterpendant les 3 premiersmois)cours PK/PD UCL septembre 20045C-40

Choix de l'antibiotique• Thérapie empirique– Premier choix:• ceftriaxone *• céfazoline * (moins chèreMAISspectre étroit !)– Deuxième choix:• céfuroxime• Amoxicilline-ac. clavulan. *• Aztreonam * en casd'allergie aux pénicillines)– Pas de quinolone("FDA safety categories")• Thérapie ciblée– Sur base del’antibiogramme– Sur base du profil desécurité pendant lagrossesse* formes parentérales pour assurerune bonne biodisponibilité(vomisssements ...)cours PK/PD UCL septembre 20045C-41

Schéma de traitementAntibiotique durée doseCefazoline 10-14 jours 1 g X 3 of X 4 , IVCeftriaxone1 g X 2 (jour 1), 1 g X 1, IV ou IMCefuroxime0.75 g – 1.5 g X 3, IVAmoxi/clav 1 g X 4BAPCOC guidelines, 2002cours PK/PD UCL septembre 20045C-42

Passage voie IV – voie orale• Court séjour à l’hôpital recommandé• Passage à la voie orale: amélioration clinique– Pas de sepsis sévère– Pas de co-morbidité– Pas d’accouchement prématuré• Choix sur base de l’antibiogramme et du profil de sécuritéde l’antibiotique pendant la grossesse• Traitement à domicile possible si:– Début de la grossesse– Pas de sepsis sévère– Pas d’autres complications– Pas d’accouchement prématuré• Préférer une céphalosporine de 2ème génération:cefuroxime axétilcours PK/PD UCL septembre 20045C-43

Prostatite : physiopathologie• Pas de certitude quant à la voie d’accès desbactéries à la prostate ….– hématologique?– Infection ascendante via l’urèthre?– Infestation lymphatique au départ du rectum ?– Reflux depuis une urine infectée?– Favorisé par une chirurgie de la prostate oul’introduction d’instruments dans l’urèthre.– Comportement sexuel joue un rôle dans laphysiopathologiecours PK/PD UCL septembre 20045C-44

Prostatitecours PK/PD UCL septembre 20045C-45

Prostatite aiguëEtiologie• Gram (-) de la floreintestinale: o.a. E. coli• (N. gonorrhoeae)• P. aeruginosaPhysiopathologie• Inflammation d’une partie dela prostate• Oedème diffus• Hyperémie du stroma• Parfois, micro-abcès quipeuvent conduire à descollections de pus visiblesSymptomatologie• Chaleur et gonflement locaux• Prostate sensible• Fièvre élevée et frissons• Douleur du périnée• Mal au dos• Symptomatologie d’une infectiondes voies urinaires• Parfois rétention urinaire(obstruction)• bactériurieDiagnostic• Culture de l’urine de mi-jet etcoloration de Gramcours PK/PD UCL septembre 20045C-46

Prise en charge de la prostatite aiguëPremier choix :• Fluoroquinolones– Ciprofloxacine si P. aeruginosa suspecté, 500 mg X 2 poSecond choix:• Cotrimoxazole, 800/160 mg X 2 poAlternatives:• Céphalosporines (céfuroxime)• Amoxycilline + acide clavulaniqueDurée minimale : 2 semaines, souvent 4 semaines(prévention d’infections chroniques)cours PK/PD UCL septembre 20045C-47

Concentration de la ciprofloxacinedans les liquides de la prostateratio liquide de la prostate/plasma*Liquide prostatique 0.23Liquide d’éjaculation 8.4Liquide séminal 7.7> CMI enterobacteriaceae< CMI P. aeruginosa> CMI enterobacteriaceae> CMI P. aeruginosa* Dose unique de 750 mgDose élevéeet traitement prolongénécessairescours PK/PD UCL septembre 2004PK data: Naber et al, J Urol. 1993, 150(5 Pt 2):1718-21.5C-48

Prostatite chroniqueEtiologie• E. coli (80%)• Klebsiella• Enterobacter• P. mirabilis• Enterococci• Candida• Blastomyces dermatitidis• Histoplasma capsulatum• Mycobacteriae• Cryptococcus neoformansPhysiopathologie• La plupart du temps, nonprécédé par une prostatiteaiguë• Peu de symptômesprostatiques associés• La prostate est seulement lesiège d’une infection à bosbruit• Inflammation locale nonaiguë• Peut conduire à une cystiteaiguë ou une pyélonéphritecours PK/PD UCL septembre 20045C-49

Pristatite chroniqueSymptomatologieDiagnostic• Souvent asymptomatique• Sensibilité du périnée• Douleur dans le bas du dos• Infections aiguës des voiesurinaires à répétition• Fièvre légère• Dysurie• Culture quantitativesimultanée de:– Urine de l’urèthre– Urine de mi-jet– Sécrétions prostatiquesobtenues par massage– Urine après massage• Analyser les échantillonsimédiatement !• Éventuellement, rechercher labactériurie avant la culturedes liquides prostatiquescours PK/PD UCL septembre 20045C-50

Prise en charge de la prostatitechroniqueProblèmes:• Peu d’antibiotiques pénètrent dans la prostateenflammée.• Des foyers infectieux peuvent se trouver dansdes petits calculs ou abcès et sont donc difficilesà atteindre.• Ces facteurs favorisent les infections urinaires àrépétition PRISE EN CHARGE DIFFICILEcours PK/PD UCL septembre 20045C-51

Prise en charge de la prostatitechroniqueTraitement antibiotique primaire• Uniquement antibiotiques basiques et lipophiles(capables de pénétrer dans le milieu acide de laprostate):– Bonne pénétration pour:• Fluoroquinolones de 2ème génération (ciprofloxacine: 500 mg2X/jour): 30 jours• Trimethoprim (800/160 mg 2x/jour): 3 mois• Macrolides (mais spectre inadapté!)– Mauvaise pénétration pour:• pénicillines• céphalosporines• tétracyclines• nitrofurantoïne• vancomycinecours PK/PD UCL septembre 20045C-52

Prise en charge de la prostatitechroniqueTraitement chirurgical secondaire :• Prostatectomie transuréthrale partielle: conduit à la guérisonuniquement si tout le tissu infecté peut être retiré– Efficace chez 1/3 des patients• Prostatectomie transureéhrale radicale :– Succès plus fréquent• prostatectomie totale : contre-indiquécours PK/PD UCL septembre 20045C-53