kod kondwit

Konsèy Administrasyon Distri Lekòl Collier CountyFòm Otorizasyon pou MedikamanAPPENDIX “D-2”Non Elèv la Sèks Dat Nesans # Elèv laLekòlNimewo FaxPèmisyon Paran/Responsab Legal liNon Medikaman an:________ Preskripsyon Sou EtajèDyagnostik ki fè yo rekòmande pou li pran medikaman annan lekòl la:Kijan pou li pran’l:(Tanpri tcheke youn)VwaOralNan patinan kò lianba po liRespireliLòt Fason(dekri fasonan)KantiteDozaj la:Lè:Dat liapfini:Si sa aplikab, di si elèv la gen otorizasyon pou li pote epi itilize MDI, remèd pou migrèn, oswa EPI-PEN?(Tanpri Tcheke Youn)Wi Non(Nou ap bezwen lòd doktè a pou elèv la ka pote medikaman li)Premye dòz medikaman an te administre:____________Dat:Enstriksyon Espesyal:Pitit mwen an: Pa fè alèji, Fè alèji ak bagay sa yoNon Paran/Responsab:TelefònLakay:Telefòn Travay:Relasyon:Nimewo Telefòn pou KaIjan:1. Mwen bay pèmisyon pou yo kontakte doktè pitit mwen an pou enfòmasyon ki konsène fason yo dwe ba li medikaman ki figire nan fòm sa a.2. Mwen dakò pou yo jete rès medikaman ki rete yo nan dènye jou lekòl la si mwen pa vini chèche yo.3. Si yo otorize elèv yo pote medikaman espesifik ke doktè preskri yo, paran elèv la dwe siyen yon Kontra pou fè konnen ke li dakò pou elèv la pote medikamanli.Siyati Paran/Responsab li:Dat:Lòd Doktè a Bay pou Remèd li Preskri yoNòt: Yo ekzije pou doktè bay lòd pou tout medikaman li preskri e ke timoun nan ap pran nan lekòl la. Pa bliye fè doktè pitit ou a konplete pati fòm sa-a epi voye liretounen nan lekòl la osnon voye li pa faks bay enfimyè ki nan lekòl la.Dyagnostik ki fè yo rekòmande pou li pran remèd la lekòl la:Non Medikaman an/tretman an: Preskripsyon: Sou Etajè:Kijan pou li pran’l:(Tanpri tcheke youn)Vwa OralNan pati nankò li Anba po li Respire li Lòt Fason (dekri fason an)Kantite Dòz la: Lè: Dat li ap fini:_________________________________________________Frekans pandan lè li lekòl la:Si sa aplikab, di si elèv la gen otorizasyon pou li pote epi itilize MDI, remèd pou migrèn, oswa EPI-PEN?(Tanpri Tcheke Youn) Wi Non(Nou ap bezwen lòd doktè a pou elèv la ka pote medikaman li)Non Doktè a (Enprime li):NimewoTelefòn:Siyati Doktè a: Dat: Nimewo Fax:Li Bay Lòd la nan BouchLè:Siyati Enfimyè a:Dat:Kód Kondwit 6161