Exemple d'un formulaire de premiers soins en milieu de travail

Exemple d’un formulaire de premierssoins en milieu de travailNom : Date :Sexe : M F Heure :Adresse postale :Numéro de téléphone : Lieu :Date de naissance :ANNÉE MOIS JOURPlainte principale : Mécanisme de blessure/historique de l’événement :ENTREVUESAMPLEOPQRSTALLERGIESAucune Environnementale (p. ex., nourriture, pollen) Médicaments (AAS, Pénicilline, Sulphamide, Codéine) Non définieAucunEn bonne santéAutre (à spécifier)En vente librePrescrits (AAS, Nitroglycérine, Médicamentscontre la dysfonction érectile, Insuline)MÉDICAMENTSMédicaments contre ladysfonction érectileVentolin ® /SalbutamolInsulineLasix ® /Furosémide Flovent ® Pilules de glucoseoralesINFORMATION PERTINENTE SUR LE PASSÉ MÉDICALCardiaque Respiratoire AVC/AIT Convulsions ChutesContraceptionNon définiDiabète Psychiatrique Cancer Hypertension Non définieCopyright © La Société canadienne de la Croix-Rouge, 2012Exemple d’un formulaire de premiers soins en milieu de travail Page 1 of 4

EXAMEN PHYSIQUE DE LA TÊTE AUX PIEDSSIGNES VITAUXHEUREPOULSRESPIRATIONSTENSION ARTÉRIELLEPEAUPUPILLESNIVEAU DE CONSCIENCEÉchelle de GlasgowAspect général :CouleurTempératureÉtatDroiteGaucheAlerte et conscientConscient mais pas alerteNe réagit pasTête/cou :Poitrine :Abdomen :Dos/bassin :Extrémités :Autre :HEURETRAITEMENTSOINS DONNÉSINITIALES DURÉPONDANTDIAGRAMME — EMPLACEMENTDES BLESSURESOXYGÈNEUTILISÉARRÊTCARDIAQUE :CanulenasopharyngéeAttestéMasquesansréinspirationDEA UTILISÉSimpleBallonmasqueDébit :L/minMinutes d'administrationde RCR :Non attesté Nombre de chocs : Nombre de non-chocs :Copyright © La Société canadienne de la Croix-Rouge, 2012Exemple d’un formulaire de premiers soins en milieu de travail Page 2 of 4

SECTION POUR REFUS DE TRAITEMENT(REMPLIR CETTE SECTION EN ENTIER SI LE TRAITEMENT EST REFUSÉ)AIDE À LA CAPACITÉ DE REFUS DE TRAITEMENTIndiquez à de qui il s’agit (personne blessée ou décideur substitut) :_______________________________.*La personne comprend ce qui ne va pas chez elle. * La personne comprend ce qui pourrait se produire si ellen’obtient pas de soins médicaux additionnels. *La personne a un plan de suivi de traitement. *Un adulteresponsable s’occupe de la personne. *NOTE : Si la réponse est NON à l’une de ces questions, la personne serajugée non apte à prendre une décision. EXPLIQUEZ DANS LES REMARQUES.REFUS DE TRAITEMENTJ’AI REÇU LES PREMIERS SOINS TEL QU’INDIQUÉ PLUS HAUT ET SOUHAITE METTRE FIN AU TRAITEMENT. J’AI ÉTÉMIS(E) AU COURANT QU’UN AUTRE TRAITEMENT SERAIT IMMÉDIATEMENT DISPONIBLE, CEPENDANT JESOUHAITE POUR L’INSTANT REFUSER CE TRAITEMENT. J’AI ÉTÉ INFORMÉ(E) DES RISQUES ASSOCIÉS À UN REFUSDE TRAITEMENT ET ASSUME L’ENTIÈRE RESPONSABILITÉ DE MES ACTES.PERSONNE MALADE/BLESSÉE/DÉCIDEUR SUBSTITUT : NOM ET ADRESSE EN LETTRES MAJUSCULESLIEN AVEC LE PATIENTSIGNATURE DU PATIENT OU DU DÉCIDEUR SUBSTITUTHEURETÉMOIN No 1 (NOM, ADRESSE, SIGNATURE)DATETÉMOIN No 2 (NOM, ADRESSE, SIGNATURE)J’ai informé ce patient et/ou la partie responsable, des risques pour la santé du patient en cas de refus detraitement.HEURE DATE SIGNATURE DU RÉPONDANTJ’ai été témoin de la situation décrite plus haut.HEURE DATE SIGNATURE DU RÉPONDANT TÉMOINExemple d’un formulaire de premiers soins en milieu de travail Page 4 of 4Copyright © La Société canadienne de la Croix-Rouge, 2012