DOSSIER FAMILLE 2012 2013-1 - Ville de Saint-Apollinaire

DOSSIER FAMILLEUn seul dossier par famillepour toutes les activités, à renouvelerobligatoirement chaque annéeANNEE SCOLAIRE 2012-2013Conditions d’accueil des enfants dans les services :- Dossier famille complet- Etre à jour dans le paiement des facturesNom PrénomUSAGERS SERVICES CONCERNES GROUPESSCOLAIRESDatede naissanceHaltegarderieCrècheAccueilPériscolaireAccueildeLoisirsEspaceJeunesRest.ScolaireFleuriéePaquierSullyClasse*pour l’accueil des enfants 2-4 ans scolarisés, prendre contact avec la halte garderie : 03.80.60.81.45Dossier à rapporter dûment rempli muni des documents demandés au CCAS pour le 18 mai 20123, impasse Jacquat – St Apollinaire – 03.80.78.15.93HORAIRES D’OUVERTURE DU CCAS- du lundi au jeudi 9h00 – 12h00 14h00 – 18h00- le vendredi 9h00 – 12h00 14h00 – 17h00

COMPOSITON DU FOYERREPRESENTANT LEGALCONJOINT OU CONCUBINM. Mme Mlle M. Mme MlleQualité (père, mère, …) :Nom :…………………………………Nom : …………………………………………Prénom : ……………………………..Prénom :……………………………………….Profession :…………………………Profession : ……………………………………Nom et adresse de votre employeur : Nom et adresse de votre employeur :……………………………………….……………………………………………….……………………………………….…………………………………………………Tél professionnel : …………………..Tél professionnel : ……………………………..DomicileAdresse :……………………………………………………………………………………………………………Code postal :…………………………… Ville : ………………………………………………………………….Téléphones : ……………………………………………………………………………………………………….Adresse mail : ………………………………………………………………………………………………………Marié concubinage pacs veuf seul divorcé ou séparé (joindre l’acte judiciaire précisant la garde de l’enfant)Nombre d’enfants à charge : ………………..PRESTATIONS FAMILIALESVous êtes allocataire CAF de la Côte d’OrAutre organisme : précisez ………………………Numéro allocataire : Numéro allocataire :TARIFLes tarifs des différents services sont fixés en fonction des ressources déclarées à l’administration fiscale avant tousabattements fiscaux et prend en compte le nombre d’enfants à charge. En cours d’année, des révisions de tarif sontpossibles en cas de changement de situation familiale ou professionnelle (pour de plus amples renseignements,contacter le service du CCAS – 03.80.78.15.93).Afin de calculer vos tarifs, veuillez choisir l’une des trois options ci-dessous (obligatoire) :Option 1 : j’autorise la consultation des informations relatives aux ressources 2010-2011 connues par lacaisse d’allocations familiales de la Côte d’OrOption 2 : je joins au dossier mon avis d’imposition de l’année 2011(revenus 2010)Je transmettrai mon avis d’imposition de l’année 2012 (revenus 2011) dès réceptionOption 3 : je ne souhaite pas transmettre mes ressources, et donc le tarif maximum me sera appliquéAUTRE PERSONNE A FACTURERSi vous souhaitez que les factures soient adressées à un tiers ou à un organisme, vous devez nous faire part del’accord écrit de la personne ou du tiers concerné. La demande écrite devra préciser :- Le nom, prénom et adresse de la personne ou de l’organisme à facturer- Les noms, prénoms et date de naissance des enfants concernés- Le type de prestations qui est pris en charge (crèche, halte garderie, accueil périscolaire, accueil de loisirs, espacejeunes et restauration scolaire)- La période de prise en charge- La demande devra être datée et signée par la personne ou le tiers concerné (avec cachet de l’organisme s’il y alieu)

AUTORISATION DROIT A L’IMAGEJe soussigné, Madame, Monsieur, ………………………………………………………………...Responsable légal de (prénom, nom de ou des enfants) …………………………………………..Autorise , n’autorise pas la commune de St Apollinaire à utiliser les photographies, les vidéos de mon ou mesenfants pour illustrer les supports médiatiques de la commune (Regards Croisés, site internet de la ville, ….).La municipalité ne saurait être responsable de l’utilisation des photos ou vidéos des enfants prises par les médiasou par d’autres parents, lors des manifestations festives.SIGNATUREJe certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur ce dossier et avoir pris connaissancedes règlements intérieurs des différents services.Fait à ………………………., le ……………………………..Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destinées à inscrire les enfants dans lesdifférents services de la ville et de facturer ensuite ces services. Les destinataires de ces données sont : -service scolaire, service de tarification, service de facturation, la halte garderie, la crèche, l’espace jeunes,l’accueil de loisirs sans hébergement.Conformément à la loi « informatique et libertés » du 06/01/1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accèset de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à :CCAS, 2 impasse Jacquat – 21850 SAINT APOLLINAIREVous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.Signature du représentant :RECAPITULATIF DES PIECES A FOURNIR Copie du livret de famille (pour une 1 ère inscription ou en cas de changement de situationfamiliale depuis l’année scolaire 2009-2010) Photocopie d’un justificatif de domicile, datant de moins de 3 mois(Facture récente EDF, téléphone fixe…)des parents ou grands-parents domiciliés sur la commune, uniquement pour les enfants quin’habitent pas à Saint–Apollinaire Photocopie de l’avis d’imposition de l’année 2010, si option 2 cochée dans la rubrique « tarif » Attestation d’assurance « responsabilité civile » (valable jusqu’à fin août 2013) Autorisation du droit à l’image signée Justificatif précisant votre numéro d’allocataire CAF ou autre organismeSi vous souhaitez opter pour le prélèvement automatique, joindre (1 ère demande) : Autorisation de prélèvement, contrat, RIB/RIP (1 er prélèvement : début novembre pour laFacture du mois de septembre).Fiche sanitaire signéeRESTAURATION SCOLAIREFiche d’inscription signéeACCUEIL DE LOISIRS - ACCUEIL PERISCOLAIRE – ESPACE JEUNESFiche d’inscription signéeCopie brevet de natation 50 mètres (Espace Jeunes)