Rapport d'évolution de l'intervention en travail social - Anciens ...
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<strong>Rapport</strong> d'évolution <strong>de</strong> <strong>l'interv<strong>en</strong>tion</strong> <strong>en</strong> <strong>travail</strong> <strong>social</strong>Nom <strong>de</strong> famille :Prénom(s) :Protégés une fois rempli.Date <strong>de</strong> naissance : (aaaa-mm-jj) N° d'ACC ou N° matricule :Noms <strong>de</strong>s membres <strong>de</strong> la famille (s'il y a lieu) :Le prés<strong>en</strong>t rapport d'évolution vise la pério<strong>de</strong>Du : (aaaa-mm-jj) Au : (aaaa-mm-jj) Nombre <strong>de</strong> séances : Durée d'une séance :Les cli<strong>en</strong>ts ne se sont pas prés<strong>en</strong>tés à une séance ou ils l'ont annulée <strong>en</strong> donnant un préavis <strong>de</strong>moins <strong>de</strong> 24 heures à _____________ reprise(s).Une interv<strong>en</strong>tion <strong>en</strong> <strong>travail</strong> <strong>social</strong> est fournie aux cli<strong>en</strong>ts pour les raisons suivantes :Objectifs cliniques visés durant la pério<strong>de</strong> :Veuillez brièvem<strong>en</strong>t décrire les interv<strong>en</strong>tions cliniques offertes aux cli<strong>en</strong>ts :Quels objectifs cliniques ont été complètem<strong>en</strong>t ou partiellem<strong>en</strong>t atteints?VAC 744f (2009-03)This form is also available in English.Page 1 <strong>de</strong> 2
Protégés une fois rempli.À votre avis, y a-t-il eu <strong>de</strong>s facteurs qui ont nui au progrès ou à l'atteinte <strong>de</strong>s objectifs cliniques?Veuillez les énumérer :Avez-vous dû modifier le plan <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t (les interv<strong>en</strong>tions, les objectifscliniques ou les <strong>de</strong>ux) durant la pério<strong>de</strong> visée?Si oui, veuillez expliquer :OuiNonRecomman<strong>de</strong>z-vous la poursuite <strong>de</strong> <strong>l'interv<strong>en</strong>tion</strong> <strong>en</strong> <strong>travail</strong> <strong>social</strong>?Si oui, quels sont les objectifs cliniques? Quelle est la fréqu<strong>en</strong>ce et la duréeprévue <strong>de</strong> <strong>l'interv<strong>en</strong>tion</strong>?OuiNonAvez-vous <strong>de</strong>s observations ou <strong>de</strong>s recommandations supplém<strong>en</strong>taires(par example, sur divers facteurs <strong>de</strong> risque actuels propres aux cli<strong>en</strong>ts)?OuiNonLes r<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>ts fournis sur ce formulaire sont recueillis <strong>en</strong> vertu <strong>de</strong> la Loi sur les mesures <strong>de</strong>réinsertion et d'in<strong>de</strong>mnisation <strong>de</strong>s militaires et vétérans <strong>de</strong>s Forces canadi<strong>en</strong>nes et du Règlem<strong>en</strong>t sur lessoins <strong>de</strong> santé pour anci<strong>en</strong>s combattants aux fins <strong>de</strong> déterminer l'admissibilité aux services <strong>de</strong>réadaptation et <strong>de</strong> faciliter l'élaboration d'un plan <strong>de</strong> gestion <strong>de</strong> cas. La divulgation <strong>de</strong>s r<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>tsest volontaire. Le refus <strong>de</strong> remplir une partie quelconque du rapport pourrait retar<strong>de</strong>r l'admissibilité <strong>de</strong>scli<strong>en</strong>ts aux services <strong>de</strong> réadaptation ou le processus <strong>de</strong> gestion <strong>de</strong> cas.Tous les r<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>ts personnels recueillis et utilisés sont protégés contre toute divulgation nonautorisée <strong>en</strong> vertu <strong>de</strong> la Loi sur la protection <strong>de</strong>s r<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>ts personnels. Les opinions consignéesconcernant un individu sont <strong>de</strong>s r<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>ts personnels appart<strong>en</strong>ant à cet individu. Cette loi donneau cli<strong>en</strong>t le droit d'avoir accès à ses r<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>ts personnels qui se trouv<strong>en</strong>t sous l'autorité duMinistère. Cette loi donne aussi au cli<strong>en</strong>t le droit <strong>de</strong> contester l'exactitu<strong>de</strong> et l'exhaustivité <strong>de</strong> sesr<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>ts personnels et <strong>de</strong> les faire modifier comme il convi<strong>en</strong>t.Pour <strong>de</strong> plus amples r<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>ts à ce sujet, veuillez contacter le Bureau du coordonnateur, Accès àl'information et protection <strong>de</strong>s r<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>ts personnels, Anci<strong>en</strong>s Combattants Canada, CP 7700,Charlottetown (PE) C1A 8M9. Veuillez m<strong>en</strong>tionner le numéro <strong>de</strong> fichier <strong>de</strong> r<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>ts personnelsACC PPU 550 <strong>de</strong> la publication Info Source du gouvernem<strong>en</strong>t du Canada.Nom : Signature :Titre professionnel : Ordre professionel :N° <strong>de</strong> lic<strong>en</strong>ce : N° <strong>de</strong> la Croix Bleue : Date : (aaaa-mm-jj)REMARQUE : Pour pouvoir dépister les problèmes d'abus <strong>de</strong> substance ou <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance à unesubstance, veuillez évaluer la condition, au minimum, tous les six mois. Consulter le docum<strong>en</strong>td'Anci<strong>en</strong>s Combattants Canada intitulé « Lignes directrices pour le dépistage <strong>de</strong> problèmes d'alcool, <strong>de</strong>drogue et <strong>de</strong> jeu. (VAC 738) »VAC 744f (2009-03)Page 2 <strong>de</strong> 2