Le traitement chirurgical de l'obésité morbide : mise à jour - INESSS

REMERCIEMENTSLe présent rapport a été préparé à la demande de l’AETMIS par le D r Raouf Hassen-KhodjaM. Sc. (administration de la santé), médecin (hémobiologie) et chercheur-consultant, et M. Jean-Marie R. Lance, M. Sc. (sciences économiques), conseiller scientifique principal.L’AETMIS remercie les lecteurs externes suivants pour leurs précieux commentaires sur ce rapport:D r Mitiku BelachewProfesseur, service de chirurgie universitaire, Centre hospitalier régional de Huy, Huy(Belgique)D r Nicholas V. ChristouChirurgien et professeur de chirurgie, Centre universitaire de santé McGill, MontréalD r Slim HaddadProfesseur agrégé, département de médecine sociale et préventive, Faculté de médecine, etéconomiste, Université de Montréal, MontréalD r Picard MarceauProfesseur, département de chirurgie, Université Laval, et chirurgien, Hôpital Laval, QuébecD r Jean MouïelProfesseur, Faculté de médecine de Nice, et spécialiste en chirurgie digestive, Centre de chirurgieet laparoscopie, Nice (France)D r Nicola ScopinaroProfesseur, département de chirurgie, Faculté de médecine, Università di Genova, OspedaleSan Martino, Gênes (Italie)D r Rudolf SteffenMédecin spécialiste FMH en chirurgie viscérale, Berne (Suisse)DIVULGATION DE CONFLITS D’INTÉRÊTSAucun conflit à signaler.iv

RÉSUMÉL’OBÉSITÉ MORBIDEDepuis 1998, à la suite d’un rapport del’Organisation mondiale de la santé (OMS),l’obésité est considérée comme un problèmede santé publique majeur et a même été déclarée« épidémie mondiale ». L’OMS enfait même une maladie chronique dont laprévention et la prise en charge efficacesexigent des stratégies à long terme : ellerésulte en effet d’interactions complexesentre des facteurs métaboliques, endocriniens,génétiques, socioéconomiques, environnementaux,culturels, psychologiques etcomportementaux. L’obésité est la cause denombreuses maladies, dont l’hypertensionartérielle, l’hyperlipidémie, le diabète, certainstroubles cardiovasculaires, l’apnée dusommeil, l’ostéoarthrite et certains cancers,et même de décès.DéfinitionL’obésité se caractérise par la présence d’unexcès de tissu graisseux et est généralementdéfinie par l’indice de masse corporelle(IMC), qui tient compte du poids et de lataille. Cet indice s’exprime en kilogrammespar mètre carré (kg/m 2 ). L’appellationd’obésité s’applique lorsque l’IMC est supérieurou égal à 30 kg/m 2 . Si l’IMC se situeentre 25 et 29,9 kg/m 2 , on parle plutôtd’embonpoint. On parle d’obésité morbidelorsque l’IMC est supérieur ou égal à 40, ouà 35 kg/m 2 si elle s’accompagne de maladiesassociées.PrévalenceLa prévalence de l'obésité (IMC ≥ 30) dansla population de 18 ans et plus (excluant lesfemmes enceintes) vivant à domicile connaîtune progression constante. Alors que lespersonnes obèses ne comptaient que pour13,8 % de la population en 1978-1979 auCanada, cette proportion est passée à 23,1 %en 2004; ces chiffres s’appuient sur des mesuresdirectes de la taille et du poids. L’écartentre les hommes et les femmes est faible :22,9 % versus 23,2 %. Au Québec, la situationest comparable, avec un taux global de21,8 % (20,9 % chez les hommes et 22,7 %chez les femmes). L’obésité morbide (IMC≥ 40) a aussi augmenté de façon importanteau Canada, passant de 0,9 % en 1978-1979 à2,7 % en 2004, et les femmes sont plus touchéespar ce problème (3,8 % versus 1,6 %chez les hommes). Cette donnée n’est pasdisponible pour le Québec.ConséquencesL’obésité entraîne un fardeau épidémiologiqueet économique considérable. Selon desétudes réalisées aux États-Unis, où le tauxd’obésité, dans la période 1999-2002, atteignait31,1 % chez les personnes de 20 à74 ans, ce problème entraînerait au moins112 000 décès par année, bien que d’autresestimations alliant embonpoint et obésitédonnaient plus de 300 000 décès. La controversepersiste encore sur l’importancede ce fardeau. Du point de vue économique,au Canada, en 1997, les coûts médicauxdirects attribuables à l’obésité de l’adulteétaient estimés à 1,8 milliard de dollars, soit2,4 % des coûts médicaux directs totaux.Une étude estime que l’obésité a entraînéau Québec des dépenses de 700 millionsde dollars, soit 5,8 % du budget provincialde santé (année financière 1999-2000), etdes pertes de productivité supérieures à800 millions de dollars.LE RÔLE DU TRAITEMENTCHIRURGICAL DANS L’APPROCHETHÉRAPEUTIQUE DE L’OBÉSITÉL’approche thérapeutique de l’obésité estmultiple et complexe. Elle nécessite unestructure de soins adaptée ainsi que la disponibilitéd’une équipe multidisciplinaire.v

Prise en charge de l’obésitéLa prise en charge de l’obésité repose minimalementsur trois mesures fondamentales :1) un enseignement intensif visant l’améliorationdu régime alimentaire;2) un counselling portant sur la pratiquerégulière de l’activité physique; et3) un recours à des approches behavioristespermettant de mieux réguler les habitudesde vie devant être modifiées.Les objectifs de perte de poids doivent êtreclairement établis avec le patient. Le médecinpeut proposer un traitement pharmacologiqueau patient obèse qui ne peut atteindreles objectifs fixés à l’aide d’une diète et del’activité physique.Prise en charge de l’obésité morbideDans le cas de l’obésité morbide, l’approchemultidimensionnelle précédemment décrites’avère inefficace. Selon l’OMS, la chirurgieque l’on qualifie de bariatrique (du grec baros,qui signifie lourd) est considérée commele seul traitement efficace.La chirurgie bariatrique regroupe actuellementun ensemble de techniques qui peuventêtre classées en deux principaux types d’interventions:• les techniques fondées sur une restrictiongastrique, qui diminuent l’ingestion alimentairepar la réduction de la capacitégastrique :• les gastroplasties : création d’une pochepar agrafage ou par sectionagrafagesur le plan horizontal ou vertical(gastroplastie verticale calibrée),• les anneaux de gastroplastie : posed’un anneau fixe ou ajustable quiforme un réservoir gastrique de petitvolume;• les techniques dites mixtes, qui associentà une restriction gastrique le principed’une malabsorption intestinale par lacréation d’un système de court-circuit oude dérivation :• les dérivations gastriques, dont la variantela plus pratiquée dans le mondeest la dérivation gastrique avec ansede Roux en Y,• les dérivations biliopancréatiquesavec gastrectomie distale ou pariétale.Bien que toutes ces techniques chirurgicalesaient été mises au point avec une approched’incision de la paroi abdominale (laparotomie),des chirurgiens ont continué à explorerde nouvelles façons d’intervenir, particulièrementsur le plan de l’abord chirurgical.C’est ainsi que les techniques laparoscopiquessont apparues au milieu des années1990 et se sont rapidement répandues dansplusieurs pays. De fait, selon un sondageinternational, 62,85 % des interventions pratiquéesdans le monde en 2003 étaient réaliséespar voie laparoscopique, surtout la dérivationgastrique et l’anneau de gastroplastieajustable.L’efficacité et la sécurité de chacune de cestechniques, tant dans leur version laparotomiqueque laparoscopique, sont établies àdivers degrés, mais soulèvent encore desquestions légitimes.OBJECTIFS DE L’ÉVALUATIONEn 1998, le Conseil d’évaluation des technologiesde la santé (devenu depuis l’Agenced’évaluation des technologies et des modesd’intervention en santé) avait publié un rapportsur le traitement chirurgical de l’obésitémorbide. La nécessité de clarifier le statut dela dérivation biliopancréatique avec gastrectomiepariétale (intervention pratiquée àQuébec), la montée rapide des techniqueslaparoscopiques et la prévalence croissantede l’obésité morbide expliquent cette mise àjour. De plus, l’AETMIS répond à une demandedu ministère de la Santé et des Servicessociaux, qui souhaitait qu’elle examinel’évolution de l’efficacité des techniques dechirurgie bariatrique ainsi que les meilleuresconditions de prise en charge des personnesgravement obèses. Enfin, un volet de l’évaluationaborde les aspects économiques.vi

MÉTHODELe présent rapport a été effectué à partird’un examen de la littérature et des rapportsd’agences d’évaluation publiés entre 1998(année de publication du précédent rapport)et avril 2005. Les banques de données habituelles,soit Medline, Cochrane Library etHTA database, ont été consultées avec lesmots clés suivants : Obesity; Morbid Obesity;Surgical Treatment; Bariatric Surgery;Gastroplasty; Gastric Bypass; Gastric Banding.Cette recension a repéré un nombre élevéd’études publiées depuis 1998. Toutefois,compte tenu de la rareté des essais comparatifs,randomisés ou non, et de la prédominancedes études de séries de cas, la sélectiondes études s’est basée sur une grillesimplifiée retenant les éléments suivants :caractère comparatif, date de publication,nombre de patients traités, durée du suivi etpertinence des critères d’évaluation clinique.Les principaux critères d’évaluation retenusdans l’analyse sont les suivants :• Efficacité clinique : excès de poids perdu(EPP), celui-ci étant défini par rapport aupoids idéal, et, à défaut, poids perdu etbaisse de l’indice de masse corporelle;• Innocuité : complications caractériséesselon leur moment d’apparition (court,moyen ou long terme) et selon leur natureet leur gravité;• Comorbidité : réduction ou non des maladiesassociées;• Consommation de biens ou services desanté ou d’autres ressources : joursd’hospitalisation, durée moyenne de séjourà l’hôpital, temps opératoire;• Efficience : coûts ou économies de ressources,rapports coût-efficacité et coûtutilité.RÉSULTATSLe traitement chirurgical en généralMalgré le nombre important d’études primairessur le traitement chirurgical de l'obésitémorbide, la majorité d’entre elles portentsur des traitements dont l'efficacité adéjà été établie ou sur les nouvelles approches,notamment les interventions par voielaparoscopique. Cependant, peu d’étudesfournissent des résultats à long terme. Uneseule grande étude (la Swedish Obese SubjectsIntervention Study, ou SOS) comparele traitement chirurgical à l’approche médicale,et elle utilise un plan prospectif avecappariement des sujets selon 18 variables.Les autres études comparatives, dont certainesétaient randomisées, examinent les effetsde l’abord chirurgical (laparotomie ou laparoscopie)ou des variantes d’une mêmetechnique. Les études sont donc constituéesen grande partie de séries de cas rétrospectiveset, moins fréquemment, prospectives.Le traitement chirurgical est reconnu actuellementcomme une option thérapeutiqueplus efficace que les traitements non chirurgicauxpour les patients souffrant d’obésitémorbide. Bien que la majorité des donnéesportent sur des résultats à court terme, plusieursétudes commencent à démontrer qu’ily a maintien de la réduction de poids à longterme. De plus, l’étude SOS, la meilleureétude comparative disponible, conclut que lachirurgie bariatrique procure une perte depoids prolongée de 16,1 % chez les personnesprésentant un IMC d’au moins 40, oud’au moins 35 si l’obésité s’accompagne demaladies associées (dont le diabète, l’hyperlipidémieet l’hypertension artérielle). Parailleurs, les interventions chirurgicales entraînentun certain nombre de complicationspouvant parfois être graves. Bien que ceseffets indésirables soient généralement prisen charge de façon adéquate, ils doiventcontinuer à faire l’objet d’évaluations.La chirurgie bariatrique reste une interventioncoûteuse, puisqu’elle exige une équipemultidisciplinaire, un plateau technique spécialiséet un suivi prolongé. En contrepartie,la réduction de poids qu’elle entraîne diminuela prévalence des maladies associées etleurs conséquences (dépenses en médicaments),réduisant ainsi les pertes de productivitécausées par les congés de maladie etl’incapacité, et améliore la qualité de vie.vii

Toutefois, le rapport coût-efficacité (oucoût-utilité) favorable et l’efficience quel’état actuel des connaissances laisse présagerdoivent être confirmés par des étudeséconomiques rigoureuses à plus long terme.Les différentes techniques chirurgicalesBien qu’un grand éventail de techniquessoient employées en chirurgie bariatrique,les données actuelles ne permettent pas encorede privilégier l’une ou l’autre d’entreelles à cause de contextes d’application différents,de la diversité des profils des patientset du manque d’études comparativesrigoureuses. De plus, une intervention peutassocier plusieurs techniques.Le choix de la technique chirurgicale dépendd’un certain nombre de facteurs :• le profil du patient : âge, personnalité,valeur de l’IMC, comportement alimentaire,compréhension et engagement, maladiesassociées, contre-indications;• la réversibilité ou non de la technique;• les risques associés à chacune des techniques(déhiscence de la plaie, hernie, déplacementdu dispositif, rupture de la ligned’agrafes, etc.);• les conséquences possibles sur le plandes carences nutritionnelles;• la disponibilité des ressources humaineset matérielles;• le soutien de l’expertise d’une équipemultidisciplinaire; et• l’expérience de l’équipe chirurgicale enchirurgie bariatrique et, le cas échéant, entechniques laparoscopiques, qui exigentune période d’apprentissage importante.Sur le plan de l’efficacité d’ensemble, lesdonnées indiquent de façon générale que lestechniques mixtes associant restriction gastriqueet malabsorption intestinale sont supérieuresaux interventions qui ne font queréduire la capacité gastrique. Voici quelquesconsidérations sur les principales techniquesexaminées et, pour trois d’entre elles, employéesau Québec :La dérivation gastrique avec anse de Rouxen Y (DGRY) : l’efficacité de cette techniqueest bien établie selon les critères d’une pertede poids stable, d’un faible taux de complicationset d’une réduction des maladies associéesà l’obésité morbide. Devenue la référence(gold standard), la DGRY est latechnique la plus utilisée dans le groupegénéral des dérivations gastriques.La gastroplastie verticale calibrée (GVC) :bien que son efficacité soit bien établie, laréduction pondérale à long terme moins élevéequ’elle entraîne lui fait perdre la faveurdes chirurgiens en Amérique du Nord (ycompris au Québec); associée à une DGRY,la GVC maintient de bons résultats à longterme.L’anneau de gastroplastie ajustable (AGA) :son efficacité est généralement reconnue,tant pour la perte de poids que le faible tauxde complications; cette technique a aussil’avantage d’être réversible; elle tend de plusen plus à remplacer la GVC.La dérivation biliopancréatique avec gastrectomiepariétale (DBP + GP) : en dépitdu fait que cette technique soit pratiquéedans peu de centres en raison des conditionsastreignantes de prise en charge et de suivides patients opérés, son ancienneté (plus de20 ans), le nombre cumulatif d’interventionseffectuées jusqu’à ce jour et ses résultatspositifs sur le plan de la réduction pondéraleen font une intervention qui n’est plusconsidérée comme expérimentale. De plus,certaines études autorisent à penser que laDBP + GP serait appropriée pour les patientssuperobèses ayant un IMC supérieur à50.L’approche laparoscopiqueLes interventions par voie laparoscopiqueoffrent de nombreux avantages, comme uneréduction de la durée de séjour à l’hôpital etla diminution, voire l’absence des complicationsassociées à la chirurgie ouverte; ellesentraînent toutefois d’autres types de complications.Le chirurgien doit faire son apprentissagedans les meilleures conditionspour bien maîtriser cette approche.viii

Les deux techniques laparoscopiques lesplus au point sont la dérivation gastriqueavec anse de Roux en Y (DGRY/L) etl’anneau de gastroplastie ajustable (AGA/L),et elles ne sont plus considérées comme expérimentales.Il faut toutefois les introduiredans un contexte permettant de continuer àétudier leurs effets. La DGRY/L donne,après un an de suivi, les mêmes résultats quesa version laparotomique, et l’éventail decomplications précoces ne présente que delégères différences. Des données comparativesà plus long terme restent cependant nécessaires.Les AGA/L apparaissent sécuritaires et efficaces(sur le plan de l’excès de poids perdu)et ont l’avantage supplémentaire d’être réversibles.De plus, les complications gravessont rares, et les taux de complications et deréinterventions, acceptables. Ces effets onttoutefois été mesurés à court terme et doiventêtre confirmés par des études plus longues.Quant aux autres techniques appliquées parvoie laparoscopique, elles restent encoreexpérimentales en raison de l’incertitude quientoure leurs effets.Enfin, outre qu’elles n’offrent aucune comparaison,les données sont insuffisantes pourque l’on puisse émettre des conclusions validessur le traitement chirurgical des adolescentset des enfants aux prises avecl’obésité morbide. Bien que la présente évaluationn’ait pas examiné les conséquencesd’un amaigrissement important (nécessité dechirurgies réparatrices et plastiques), cetaspect ne doit pas être négligé dans le projetthérapeutique, puisqu’il peut avoir un retentissementpsychologique important.EFFICIENCE DE LA CHIRURGIEBARIATRIQUESelon l’état actuel des connaissances, mêmesi les études et les modèles économiquespubliés comportent certaines lacunes, letraitement chirurgical de l’obésité morbideconstituerait une intervention efficiente.Bien que ses coûts soient relativement élevés,notamment en raison du coût de l’interventionchirurgicale elle-même et de la priseen charge des complications précoces outardives qui peuvent en résulter, de la nécessitéd’un suivi annuel et des besoins éventuelsen chirurgie plastique, les effets positifsassociés à la réduction pondérale qu’elleentraîne semblent les compenser. En effet,elle diminue la prévalence des maladies associées(maladies cardiovasculaires et diabète,par exemple) et leurs conséquences surl’utilisation des ressources (hospitalisations,dépenses en médicaments), réduit les pertesde productivité causées par les congés demaladie et l’incapacité, et améliore la qualitéde vie.Ces premiers résultats doivent toutefois êtreconfirmés par des évaluations économiquesplus rigoureuses, fondées sur des donnéesfactuelles sur l’efficacité et l’utilisation desressources à long terme ainsi que sur descomparaisons valides des différentes techniqueset modalités chirurgicales (laparoscopieou laparotomie).DÉFIS POUR LA PRATIQUEQUÉBÉCOISEDifférentes techniques de chirurgie bariatriquesont actuellement pratiquées au Québecpar des chirurgiens ayant une longue expériencedans le domaine. Par contre, on manqued’informations sur la qualité et l’efficacitéréelle des interventions et sur la populationde patients traités. Qui plus est, l’offrede service apparaît insuffisante compte tenude l’augmentation soutenue des listes et destemps d’attente. Dans un tel contexte :• il est essentiel de bien connaître et departager les différents renseignements surla population traitée et les résultats obtenusdans les centres de chirurgie bariatrique;• il est nécessaire de bien évaluer l’évolutionet l’ampleur des besoins en chirurgiebariatrique qu’engendre la prévalencecroissante de l’obésité morbide;• il est opportun de promouvoir l’élaborationd’un guide de pratique sur la prise enix

charge des malades atteints d'obésitémorbide pour assurer une qualité élevéedes services offerts.À ce dernier égard, l’Association des chirurgiensgénéraux du Québec a élaboré uneligne de conduite sur le traitement chirurgicalde l’obésité morbide. Elle insiste notammentsur les points suivants : nécessitéd’une équipe interdisciplinaire, désignationde centres de référence, sensibilisation etformation des résidents en chirurgie et offreaccrue de formation en chirurgie bariatrique.D’autre part, il y a lieu de prévoir, danstoute prise en charge d’un projet de chirurgiebariatrique, les besoins éventuels en chirurgiesréparatrices et plastiques.RECOMMANDATIONS1) Il est recommandé que le ministère de laSanté et des Services sociaux et les autresinstances concernées par le problème del’obésité morbide déterminent de façonprécise les besoins actuels et à venir enchirurgie bariatrique, établissent un pland’action pour accroître la capacitéd’offrir ces interventions et assurent unaccès équitable aux patients des différentsmilieux et des différentes régions.2) Il est recommandé que, sur le plan organisationnel,tout programme hospitalierde traitement chirurgical de l’obésitémorbide respecte les conditions suivantes,lesquelles seront assujetties à unedémarche d’assurance de la qualité :• Mise en place d’un processus rigoureuxde sélection des patients (parexemple, patients dont l’IMC est supérieurou égal à 40 kg/m 2 , ou à 35en présence de maladies associées,dont le risque opératoire est acceptable,patients motivés, bien informésdes risques inhérents à l’interventionet de la nécessité de se soumettre àun suivi leur vie durant) et d’un systèmed’établissement d’un ordre depriorité pour les cas en attente.• Disponibilité d’installations et d’appareilsadaptés au profil particulierdes patients concernés (salles de réveil,unités de soins intensifs, lits etameublement, tables d’explorationfonctionnelle à des fins diagnostiqueset, en salle d’opération, tables opératoires,instruments chirurgicauxadaptés, etc.).• Équipe multidisciplinaire expérimentéepouvant dispenser l'ensemble dessoins et services liés à ce type d'intervention: équipe chirurgicale, psychologue,nutritionniste, médecinsspécialistes (diabétologues, cardiologues,pneumologues, etc.).• Suivi étroit qui doit durer toute la vieet couvrir les dimensions physique etpsychologique et, par conséquent, lesconsultations liées au besoin de chirurgieplastique.3) Il est recommandé que soit mis en placeun registre national sur l’obésité morbideet sa prise en charge. Ce registre constitueraun soutien essentiel à l'implantationd’un programme de suivi régional despersonnes opérées associant les différentesstructures de soins (établissementshospitaliers, centres de santé) et incluantl'enseignement d'un mode de nutritionapproprié à ce type de patients. Cettesource de données permettra de mieuxcerner la prévalence et la catégorisationdes différents malades, d’évaluer les différentstraitements chirurgicaux pratiquésactuellement et de prendre position surles nouvelles approches en chirurgie bariatrique.x