Dossier de demande d'inscription BEAUX-ARTS ... - La Seyne-sur-Mer

VILLE DE LA SEYNE-SUR-MERSERVICE DU GUICHET UNIQUEDossier de demande d'inscriptionBEAUX-ARTS « Adolescent »ANNEE SCOLAIRE 2012-2013LES DOSSIERS SONT A RETOURNERDANS L'UNE DES ANTENNES DU GUICHET UNIQUE :École Léo LagrangeAvenue Noël Verlaque83500 LA SEYNE-SUR-MERTel : 04.94.06.38.11Horaires de réception du public : 9H00 – 16H00Mairie Sociale1, rue Ernest Renan83500 LA SEYNE-SUR-MERTel : 04.94.06.97.30 ou 04.94.06.97.70Horaires de réception du public : 8H30 – 16H30Direction Culture et PatrimoinePlace Martel Esprit83500 LA SEYNE-SUR-MERTel : 04.94.06.96.60Horaires de réception du public : 9H00 – 16H00Square MalsertRue Lafontaine83500 LA SEYNE-SUR-MERTel : 04.94.10.98.83Horaires de réception du public : 8H30 – 16H30Tout dossier incomplet ne pourra être traitéMerci de bien vouloir compléter le dossier en majuscule et au stylo noirCommune de La Seyne-sur-Mer – Responsable du Service du Guichet Unique.« Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion des inscriptions. Les destinatairesdes données sont : Commune de La Seyne-sur-Mer – Responsable du Service du Guichet Unique ».Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d'un droit d'accès et derectification aux informations qui vous concernent que vous pouvez exercer en vous adressant à Commune de La Seyne-sur-Mer – Responsable du Service du Guichet Unique. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer autraitement des données vous concernant.

PIECES A FOURNIR−−−−−−−la fiche de renseignements dûment complétéela fiche sanitaire dûment complétéela fiche « droits et autorisations » dûment complétéela photocopie d'un justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture portable nonvalable)1 photo d'identitéles 3 € de droits d'inscription par chèque à l'ordre du Guichet Unique ou en espècesla fiche d'acceptation du règlement administratif du Guichet Unique dûment signéeCadre réservé à l'Administration :Date du dépôt de dossier :..................................................................................................................Heure du dépôt de dossier : …...........................................................................................................Dossier traité par : ….........................................................................................................................Droits d'inscription : Espèces Chèque

FICHE DE RENSEIGNEMENTSADOLESCENTNom :.......................................................................Prénom :............................................................Date de naissance :................................................Sexe : ................................................................Établissement fréquenté :.........................................Classe (2012-2013) : ….................................Assurance : ….......................................N° de contrat : …..........................Validité :.......................PERE :Responsable légal Oui NonPARENTSNom :................................................................ Prénom :..................................................................Date de naissance : ….................................... Lieu de naissance : …..............................................Téléphone : domicile _/_/_/_/_/portable _/_/_/_/_/professionnel _/_/_/_/_/Activité professionnelle : en activité professionnelle en cours de recherche d'emploi sans professionMERE :Responsable légale Oui NonNom :................................................................ Prénom :..................................................................Date de naissance : ….................................... Lieu de naissance : …..............................................Téléphone : domicile _/_/_/_/_/portable _/_/_/_/_/professionnel _/_/_/_/_/Activité professionnelle : en activité professionnelle en cours de recherche d'emploi sans professionSITUATION FAMILIALE :marié(e) célibataire divorcé(e) séparé(e) vie maritale pacsé(e) veuf (ve)Dans le cas où l'adolescent ne devrait pas être remis à l'un des deux parents, merci de bien vouloir nous fournirle jugement de divorce ou la convention homologuée auprès du Juge aux Affaires FamilialesN° allocataire C.A.F. : …........................................... Nombre d'enfants à charge :Je, soussigné(e), (Mme, Mlle, M.) : ....................................................................................................autorise le Service du Guichet Unique de la mairie de La Seyne-sur-Mer à consulter le serviceCAFPRO (accès internet à caractère professionnel mis à notre disposition par la C.A.F.) afind'obtenir mon quotient familial pour l'année 2012/2013.Adresse(s) complète(s) de facturation du (des) responsable(s) légal(aux)Adresse du père :...................................................................................................................................….........................................................................................................................................................Adresse de la mère :..............................................................................................................................….........................................................................................................................................................*Mail : ….........................................................@............................ *Souhaitez-vous recevoir les informations de la Ville OUI NON-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-Certifie l'exactitude des renseignements portés sur ce document,M'engage à communiquer tout changement relatif à ces renseignements,Atteste avoir pris connaissance des règlements intérieurs spécifiques à chaque activité,Avoir renseigné la fiche sanitaire jointe en annexe, La Seyne-sur-Mer, le ….........../.............../2012J'autorise les responsables des activités municipales à prendre les dispositions Signature des responsables légauxnécessaires en cas d'intervention médicale d'urgence (hospitalisation...) età faire transporter mon enfant par les pompiers si la situation le nécessite

Autorisation de «Droit à l'image»DROITS ET AUTORISATIONS ANNEE 2012-2013J'autorise le personnel à filmer et à prendre des photos de mon enfant dans le cadre d'activitésou de manifestations.Je n'autorise pas le personnel à filmer et à prendre des photos de mon enfant dans le cadred'activités ou de manifestations.Autorisation de « Droit au maquillage»J'autorise le personnel à maquiller mon enfant, lors d'activités d'expression, j'autorise monenfant à participer à un atelier maquillage.Je n'autorise pas le personnel à maquiller mon enfant, je n'autorise pas mon enfant à participerà un atelier maquillage.Autorisations diversesJ'autorise mon enfant à rentrer seul. A partir de quelle heure : …...................................................Je n'autorise pas mon enfant à rentrer seul et m'engage à le récupérer à.....................................-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-PERSONNES A PREVENIR EN CAS D'ACCIDENT, AUTRES QUE LES PARENTSNom Prénom Qualité Adresse Tél. domicile etportablePERSONNES AUTORISEES A RECUPERER L'ADOLESCENT, AUTRES QUE LES PARENTSNom Prénom Qualité Adresse Tél. domicile etportable

FICHE SANITAIRE ADOLESCENTNom......................................................................Prénom(s).................................................Sexe : M F Date de naissance................................................CERTIFICAT MEDICAL(le certificat médical est valable pour une durée d'un an à compter de son établissement. A charge pour les parents de nous informer aucours de l'année de tout changement pouvant intervenir dans l'état de santé de leur enfant)Je soussigné(e)................................................................................................Docteur en médecine,1/ Certifie que l'adolescent …............................................................. est à jour de toutes lesvaccinations obligatoires et n'avoir constaté aucune contre-indication concernant son inscriptionainsi que la pratique de toutes activités, physiques et sportives, organisées par le responsable dela structure.2/ Certifie aussi que l'adolescent ne présente aucun signe de maladie contagieuse et est apte auséjour en collectivité.RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L'ADOLESCENTProtocole d'accueil Individualisé (PAI) : Oui – date de validité : …............. NonProjet d'Intégration (PI) : Oui – date de validité : …............. NonMaladies chroniques : asthme, convulsions, diabète, autres ( précisez)...................................................................Réactions allergiques : médicaments, aliments, autres ( précisez)...........................................................................L'adolescent suit-il un régime alimentaire (sur prescription médicale) ? Oui - Lequel ?..................... NonL'adolescent suit-il un traitement médical ? Oui – Lequel ? …......................... NonAutres difficultés de santé : maladie, accident, hospitalisation, opérations ( préciser en indiquant la date)............…............................................................................................................................................................................................L'adolescent est-il suivi dans le cadre d'une consultation ou d'une école spécialisée ? Oui – laquelle : …........................ NonN.B : aucun médicament ne pourra être donné à l'adolescent sans l'ordonnance de prescription (sauf cas exceptionnel)Précautions à prendre pour certaines activités sportivesAppareillages : port de lunettes, lentilles de contact, appareil dentaire, autres (précisez)...........................................…............................................................................................................................................................................................Antécédents particuliers : fractures, entorses, autres ( précisez).............................................................................…............................................................................................................................................................................................Date et signature du MédecinCachet

ECOLE MUNICIPALE DES BEAUX-ARTSATELIERS ENSEIGNANTS JOURS HORAIRESPhotographieJeune PublicEnfants 4-6 ansEnfants(7 – 10 ans)Préados (11-13 ans)Ados (14-18 ans)Joyce PENELLE Mercredi Enfants 9h30 - 12hFannélie SCHALL-POYETIsabelle AGNEL-GOUZYEve GAREMIVéronique PIBAROTEve GAREMIManu MEROLAFlorence MOULINIsabelle AGNEL-GOUZYAdos 14h - 17h cVendredi Ados 17h - 20h cMercredi 9h30 - 11h (4/5 ans )11h - 12h30 (5/6 ans )14h - 15h30 (4/5 ans)15h30 - 17h (5/6 ans)Mercredi 9h30 - 12h cMercrediVendredi14h - 16h3017h - 19hPréadosAdos17h30 – 19h30PréadosAdoscccccccc

FORMULAIRE D'AUTORISATION DE PRELEVEMENT BANCAIRE1. Compléter l'intégralité des deux volets de ce formulaire et les signer2. Joindre un Relevé d'Identité Bancaire (RIB, IBAN)3. Votre demande de prélèvement concerne les activités :Petite enfance, accueils de loisirs, accueils périscolaires, études surveillées, Ecoles Municipales des Sports et des Beaux-Arts :prélèvement le 15 du mois4. Merci d'adresser l'intégralité de ce document à :Mairie SocialeRégie du Guichet Unique1, rue Ernest Renan83500 LA SEYNE-SUR-MERAutorisation de prélèvement : exemplaire réservé à la Ville de La Seyne-sur-MerJ'autorise l'Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvementsordonnés par la Ville de La Seyne-sur-Mer. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution parsimple demande à 'Etablissement teneur du compte. Je réglerai le différend directement avec la Ville de La Seyne-sur-Mer.Nom, Prénom :Adresse :Code postal :Ville :Titulaire du compteBanque :Adresse :Code postal :Ville :Etablissement du teneur de compte à débiterCompte à débiterEtabl. Guichet N° du compte Clé RIBN° national d'émetteur 576505Fait à ........................................................... le ...........................................SignatureLes informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les nécessités de la gestion et pourront donner lieu à l'exercice du droit individueld'accès du créancier ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n°80-10 du 01/04/1980 de la Commission Nationale Informatique et Libertés._________________________________________________________________________________________________________________________________________Autorisation de prélèvement : exemplaire réservé à votre banqueJ'autorise l'Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvementsordonnés par la Ville de La Seyne-sur-Mer. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution parsimple demande à 'Etablissement teneur du compte. Je réglerai le différend directement avec la Ville de La Seyne-sur-Mer.Nom, Prénom :Adresse :Code postal :Ville :Titulaire du compteBanque :Adresse :Code postal :Ville :Etablissement du teneur de compte à débiterCompte à débiterEtabl. Guichet N° du compte Clé RIBN° national d'émetteur 576505Fait à ........................................................... le ...........................................SignatureLes informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les nécessités de la gestion et pourront donner lieu à l'exercice du droit individueld'accès du créancier ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n°80-10 du 01/04/1980 de la Commission Nationale Informatique et Libertés.

Fiche d'acceptation du règlement administratif du Guichet UniqueToute inscription auprès du Guichet Unique implique formellement l'acceptation du présentrèglement par les familles ainsi que l'acceptation des règlements intérieurs des activités pourlesquelles l'enfant est inscrit.Le non-respect du présent règlement entraînera l'annulation de l'inscription.Je, soussigné(e), (père, mère, responsable légal)*................................................................de l'enfant................................................................ atteste avoir pris connaissance du règlementadministratif du Guichet Unique de la Ville de La Seyne-sur-Mer, déclare approuver son contenu etm'engage à m'y conformer.Fait à La Seyne-sur-Mer, le …................................* Rayer la mention inutileSignature