Traumatologie faciale TD I

Module de spécialité Stomatologie, Chirurgie Maxillo Faciale et Chirurgie Plastique Réparatrice 2007-2008(TD I item 201)TRAUMATOLOGIE FACIALEProfesseur Astrid WILKDocteur Philippe BARRIEREPRE-REQUIS : Anatomie et physiopathologie de la faceI. INTRODUCTIONLa traumatologie faciale fait partie des urgences chirurgicales. Les vraies urgences vitales sontcependant peu nombreuses et se limitent aux :- hémorragies massives (plaies faciales, rhinorrhée, fractures du tiers moyen de la face...)- asphyxies (fractures bifocales de la région symphysaire avec glossoptose, inhalation desang, de fragments dentaires ou de morceaux de prothèse dentaire...)- lésions associées (lésions instables du rachis cervical, contusions cérébrales, hémorragiesintracrâniennes, polytraumatisme...)En fait, la plupart des traumatismes de la face sont bénins, mais exigent une bonne prise en charge,sous peine de séquelles à la fois esthétiques et fonctionnelles.La face faisant partie de l'extrémité céphalique et cette dernière étant située au sommet d'unecolonne cervicale très mobile et donc fragile, tout traumatisé facial inconscient doit, jusqu'àpreuve du contraire, être considéré comme un traumatisé du rachis cervical également.II. RAPPELS ANATOMIQUES GENERAUXLa face est une zone anatomique complexe portant presque tous les organes des sens : les yeux, lenez (odorat), le goût (cavité buccale) et l'audition (oreilles à la jonction entre le crâne et la facelatéralement).C'est la bouche qui donne accès au carrefour aéro-digestif supérieur essentiel pour la préservationdes fonctions vitales.La face contracte des rapports anatomiques étroitsavec le crâne, par l'intermédiaire de l'étage antérieur.Un traumatisé de la face doit être considéré commeun traumatisé crânien potentiel.En ce qui concerne les repères anatomiquesfondamentaux, on se souviendra de l'intérêt del'articulé dentaire (ou occlusion dentaire) qui doitabsolument être restauré en cas d'atteintetraumatique.- le tiers supérieur, orbito-frontal.On subdivise habituellement la face en trois étages :- le tiers inférieur, mandibulaire- le tiers moyen, maxillo-naso-zygomatique

2III. LES PLAIES DE LA FACEElles méritent toujours une prise en charge sérieuse pourlimiter les séquelles esthétiques redoutées des patients.Exploration, hémostase, suture exacte avec des fils fins(5/0 et surjets) donnent des résultats satisfaisants. Lesplaies péri-orificielles doivent être réparées trèssoigneusement en trois plans.Enfin il ne faut pas omettre de diagnostiquer et de réparer:- les fractures sous-jacentes s'il y en a,- les plaies du Sténon (joue)- la section d'une branche du nerf facial (suture).IV. LES FRACTURES DE LA MANDIBULEA). AnatomieLa mandibule est le seul os mobile de la face. Elle supporte la moitié de l'appareil dentaire parl'intermédiaire de son arcade dentaire inférieure. Dans son épaisseur chemine le nerf alvéolaireinférieur. On distingue la portion dentée de la mandibule (symphyse - branche horizontale) et leramus portant l'apophyse articulaire qui est le condyle mandibulaire. Les deux zones sont réuniespar l'angle mandibulaire.1.Condyle2.Col3.Coronée4.Angle5.Ligne oblique ext.6.Trou mentonnier7.Lingula8.Bord basilaireB) Examen cliniqueUne fracture de mandibule est généralement consécutive à un choc violent et entraîne uneimpotence fonctionnelle d'importance variable. A l'inspection, une plaie de la gencive adhérente enregard du foyer de fracture, un déplacement du foyer, l'apparition d'une béance au niveau d'unsecteur dentaire ou d'un contact molaire prématuré peuvent être mis en évidence. La palpation

3douce peut mettre en évidence une douleur et une mobilité du foyer de fracture. On vérifie l'atteintedu nerf alvéolaire inférieur en testant la sensibilité de l'hémi-lèvre correspondante.C) Bilan radiologiqueL'examen de base est l'orthopantomogramme (OTP) qui permet de voir toutes les fractures ycompris celles du condyle et les délabrements dentaires. A défaut, on demandera un "défilémandibulaire " droit et gauche et une " face basse " qui permet de voir les ramus et les condyles.D) Les fractures de la portion dentéea) EtiologieIl s'agit toujours d'une fracture ouverte car le trait de fracture passe par une alvéole dentaire.Réalisant une urgence chirurgicale, elle devrait être opérée dans les 6 heures qui suivent letraumatisme. Une antibiothérapie est systématiquement mise en route par voie intra-veineuse. Onvérifie toujours si la fracture est isolée (choc direct) ou associée à une fracture contro-latérale ou desdeux condyles (fracture bi-et-trifocale ; fracture directe et indirecte).En cas de fracture bifocale siègeant dans les régions para-symphysaires ou les deux brancheshorizontales, une glossoptose peut survenir avec asphyxie aiguë et il faut impérativement tirer l'arcmandibulaire fracturé vers l'avant pour y remédier.b) Traitements Traitement chirurgical :C'est le traitement habituel actuellement. On aborde par voie endo-buccale le foyer de fracture eton met en place 1 ou 2 plaques d'ostéosynthèse avec 2 vis de chaque côté du foyer de fracture. Lerepère absolu de réduction du foyer de fracture est constitué par l'occlusion dentaire qui doitimpérativement être restaurée. Traitement orthopédique :On réalise un blocage inter-maxillaire (BIM ou BMM) sur arcs. De part et d'autre du foyer defracture on met en place une attelle métallique munie de crochets, ainsi qu'une attelle complète auxdents supérieures. On procède ensuite à la réduction de la fracture et au blocage des deux arcadesdentaires en occlusion par des fils d'acier. La consolidation dure de 6 à 8 semaines. L'alimentationest liquide et l'hygiène difficile. Enfin, outre les désagréments de ce traitement, le blocagebimaxillaire est générateur d'angoisse et de difficultés à l'alimentation avec amaigrissement deplusieurs kilos. Ce traitement est évidemment inapplicable aux patients édentés. IndicationsL'ostéosynthèse est généralement préconisée chaque fois qu'elle est possible et que la fracture estmobile. Les contre-indications sont essentiellement l'enfant en raison de la présence des germesdentaires dans la mandibule. A 12 ans l'ostéosynthèse est possible sans limitation. L'arc monomaxillairechez l'enfant peut être également une solution surtout pendant la période de changementde dentition.Une infection massive (fracture vue tardivement - patient diabétique à infection aiguë) doitévidement faire opter pour le traitement orthopédique (BIM).

4 Complications et séquellesLa pseudarthrose est exceptionnelle ainsi que l'infection. Le cal vicieux (5 à 10¨% des cas)nécessite des meulages dentaires sélectifs, une éventuelle adaptation des prothèses, voire uneostéotomie secondaire correctrice.E) Les fractures du condyle mandibulaireIl s'agit d'une fracture extrêmement fréquente qu'il faut rechercher systématiquement (30 % desfractures mandibulaires). Il s'agit presque toujours d'une fracture fermée qui se manifeste par unedouleur pré-auriculaire, une impotence fonctionnelle variable et un trouble de l'articulé dentaireavec en général raccourcissement du ramus du côté fracturé et latéro-déviation d'ouverture buccale.L'OTP met en évidence la plupart de ces fractures. Unexamen tomodensitométrique avec reconstructiontridimensionnelle montre bien ces fractures et leursdéplacements.Fracture trifocale de la mandibule avec raccourcissementdes 2 ramus. CT vue postérieure Formes cliniquesIl faut distinguer les fractures hautes articulaires détachant une portion de la tête, des fracturescondyliennes et sous-condyliennes détachant toute l'extrémité articulaire avec une portion du col ducondyle. Le risque d'ankylose existe surtout dans les fractures articulaires.1. Fr. capitale(dia-capitulaire)2. Fr. sous-capitale3. Fr. sous-cond. Haute4. Fr. sous-cond. basseVue postVue externe Traitements- Le traitement fonctionnel :Il consiste à mobiliser rapidement, dès cédation des douleurs (4 à 6 jours) le condyle fracturé pourinstaurer une occlusion dentaire normale, restaurer l'ouverture buccale (45 mm) et une diductionainsi qu'une propulsion anatomique.On peut mettre en place des arcs munis de crochets à la canine supérieure et aux molairesinférieures pour stimuler et pour aider cette rééducation par des tractions antéro-postérieures. Cetterééducation est à poursuivre 6 à 8 semaines. Ce traitement est universellement admis à l'heureactuelle (traitement orthopédique).- le traitement chirurgical :

5Encore rarement exécuté en raison des difficultés techniques liées à l'abord du condyle, il progressenéanmoins grâce au matériel d'ostéosynthèse nouvellement mis sur le marché (vissage parcompression selon Eckelt, plaques rectangulaires ou trapézoïdales d'ostéosynthèse).Les avantages du traitement chirurgical sont la restitution anatomique du déplacement de l'extrémitéfracturée, les suites beaucoup plus rapides et la meilleure tolérance chez le patient peu coopérant.Le traitement chirurgical entraîne aussi une cicatrice cutanée sous-angulo-mandibulaire ou préauriculaire.Il ne dispense pas d'une rééducation active à faire en postopératoire sans attelles. IndicationsElles sont fonction des différentes écoles avec une quasi unanimité pour l'intérêt du traitementfonctionnel avec ou sans tractions élastiques. Les fractures très déplacées notamment souscondyliennesavec perte de hauteur du ramus constituent pour beaucoup d'auteurs une indicationchirurgicale, de même que l’association avec une fracture dislocation du 1/3 moyen facial en raisonde l'intérêt de reconstituer une attelle mandibulaire anatomique complète pour stabiliser le 1/3moyen dans une bonne position, ou les patients en coma prolongé.Le traitement fonctionnel est préféré chez les enfants de moins de 12 ans, en cas de fracturearticulaire sans trouble de l'articulé dentaire, en cas de déplacement modéré sans répercussion surl'occlusion dentaire. L'indication chirurgicale est retenue dans les fractures condyliennes et souscondyliennesdéplacées chez l'adulte. Entre 12 et 15 ans on peut discuter de l'intérêt d'uneostéosynthèse. ComplicationsL'ankylose temporo-mandibulaire est rare et complique généralement les fractures comminutivesde l'extrémité articulaire, ou les patients ayant eu une fracture articulaire sans rééducation (comaprolongé). Les cals vicieux sont assez fréquents et ne sont justiciables d'un traitement qu'en cas derépercussion sur la fonction mandibulaire (ostéotomie).V. LES FRACTURES DU 1/3 MOYEN DE LA FACE ET DE L'ETAGE ORBITO-FRONTALDes fractures des différents éléments constitutifs du 1/3 moyen peuvent être isolées ou se combinerpour aboutir à des fractures complexes.A) Les fractures isolées Les fractures de l'os zygomatique (ex-os malaire)Pare-choc naturel latéral de la face, il est fréquemmentimpliqué dans les fractures. Le choc direct est le mécanisme leplus habituel et si l'os zygomatique lui-même casse rarement,ce sont ses attaches qui se fracturent entraînant undéplacement postérieur et latéral de l'os. La palpation retrouvegénéralement une douleur de l'apophyse orbitaire, du plancherbuccal, du cintre maxillo-malaire (palpation endo-buccale) etde l'arcade zygomatique.a) L'étiologie est un choc direct violent sur la pommette : les accidents de sport et les rixessont les étiologies les plus fréquentes.

) L'examen clinique doit rechercher les signes suivants :- une limitation douloureuse de l'ouverture buccale (fracture sur le processus temporal)- une diplopie notamment dans le regard extrême vers le haut liée à l'incarcération du muscle droitinférieur de l'oeil ou de la graisse intra-orbitaire dans le foyer de fracture situé sur le plancher del'orbite- une hypoesthésie du territoire infra-orbitaire (lèvre supérieure, hémi-arcade dentaire supérieure,aile nasale).A l'inspection on peut noter la déformation de la région latérale du visage avec aplatissement etélargissement de la pommette, hématome péri-orbitaire et éventuelle plaie cutanée.Un emphysème sous-cutané très important peut se produire du fait de la fracture de la paroiantérieure du sinus maxillaire.c) Bilan radiologique :l'incidence de Blondeau éventuellement complétée par l'incidence de Hirtz donne généralement lediagnostic. Le scanner facial avec coupes axiales confirme le diagnostic, les traits de fractures et lesincarcérations éventuelles.L'examen ophtalmologique (fond d'oeil, acuité visuelle) et le test de Lancaster à la recherche d'unediplopie compléteront l'examen des fractures avec déplacement et signes cliniques.d) Traitement :Il est réalisé sous anesthésie générale mais mises à part les fractures largement ouvertes, n'est pasurgent. Il vaut mieux attendre la fonte de l'oedème c'est à dire une semaine environ après letraumatisme. Le traitement comporte au minimum une réduction de l'os zygomatique à l'aide d'uncrochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutanée. Si la réduction de la fracture estinstable, une ostéosynthèse soit sur l'apophyse orbitaire externe, soit sur le cintre maxillo-malaire(voie d'abord endo-buccale) voire une ostéosynthèse complémentaire de la margelle orbitaire parvoie sous-palpébrale sont indiquées. Si l'hypoesthésie persiste dans le territoire du nerf infraorbitaireaprès quelques jours, il faudra libérer l'émergence de ce nerf chirurgicalement.Les diplopies sont l'indication d'un abord du plancher orbitaire et d'une éventuelle greffe osseuse encas d'effondrement.f) Indications :Seules les fractures déplacées et/ou s'accompagnant d'une hypoesthésie persistante du V 2 ou d'uneffondrement du plancher de l'orbite pouvant faire craindre des séquelles oculaires (diplopie,énophtalmie) sont opérées.g) Complications et séquelles :Les fractures opérées présentent quelquefois des hyper-ou des hypo-corrections. L'ostéite et lapseudarthrose sont exceptionnelles. L'antibiothérapie est systématique car il s'agit aussi d'unefracture ouverte dans les cavités septiques.Les fractures négligées sont le siège de séquelles souvent importantes : cals vicieux, hypoesthésiesou hyperesthésies douloureuses du V2, énophtalmies par effondrement du plancher orbitaire ouélargissement de l'orbite osseuse, diplopie par persistance d'une incarcération ou fibrose de lagraisse intra-orbitaire.Toutes ces séquelles sont difficiles à corriger secondairement. Les fractures isolées du plancher orbitaire (fracture par blow-out)Un choc violent sur le globe oculaire peut entraîner une fracture en "trap-door" ou uneffondrement isolé du plancher orbitaire. La diplopie est fréquente par incarcération du contenuorbitaire dans la fracture et réalise une urgence thérapeutique.6

7Le scanner montre bien les déplacements. La libération chirurgicale du plancher s'accompagned'une greffe osseuse fraîche en cas d'effondrement ou d'interposition d'une plaque de polyglycol.Les fractures isolées du processus temporal de l'os zygomatique (ex-arcade zygomatique)Rares, elles sont liées à un traumatisme direct sur la région latérale de la face. L'examen cliniquemontre un enfoncement latéro-facial en face de l'arcade, associé à une limitation de l'ouverturebuccale liée à l'embrochage du muscle temporal par l'embarrure osseuse.L'incidence de Hirtz latéralisée ou le scanner montrent mieux que le Blondeau la fracture et letraitement consiste en une réduction au crochet sous anesthésie générale. Les fractures de la pyramide nasaleIl s'agit de fractures très fréquentes liées à un choc le plus souvent latéral, quelquefois antéropostérieur.La déformation la plus courante est la fracture déviation nasale, la plus rare estl'effondrement traumatique qui peut aboutir à une ensellure et qui s'accompagne d'un écrasementantéro-postérieur de la cloison.Cliniquement la déformation n'est pas toujours évidente avant la fonte de l'oedème et del'hématome. Un hématome péri-orbitaire dit "en lunettes" est habituel. Il faut éliminer un hématomede la cloison notamment chez l'enfant par l'examen direct des fosses nasales.L'incidence des os propres du nez montre surtout les déplacement antéro-postérieurs.L'incidence de Gosserez pas toujours facile à réaliser, peut visualiser les déplacements de l'ospropre.Le traitement est réalisé en général secondairement après fonte de l'oedème et consiste enune réduction de la fracture sous anesthésie générale avec mise en place de mêches dans l'auventnasal et d'un plâtre modelant la pyramide. Les fractures ouvertes très déplacées sont l'indicationd'une intervention en urgence.Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont assez fréquents. Une septorhinoplastiecorrectrice 1 an après le traumatisme peut être proposée.B) Les fractures complexes Les disjonctions crânio-faciales et trans-facialesDécrites par Le Fort au début du XXe siècle, les traits de fractures détachant une partie plus oumoins importante du massif facial du 1/3 moyen de la base du crâne sont bien connues et répondentà des fractures dans des zones de faiblesse de la face. Une partie de la face normalement fixedevient mobile. Déplacées, elles perturbent l’articulé dentaire.a) Les traits de fractures• La fracture de Le Fort III, seule vraie disjonction crânio-faciale, traverse les deuxorbites, la racine du nez et latéralement l'apophyse orbitaire des os zygomatiques et la partiesupérieure de l'apophyse ptérygoïde. Cliniquement elle se manifeste surtout par un énormehématome en lunettes violet foncé avec souvent impossibilité à ouvrir les yeux les premiers jours. Ilfaut rechercher une atteinte concomitante de la base du crâne (rhinorrhée) qui n'est pasexceptionnelle.• La fracture de Le Fort II ou fracture pyramidale. C'est la fracture transfaciale haute quidétache le nez et le plateau palatin avec l'arcade dentaire de la base du crâne. Le trait part de laracine du nez, traverse l'orbite, le plancher orbitaire et le maxillaire jusque dans le vestibule buccal.L'apophyse ptérygoïde est sectionnée à son 1/3 moyen. La fracture est souvent peu mobile etimpactée vers l'arrière, ce qui se traduit volontiers par une béance dentaire antérieure.

9comporte obligatoirement un scanner en coupes transversales avec des reconstructions frontales etsagittales notamment pour préciser l'état du plancher orbitaire et de la base du crâne. Il faut le faireen urgence lors du bilan d’un polytraumatisé.d) TraitementUn antibiothérapie intra-veineuse est systématiquement mise en route devant le risque éventuel deméningite et l'ouverture des cavités septiques de la face. L’hémorragie du vacum peut dominer letableau et imposer un tamponnement antérieur et postérieur avec les sondes à ballonnet et desmèches en urgence. Subaiguë; elle ne doit pas être négligée tamponnement rapide à mettre enplace). Une réduction approximative des fractures surtout dans le sens antéro-postérieur mais aussitransversal par manoeuvres externes est également utile. A titre exceptionnel, une embolisationsélective peut s'avérer nécessaire si l'hémorragie persiste, tandis que la ligature de la carotideexterne n'est plus guère pratiquée. La trachéotomie s'impose devant une rhinorhée évidente ou unfracas maxillo-mandibulaire.Les fractures avec larges ouvertures cutanées sont généralement opérées dans les 48 heures avecréduction et contention par des plaques d'ostéosynthèse et des fils d'acier. L'ouverture cutanéeentraîne généralement un oedème très modéré et la possibilité de réaliser le traitement en un temps.Des greffes osseuses fraîches iliaques sont quelquefois nécessaires si la pulvérisation osseuses'avère trop importante (plancher orbitaire, paroi antérieure du sinus maxillaire).Le plus souvent, le traitement est néanmoins secondaire en cas de fractures fermées et s'effectueraaprès fonte de l'oedème au 8e - 10e jour. Le traitement orthopédique n'a plus cours et il s'agit d'untraitement essentiellement chirurgical ou mixte. Il faut dans de telles fractures restaurer l'articulédentaire par un blocage inter-maxillaire initial qui le reconstitue. En cas de fracture mandibulaireassociée, il faut commencer par ostéosynthèser celle-ci avant de reconstruire l'ensemble du tiersmoyen facial sur l'attelle mandibulaire à nouveau intacte. Les voies d'abord vont utiliser la voiesous-palpébrale, la voie latéro-orbitaire supérieure et les voies vestibulaires pour réduire etsynthèser les fractures. Le blocage bi-maxillaire doit généralement être conservé au moins 4semaines.Le traitement de la brèche méningée, quand elle existe, est effectué par les neuro-chirurgiens engénéral 10 à 20 jours après le traumatisme si la rhinorrhée persiste. On s'efforcera de fixer lebandeau frontal dans la position la plus anatomique possible et l'intervention de réhabilitationfaciale suivra immédiatement celle du neuro-chirurgien, quand c'est possible, afin d'aboutir à unerestauration frontale et faciale optimale.e) Complications et séquelles :Les séquelles les plus fréquentes sont les cals vicieux notamment du malaire, les asymétriesfaciales, les béances dentaires, la rétrusion du tiers moyen facial, l'énophtalmie. L'anosmie iatrogèneou spontanée est également une séquelle possible qui régresse rarement. Un an après letraumatisme, des ostéotomies correctrices, des greffes, et des reprises de cicatrices peuvent êtreenvisagées. Les traumatismes centro-faciauxIls sont particulièrement graves car ils provoquent une dislocation orbito-naso-ethmoïdo-frontale(DONEF) très difficile à réparer. On constate que la pyramide nasale a un aspect en rétrusioncomplète et qu'il existe un télécanthus important. Le scanner montrera l'atteinte des structuresosseuses centro-faciales. Outre le geste neuro-chirurgical éventuel, qui complique bien sûr letraitement, la réhabilitation chirurgicale de cette région est particulièrement difficile et nécessite unevoie d'abord frontale par voie de Cairns, une canthopexie et des ostéosynthèses délicates aux filsd'acier et aux micro-plaques.Les fractures isolées du bandeau frontal très déplacées sont réparées par voie de Cairns

10Le télécanthus résiduel, la rétrusion nasale et d'éventuelles méningites sont les séquelles de cesaccidents. Les fractures latérofacialesElles intéressent l'orbite et correspondent en général à l'association d'une embarrure frontotemporaleet d'une fracture-dislocation de la région zygomatique, avec extension au reste du tiersmoyen facial. Le problème est la combinaison des actes neuro-chirurgicaux et maxillo-faciaux, cequi est en principe l'idéal : le bandeau orbitaire frontal, s'il est déplacé, doit être refixé en positionanatomique afin de mettre l'orbite à un niveau satisfaisant. Ce bandeau est en général abaissé etreculé dans de tels traumatismes et l'idéal est là encore de travailler en collaboration entre les neurochirurgienset les chirurgiens maxillo-faciaux.Les séquelles sont des asymétries faciales avec dystopie en hauteur des orbites. Les traumatismes balistiquesIls réalisent des fractures avec pertes de substance complexes. Outre l’urgence au départ, leur priseen charge est longue et difficile.CONCLUSIONToutes les lésions traumatiques de la face ont des répercussions esthétiques et fonctionnellesimportantes et sont au mieux traitées par une prise en charge la plus précoce possible et la pluscomplète possible avant la consolidation des fractures.CE QU’IL FAUT RETENIR :1. Les plaies de la face doivent être suturées correctement avec du fil adapté (5/0). Les lésionsnobles profondes (nerf facial, canal de Sténon) et les plaies orificielles doivent être confiées auspécialiste.2. L’orthopantomogramme (OTP) est l’examen de base pour la mandibule (fractures isolées), lescanner pour le 1/3 moyen facial et le crâne.3. Toutes les fractures déplacées de la face même isolées (zygoma – nez – mandibule) peuventavoir des conséquences esthétiques et fonctionnelles (diplopie, anesthésies, perte de l’occlusiondentaire) et doivent être soigneusement traitées pour limiter les séquelles.4. Les fracas panfaciaux peuvent constituer une urgence vitale (hémorragie buccale – asphyxie) demême que les traumatismes balistiques. Leur prise en charge est longue et complexe.