La douleur aujourd'hui - Faculté de Médecine de Limoges

DEFINITION« une expérience sensorielle et émotionnelledésagréable liée à une lésion tissulaire existante oupotentielle ou décrite en terme d’une telle lésion ».… grande variabilité qui peut exister entre les personnes dans laperception et l'expression de la douleur face à une même stimulationdouloureuse.Définition de l’International Association for the Study of Pain (IASP)

Classification neurophysiologique :• Les douleurs par excès de nociception:– La douleur répond à un excès de stimulation des récepteurspériphériques– Provoquée par les traumatismes, fractures, infections,douleurs viscérales, agressions diverses…– Grande majorité des douleurs observées en pratiquemédicale… bonne réponse aux antalgiques usuels opioïdes ounon opioïdes

Classification neurophysiologique :– Les douleurs neuropathiques :• Anciennement douleurs de désafférentation ou douleursneurogènes• Altération partielle ou totale du système nerveuxpériphérique ou central générant une hyperactivité des voiesnociceptricesEx: douleurs post-zostériennes, neuropathie diabétique,syndrome du membre fantôme…• Peu sensibles aux antalgiques usuels• Prise en charge par antidépresseurs, antiépileptiques…neurostimulation transcutanée

Douleurs aiguës / chroniques

Modalités de prise en charge

• Information du patient :– mécanismes de la douleur– traitements (plurimodalité, durée, effets secondaires)• Objectifs réalistes :– soulagement– amélioration de la qualité de vie– limitation du handicap• Traitement symptomatique :– instauration progressive par titration• Prise en charge de la comorbidité :– anxiété– dépression

Traitements médicamenteux

Traitements médicamenteuxde la douleur par excès denociception

Les paliers de l’OMSPalier 3 Opioïdes fortsMorphineHydromorphoneOxycodoneFentanylPalier 2 Opiacés faiblesCodéïneDextropropoxyphèneTramadolNéfopamBuprénorphine/NalbuphinePalier 1Non opiacés:ParacétamolAspirineAINSFloctafénineCoanalgésiques

Par quel palier antalgique débuter?• Personne ne peut à priori répondre• Sera fonction:– De votre évaluation clinique initiale,– Des antécédents et de la pathologie du patient– Du mécanisme de la douleur– Des traitements antalgiques antérieurs et de leur efficacité– Quelques recommandations...

Les 3 paliers de l ’OMSLes médicaments de palier 1 :• Paracétamol• Aspirine• AINS•Floctafénine

Les médicaments de palier 2 :• Dextropropoxyfène• Codéine• Tramadol• Néfopam• Poudre d’opuim

Les antalgiques de paliers 2• Opioïdes dits faibles• Douleurs d’intensité modérée à intense.• 3 médicaments: Codéïne, dextropropoxyphène, tramadol• Agonistes mu faibles: bonne affinité pour les récepteursmorphiniques mais faible pouvoir activateur -> pouvoir antalgiquemoindre

La codéine• Médicament de référence du palier 2• Bio disponibilité 60%• Se transforme pour 10% en morphine• Action antalgique 5 à 6 fois moindre que la morphine– 60 mg de codéine = 10 mg de morphine• Inéffcacité chez 10% des patients: manque d’action ducytochrome P2D6• Durée d’action 4 à 6 heures• Demie-vie plasmatique: 3 heures, idem au paracétamol

Le dextropropoxyphène• Dérivé morphinique de synthèse de la méthadone• Action antalgique légèrement moindre à la codéine• Durée d’action: 4 à 6 heures• Demie-vie plasmatique variable mais longue: 13 heures ->problème de l’association au paracétamol, attention risque desurdosage…surtout chez la personne âgée.• Effets secondaires: constipation, somnolence, nausée, hépatite,céphalées chroniques et hypoglycémies potentiellement graves.• Intérêt de l’adjonction de caféine?RETRAIT DU MARCHE

Le tramadol• Efficacité proche de la codéine• Double mécanisme d’action– Morphinomimétique sur les récepteurs mu– Inhibition de la recapture de la sérotonine-> potentiellement actif sur les douleurs neuropathiques ?• Demi-vie plasmatique: 5 à 7 heures -> problème des associationsavec le paracétamol, attention risque d’accumulation desmétabolites.• Effets secondaires idem, risque d’hypoglycémie• Attention si ATCD épilepsie• Préférer les formes LP

Poudre ou extrait d’opium• Lamaline*• Poudre d’opium: gel 10 mg = 1mg de morphinesuppo 15 mg = 3 mg de morphine

Les médicaments de palier 3 :• Morphine ( sulfate ou chlorhydrate)• Oxycodone• Fentanyl• Hydromorphone

Douleur de fond(d’intensité variable)&Accès ou Épisodes DouloureuxTransitoires(Intensité sévère ou intolérable)

1. D’après Coluzzi PH. Cancer pain management: newer perspectives on opioids and episodic pain.Am J Hosp Palliat Care. 1998 Jan-Feb; 15(1): 13-22.

Quand prescrire un Opioïde de palier 3 ?-Après échec d’un traitement par palier 2-D’emblée si douleur sévèreLa prescription d’un antalgique de palier 3 nedépend pas du stade de la maladie MAIS de lasévérité de la symptomatologie douloureuse.

Quels antalgiques de pallier 3 utiliser dans lesdouleurs de fond ?OPIOÏDES à libération prolongée:• SKENAN* ( sulfate de morphine, durée d’action 12 h)• MOSCONTIN* ( sulfate de morphine, action 12h)• KAPANOL* ( sulfate de morphine, durée d’action 24 h)• MORPHINE* ( chlorhydrate de morphine, action 4 à 6h)• DUROGESIC* ( patch de fentanyl, durée d’action 72 h)• OXYCONTIN* ( oxycodone, durée d’action 12 h)• SOPHIDONE* ( hydromorphone, durée d’action 12 h)

Principe actif Équivalence RapportMorphine IV 20 mg 1/3Morphine SC 30 mg 1/2Morphine orale 60 mg 1Durogesic* 25 µg 2/5Sophidone* 8 mg 1/7,5Oxycontin* 30 mg 1/2

ROTATION DES OPIOÏDESRecommandation E.A.P.C. n° 16 :Une petite proportion de patient développe des effets secondairesintolérables avec la morphine orale ou n’obtient pas un contrôlesuffisant de la douleur. Chez ces patients, il est recommandé depasser à un autre opioïde ou à une autre voie d’administration.De quoi s’agit-il ?Stratégie thérapeutique visant à remplacer un morphinique par unautre dans l’objectif d’améliorer le rapport bénéfice/risque, en casd’analgésie inefficace malgré l’augmentation des doses, en casd’effets secondaires trop importants.

Bases physiologiques de la rotation des opioïdesOn explique cette amélioration par :la théorie des récepteurs r:• Existe des sous types de récepteurs μ , pour lesquels les différentsmorphiniques utilisés n'auraient pas la même affinité.• Le changement d'opioïde pourrait entraîner la mise au repos decertains sous-types et l'activation d'autres.la théorie des métabolites m:• certains métabolites actifs de la morphine (glucuronyl-6-morphine)pourraient être déplacés des récepteurs μ par des métabolitesinactifs (glucuronyl-3-morphine) et réduire l'activité globaleantalgique.• De plus, certains effets toxiques pourraient être en rapport aveccertains métabolites ; Les insuffisances hépatiques ou rénalespeuvent aussi modifier le métabolisme de la molécule mère.

Indications principales:1. Défaut d’analgésie (tolérance):2. Effets secondaires: troubles cognitifs; myoclonies; convulsions;nausées vomissements; prurit…• Analgésie Insuffisante• Effets indésirables- Envisager action antalgiquespécifique- Réévaluer la posologie, lavoie- Vérifier l’observance- Traiter les pics douloureux- Rechercher autre Douleur(neuropathique)- Evaluer la composanteanxio-dépressive, l’adhésion- Ttmt symptomatique adapté- Eliminer une cause autre- Rechercher une interactionmédicamenteuse- Eliminer trouble métabolique- Eliminer Infection- Rechercher métas (cérébrales)

Quelles alternatives en France ?- modification dans les modalités et les voies d’administrationde la morphine- passage à l’hydromorphone (sophidone*), au fentanyl en patch(durogésic*), oxycodoneComment ?Totaliser la quantité de morphine consommée par 24 heures,puis utiliser les règles d’équianalgésie, en sachant quecertaines études ont démontrées que la rotation des opioïdespermettait une diminution des doses morphiniquesnécessaires.

Épisodes douloureux transitoires• N’est pas considéré comme épisode douloureuxtransitoire un événement douloureux survenant avantla fin d’une « couverture » analgésique de la douleurde fond.-> Cela signifie que la douleur de fond n’est pasmaîtrisée !!!…

Définitions:•Breakthrough Pain:Augmentation transitoire de la douleur sur unedouleur de fond bien contrôlée.• Incident Pain :Épisode douloureux transitoire lorsque la douleur estprovoquée par une activité ou par les actes douloureuxiatrogéniques.

Face à des accès douloureux transitoires• Tout d’abord discuter des mesures simples nonpharmacologiques :- Changements de position, traitement de la toux, dela constipation...• Ensuite quand la douleur est prévisible : prévenirpar une prescription anticipée

Quels antalgiques de pallier 3 utiliser dans lesaccès douloureux transitoires ?OPIOÏDES à libération immédiate:• ACTI-SKENAN* ( sulfate de morphine, action 4 à 6h)• SEVREDOL* (sulfate de morphine, action 4 à 6 )• ORAMORPH*(sulfate de morphine, action 4 à 6 )• MORPHINE* (chlorhydrate de morphine, action 4 à 6h)• OXYNORM* (oxycodone, action 4 à 6h)• ACTIC* ( Bâtonnet de fentanyl, durée d’action 4 à 6 h)• ABSTRAL* (fentanyl, durée d’action 4 à 6 h)

Calculer une dose de secours de morphiniques… de 1/10 èmeà 1/6 èmede la dose de base en morphiniques.Son but :Permettre un meilleur contrôle de la douleur en complément d’untraitement de fond morphinique.Quand ?Dès que le patient a mal ou avant un soin douloureux.Intervalle minimum de sécurité d’une heure entre deux prises.En principe toutes les 4 heures.La prise de la dose de secours ne doit pas se faire de manièresystématique mais à la demande.Son intérêt :Réévaluer le traitement morphinique de base en fonction desdoses de secours.

Actiq*= Citrate de fentanyl transmuqueuxIndication :Accès douloureux paroxystique chez les patients cancéreuxbénéficiant d’un traitement de fond morphinique stabilisé.Dosage : 200µg, 400µg, 600µg, 800µg, 1200µg, 1600µgDélai d’action en 5 à 10 minutes.Intervalle entre deux prises : 2 heuresPlus de 4 accès douloureux paroxystiques par jour, doiventfaire réévaluer le traitement de fond.

Intérêt de la forme transmuqueuse :Biodisponibilité 50% : 25% immédiate lors de l’applicationjugale. 75% du principe sera dégluti et seulement 1/3 (25%)aura une action systémique retardée.« ça ressemble à une sucette, ça le goût d’une sucette… mais cen’est pas une sucette !!! »Ne pas sucer mais appliquer sur les muqueuses jugales pendantenviron 15 minutes, en tournant régulièrement le système.

Titration :- Toujours débuter par le dispositif à 200µg-Appliquer le dispositif pendant 15 minutes- Attendre 15 minutesSoulagement satisfaisantmême dose sur plusieurs A.D.P.Si efficacité : fin de la titration.Soulagement insatisfaisantPrendre une 2 ème unité en 15mnLors de l’A.D.P. suivant : utiliserdosage supérieur.Continuer titration jusqu’à doseefficace.Attention !Toujours débuter la titration avec le dispositif à 200µg, quelque soitl’âge, l’intensité de la douleur et le traitement de fond en cours. Il n’y apas de corrélation entre la dose de base en morphinique et la dosenécessaire en Actiq*. Titration au cas par cas.

Quelle voie d’administration ?Toujours privilégier la voie la moins invasivepossible :• forme orale• forme transdermique• forme injectable: intraveineuse/sous-cutanéecontinue/discontinue

AMM des antalgiques de palier 3• Douleurs aiguës intenses et/ou rebelles aux antalgiques depalier 1 et 2• Pour les douleurs non cancéreuses chroniques, évaluerrapport bénéfice/risque, vis à vis mécanisme de la douleur etefficacité, vis à vis état de dépendance psychique etphysique. sulfates de morphine LP ou LI, Durogésic(skenan*, actiskenan*, sevredol*, moscontin*)• Oxynorm*, Oxycontin*, Actiq* sont limitées aux douleurscancéreuses, en première intention.• Sophidone LP*: douleurs cancéreuses en deuxième intention.

Titration de morphine chez l’adulte naïf demorphiniques en cas de douleur aiguëTitration oraleDose initiale de morphine à LI:Patient de 60 kg, naïf de morphine:10 mg actiskénanPatient fragile: Personne âgée, insuffisance viscérale, étatdénutrition sévère…½ dose soit 5 mg actiskénan

Dose initiale de morphine à LI:Adaptation: Évaluation à 1h:Efficace:dose initiale toutes les 4 heuresInefficace:redonner dose initiale toutes les heures sansdépasser 4 prises en 4 heures, jusqu’à efficacité.La somme de la dose initiale et interdose sur 4 heures ayantentraîné le soulagement sera répété toutes les 4 heures.

Dose initiale de morphine à LI:Relais:dose totale de morphine sur 24h sera convertie en dose demorphine en LPInterdose de morphine en LI: 1/6 ème à1/10 ème de la forme LPGérer les effets secondaires prévisiblesToujours réévaluer…si EVA>30 et plus de 3 à 4 interdoses/jour-> augmenter la dose de fond jusqu’à 50% de la dosequotidienne totale…adapter les interdoses.

H 0ÉvaluationinitialeActiskénan 10 mgH 4H 8H 12H 16H 20H 24J 1J 2EVA 8 EVA 1 EVA 1 EVA 5 EVA 2 EVA 1Dose initiale efficace: à renouveler toutes les 4 heuresAttention maintenir interdose si nécessaireDose actiskénan sur 24 heures : 7 x 10 mg = 70 mg

H 24H 36 H 48J 2J 3Dose de fond: 70 mg/24H : 2 = 35 mg matin et soirsoit Skénan 30 mg en pratique x 2Interdose : 1/6 à 1/10 dose de fondsoit Actiskénan 60:6=10 mg

Dernière prise orale LP12 heuresDébut injectionPSE ou /4hRelais morphine orale -> morphine injectable

Titration de morphine chez l’adulte naïf demorphiniques en cas de douleur aiguëTitration intra-veineuseDoses de charge et titrations supplémentaires:Dose initiale de charge: 0,1 mg/kg, en général 5 mg IV, jusqu’à10mgDilution morphine 1 mg/ml, IV lentRéévaluation après délai de 5 à 7 min:titration supplémentaire de 2 à 3 mg/5 minutes jusqu’à obtentionde l’antalgie

Entretien après obtention de l’antalgie:par voie IV itératives, à la SE, ou par PCAPar voie IV itérative:• dose de réinjection = dose initiale + titrations supplémentaires• réinjection toutes les 4 heures• Bolus 1/10 ème de la dose de base• Chez personne âgée, IR et hépatique, dose deréinjection réduite de 50%, espacées de 6 heures.

Modalités d’utilisation de la morphineinjectable à la seringue électriqueLa seringue électrique ne sera branchée en entretien qu’unefois le seuil antalgique atteint.Calcul de la posologie de fond: tableau des équianalgésies-en S/C: diviser dose par 2-en IV: diviser dose par 3Si forte dose ou si effets secondaires majeurs : diminuerl’équianalgésie de 20%.Si patient douloureux: conserver l’équianalgésie

Bolus: 1/10 ème de la doseNormalement, bolus en cas d’ADP, jusqu’à 6/jours, intervallede 4 heures entre bolusSauf, si persistance de la douleur : nouveau bolus à 1 heureen S/C et 15 min en IVEn cas de douleur provoquée : bolus 1 heure avant en S/C, 15min avant si IV

Morphine SEIV ou S/CStop seringueélectrique2 heuresPrisemorphine LPRelais morphine injectable -> morphine orale

Modalités d’utilisation du fentanyl en patch:durogésic*• Délai d’action : 12 à 18 heures• Durée d’action : 72 heures• AMM: traitement des douleurs chroniques stables d’originecancéreuse, intenses ou rebelles aux antalgiques usuels.• Patch changé toutes les 72 heures; moins de 5% ont unecouverture inférieure -> changement toutes les 48 heures.• En cas d’ADP = prescription forme à LI -> réévaluer doses.

• Conseils de pose:– Peau glabre et plane, saine.– Changement régulier d’emplacement– Appuyer fermement pour bien coller le dispositif– Date et heure de pose– Si décollement, le recouvrir d’un pansement transparent– Attention si fièvre -> modification de l’absorption– Noter horaires et nombre interdoses– Ne pas multiplier les poses à des horaires différents

Avant dernière priseoraleDernière prise orale12 heuresPose patchRelais morphine orale -> Durogésic*

Morphine PSEPSEMême débitPSEdébit/2Stop PSE6 heures 6 heuresPose patchRelais morphine injectable -> Durogésic*Relais morphine injectable -> durogésic

RelaisMorphine injectableMorphine oraleDurogésic*12 heuresSTOP patchSi douleursMorphine LI ouBolus IV, S/CRelais morphine injectable -> Durogésic*Relais durogésic -> morphine injectable ou orale

Sept questions essentielles à se poser avant deconclure à l’échec d’un dtraitement antalgique• Bonne indication d’un bon antalgique du bon niveau OMS ?• Bonne posologie ?• Intervalle adéquats entre 2 prises ?• Bons compléments adjuvants médicamenteux ou autres ?• Traitements adéquats d’une douleur neurologique ou psychogène ?• Bonne observance des traitements ?• Bonne prise en charge relationnelle du patient ?

PROTOCOLESURDOSAGE EN MORPHINIQUE

Conduite pratique :1) Vérifier le bon fonctionnement de la pompe ou de la seringueélectrique et la dose (le nombre de comprimés pris)2) Ventiler au masque avec insufflateur manuel d’oxygène; Scope,constantes, voie veineuse… => Dans tous les cas, prévenirimmédiatement le médecin. ++++3) Traitement à débuter avant l’arrivée du médecin :1 ampoule de Narcan à 0,4 mg diluée dans une seringue de 10ml.4) En cas de dépression respiratoire patient somnolent, (avec unefréquence entre 4 à 8/mn ), il faut :=> Stimuler le patient pour le faire respirer=> Injection 1 ml de Narcan IV toutes les 2 minutes jusqu’àobtention d’une fréquence respiratoire de 8 à 10/mn.

5) En cas d’arrêt respiratoire, ou fréquence respiratoire

Effets secondaires desmorphiniques

• Constipation: constanteprévention systématiquerisque syndrome occlusifMotif fréquent d’arrêt des morphiniques• Nausées, vomissement:dans 1/3 des casprévention systématiques’estompe en une dizaine de jours

• Somnolence :fréquente en début de traitements’estompe en 2/3 jours« sommeil récupérateur »Attention !! Si somnolence brutale en cours detraitement, se méfier du surdosage• Confusion, hallucination• Myoclonies

• Globe vésical :Y penser devant une agitation ou des troubles ducomportement, principalement chez la personneâgée.• Prurit• Sueurs• Sevrage• Myosis :signe d’imprégnation morphinique• Dépression respiratoire

Gestion de symptômes…et situations de crise à domicile« Je vomis »« Je dors sans cesse »« Je suis trop constipé » …

« Je vomis »• Privilégier une approche étiologique !• Ne pas négliger le traitement adaptéSI il est possible ET raisonnable…Recommandations de l’ANAES : Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs.Décembre 2002

• PhysiopathologieNauséesLe centre bulbaire du vomissement (plancher du IV ème ventricule)est stimulé par :– le cortex (anxiété, dépression…)– les messages vestibulaires– HIC– Afférences périphériques : sympathique et parasympathique• Etiologies– Pathologies ORL– Pathologies digestives– Pathologies médiastinales– Radiothérapie abdominale– Médicaments

Traitements symptomatiques• ANTI DOPAMINERGIQUES– Métoclopramide, métopimazine, dompéridone, alizapride• NEUROLEPTIQUES– Butyrophénones : halopéridol– Phénothiazines : chlorpromazine• ANTI HISTAMINIQUES H1– Prométhazine• ANTICHOLINERGIQUES– Scopolamine

• ANTI SEROTONINERGIQUES (si nausées dues à la chimiothérapie)– Sétrons• CORTICOIDES• PSYCHOTROPES– Benzodiazépines• OCTREOTIDE: sandostatine*

« Je suis trop constipé »Facteurs en cause• Décubitus et immobilisme• Alimentation perturbée (++ apport hydrique insuffisant au coursdes repas)• Effets iatrogènes multiples : sédatifs, psychotropes, opioïdesforts, antidépresseurs…• Pathologie elle-même : digestive, respiratoire, neurologique

Clinique• Y penser tous les jours !• Interrogatoire systématique ++• Perception abdominale de scyballes• TR : expliquer, technique irréprochable• Fausses diarrhées : éviter les traitements intempestifs defausses diarrhées de constipé ou sur fécalomeTRAVAIL D’ÉQUIPE

Traitements1. Au moment de l’introduction du traitement opioïde:Education :• hydratation suffisante, alimentation adaptée riche enfibre.• activité physique, verticalisation• environnement favorisant• traitement laxatif osmotique ou stimulant systématique.2. Au troisième jour sans selleEliminer une occlusion intestinale• Renforcer les règles hygiénodiététiques• Augmenter la posologie des laxatifs• Traitement rectal

• Au 4 ème jour sans selleEliminer un fécalomeau toucher rectal• Bithérapie laxative (stimulant + osmotique) +/- lavementrectal• Antagoniste morphinique périphérique : méthylnatrexoneSC… Relistor*• Préparation pour investigation colique• Péristaltogène intestinal• Grand lavement

• Laxatifs osmotiques … macrogol :forlax*, movicol; lactulose:importal…• Lubrifiants… huile de paraffine*, lubenthyl*, lansoyl*….• Laxatifs stimulants directs… peristaltine*, jamylène*,sénékot*…• Péristaltinogènes intestinaux… mestinon*, prostigmine*…Contre-indication du fait d’un effet cholinergique : asthme, parkinson…• Préparations pour investigations coliques… Colopeg*,fortrans*,X-Prep*…• Produits par voie rectale… suppositoires et microlavementsirritant (l’utilisation prolongée à proscrire (favorise l’insensibilisationrectale et la survenue ultérieure de fécalome)• Antagoniste morphinique périphérique : méthylnatrexoneSC… Relistor*

Constipation• Y penser ++++++++++• Adopter une procédure de bon sens :– Si le malade mange : laxatifs oraux dans TOUS les cas– Si le malade ne mange plus : le transit n’est plus aussiessentiel mais se méfier des fécalomesRecommandations de l’ANAES : Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs. Décembre 2002

«Je dors trop»Les 5 premières questions1. Depuis quand prenez-vous un opioïde fort ?2. Depuis quand dormez-vous plus que d’habitude ?3. Avez-vous augmenté la dose récemment ?4. Dormez-vous aussi la nuit ?5. Autres signes nouveaux ?

Causes• Soit un rattrapage initial de sommeil, et enfin l’absence dedouleur…• Soit un surdosage d’emblée : rare si la progression des dosesest normale• Soit un surdosage secondaire– 2 premiers signes : somnolence, bradypnée• Soit une autre cause : chercher !

QUELQUES FAUSSES IDEESREÇUES SUR LES OPIOÏDES

«Alors, il est perdu, docteur ?»Les opioïdes forts symbolisent encore souvent pour biendes médecins, et pour le grand public, la fin de vieprochaine, surtout lors des récidives cancéreuses.Le médecin est confronté une fois encore à l’exigenced’une relation d’aide authentique, et à de sainesexplications lorsque le pronostic vital n’est pas engagé( pathologies aiguës, curables, ourhumatologiques …).

« Il va devenir toxicomane(ou drogué, ou intoxiqué) »Si les opioïdes forts sont bien adaptés, surveillés, lerisque d’addiction est infime en pathologie cancéreuse,très faible dans les autres pathologies, et de toutefaçon rapidement dépisté par la surveillance.

« C’est une drogue, c’est même marqué sur lepapier de la boîte ! »Non, ces produits ne sont pas dangereux, mais vontêtre très efficaces sur la douleur de nociception quia été identifiée. Ce qui est marqué sur le papier estdestiné à éviter les mauvais usages de cemédicament.

« Il va perdre la tête »Hormis les quelques cas de confusions,d’hallucinations, surtout chez le sujet âgé, lesopioïdes forts sont très bien supportés par l’immensemajorité des patients.

« Cela veut dire qu’on baisse les bras »Sûrement pas!L’amélioration de la douleur est un facteur positif parle malade, quel que soit son état et quelle que soit sapathologie !Dans bien des cas, une douleur calmée permet aumalade de vivre mieux, parfois même plus longtempsen raison de sa meilleure adaptation au traitement età sa communication.

« On ne va plus pouvoir arrêter le traitement »Si, facilement, lorsque l’on sait que la douleur esttransitoire en raison de la pathologie, ou si un autretraitement la réduit.Mais lors de la récidive des cancers, le traitementantalgique sera longtemps poursuivi en raison même del’évolutivité.

« On va être obligé d’augmenter les doses »Un malade bien calmé ne réclame pas spécialement sesantalgiques, à condition que ceux-ci soient donnésrégulièrement, de manière anticipée et à heuresadaptées à la galénique. L’accoutumance existe maisn’est pas gênante cliniquement, et reflète bien plussouvent l’aggravation des lésions.

« Il va dormir tout le temps, lui qui est déjà sifatigué »Si le patient est fatigué, c’est plus sa maladie que letraitement qui en est responsable. D’autant plus quel’effet sédatif clinique des opioïdes forts n’estnotable que les premiers jours, par rattrapage duretard de sommeil et par effet de « détentepsychologique » après des douleurs souventlongtemps ressenties.

« Cela va sûrement me calmer ! »Le traitement par opioïdes forts n’est pas indiquédans tous les types de douleurs.Certaines douleurs nécessitent d’autres médicaments,ou l’association avec d’autres méthodes de traitementqui, à chaque patient, doivent être personnalisée.

Pour la pratique quotidienne• Les explications : plus efficaces et mieux si ellessont dispensées en présence du malade,sereinement, dans une relation thérapeutiqueauthentique.• Elles sont une occasion supplémentaire decheminer ensemble dans la compréhension descauses de la douleur (indispensable au malade luimême).• Le médecin prescripteur ne peut sécuriser maladeet famille que s’il est lui-même « au clair » avec lasignification et les effets des produits !

Les 16 recommandations de Limoges (1999)utilisation des opioïdes hors pathologies cancéreuses1 - Il n'existe pas de recommandations sur l'utilisation de lamorphine en rhumatologie.2 - Le but n'est pas d'inciter à une utilisation imprudente de lamorphine mais d'aider le clinicien à son bon usage quand il adécidé d'y recourir.3 - La morphine n'est qu'une des possibilités, mais est unepossibilité du traitement de la douleur non cancéreuse enrhumatologie.

Sélection des patients et évaluation initiale4 - Pourront être traités par la morphine : les patientsdouloureux chroniques, non ou insuffisamment soulagés parles thérapeutiques usuelles de la pathologie antérieurementdéfinie (dégénérative, inflammatoire...)

5 - L'évaluation initiale comprendra :• la synthèse de l'histoire de la maladie et des thérapeutiquesentreprises,• un avis psychiatrique spécialisé dans le cas de pathologies maldéfinies, de sujet très jeune, d'abus médicamenteux, de suspicionde troubles psychiatriques,• une évaluation de la douleur et de son retentissement (échelles etindices appropriés).6 - Ne seront pas traités par la morphine : les patients dont lessymptômes ne sont pas médicalement expliqués (douleursidiopathiques) ou atteints de troubles caractériels sévères oupsychosociaux prédominants.

Mise en route pratique du traitement7 - Une information sera donnée au patient et à ses autresmédecins sur les buts, les modalités et les effetsindésirables du traitement.8 - Les buts du traitement seront définis conjointement par lepatient et son médecin, qui prendra la responsabilité de laprescription de morphine.9 - Une surveillance rapprochée, au minimum à J14 et J28, serainstituée pour apprécier les effets indésirables etl'efficacité de la morphine jusqu'à obtention d'une posologieoptimale.

10 - La dose initiale préconisée se situera entre 10 et 30 mg desulfate de morphine à libération prolongée, administrée par voieorale, en tenant compte du terrain. Les posologies faibles serontinstituées chez les sujets âgés, insuffisants rénaux ou hépatiques.11 - Un ajustement posologique se fera par paliers (lors de chaqueconsultation prévue) en augmentant de 50% la dose journalière.12 - Un complément antalgique sera prescrit dans le cas de douleursfluctuantes (paracétamol...)13 - Une prévention de la constipation sera réaliséesystématiquement à l'instauration du traitement (mesures hygiénodiététiqueset laxatifs).

Évaluation et suivi du traitement14 - À chaque visite, on recherchera des signes orientant versun mésusage, un abus ou une dépendance physique.15 - Toute augmentation trop rapide des doses doit fairereconsidérer l'indication du traitement.16 - En cas de décision d'arrêt, on diminuera progressivementet on recherchera les signes de sevrage.

La morphine et les autres opioïdes dans le traitementde la douleur liée au cancerRecommandation de l’EAPCBritish Journal of Cancer, 2001;84: 587-593

• 1. La morphine est l’opioïde à utiliser en première intentionpour traiter la douleur modérée ou sévère du cancer.• 2. La voie orale est la voie de référence pour administrer lamorphine. Dans l’idéal, deux formes galéniques sont requises:une forme à libération immédiate (normale), une forme àlibération prolongée (modifiée) pour les douleurs de fond.• 3. Il est plus simple d’effectuer une titration enadministrant de la morphine à libération immédiate toues les4 heures et en donnant la même dose pour les ADP. Cettedose de secours peut être administrée aussi souvent que lepatient en a besoin (jusqu’à 1 fois/heure). Il convient deréévaluer la dose de fond tous les jours.

• 4. Si la douleur revient constamment avant que la dose suivanten’ait été donnée, la dose de base doit être augmentée. En général,les doses de morphine à libération immédiate ne doivent êtreprescrites plus que toutes les 4 heures. Les formes à libérationprolongées ne doivent pas être administrées plus que toutes les 12à24 heures.Le patient doit toujours pouvoir accéder à une dose de secours encas d’ADP.…• 6. Les patients qui reçoivent de la morphine à libération immédiate…toutes les 4 heures peuvent prendre une double dose au coucher.

• 8. Lorsque les patients ne peuvent pas prendre la morphinepar voie orale, la voie sous cutanée est choisie en premier. Iln’y a aucune indication à donner de la morphine par voieintramusculaire• 9. Le rapport d’équianalgésie entre la morphine par voie oraleet par voie S/C est situé entre 1/2 et 1/3.• 10. La voie S/C est la méthode de choix pour l’administrationpar voie parentérale continue.

• 11. La voie IV peut être préférée chez les patients porteur d’undispositif IV, qui ont un œdème généralisé, porteur d’érythème,de nodules ou abcès lors d’une perfusion S/C, porteur d’unecirculation périphérique de mauvaise qualité…• 12. Le rapport d’équianalgésie entre la morphine par voie orale etpar voie IV est situé entre 1/2 et 1/3.• 13. Pas d’indication administration buccale, sus-linguale ou parnébulisation, aucune preuve d’avantage clinique• 14. Le citrate de fentanyl par voie transmuqueuse est untraitement efficace des ADP, chez le patient sous morphineorale ou autre opioïde équilibré.

• 15. Pour réussir un traitement de la douleur avec des opioïdes. Ilfaut non seulement que l’analgésie soit acceptable mais encore qu’iln’y ait pas trop d’effets secondaire… parfois pour obtenir unsoulagement adéquat sans effet secondaire trop important,nécessité d’utiliser un autre opioïde ou avoir recours àl’administration par voie médullaire et/ou utiliser des techniques decontrôle de la douleur non médicamenteux.• 16. En cas d’effets secondaires intolérables avec la morphine orale,il est recommandé de passer à une autre voie d’administration ouun autre opioïde.….

• 19. Le fentanyl transdermique est une alternative intéressante etefficace à la morphine orale, mais doit être réservé aux patientsdont la douleur est stable. Utile chez les patients qui ne sont pasà même de prendre de la morphine par voie orale.• 20. L’administration des opioïdes par voie médullaire enassociation avec des anesthésiques locaux ou de la clonidine doitêtre envisagée dans des cas particuliers: si douleurs difficiles àéquilibrer ou si effets secondaires intolérables malgré rotationdes opioïdes.

Bibliographie• Standards, option et recommandation 2002 sur les traitementsantalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excèsde nociception chez l’adulte.• Utilisation des nouveaux opioïdes en soins palliatifs. Med pal2002;1: 69-87.• Soins palliatifs: les principales thérapeutiques en soins palliatifschez l’adulte et la personne âgées. G.Laval, B.Sang, M.L. Villard.• Le médecin, le malade et la douleur. P.Quéneau, G.Ostermann.• Douleurs, soins palliatifs, deuils; module 6. abrégé Masson, 2èmeédition.• Nouvelles modalités de prise en charge des accès douloureuxdans le cancer. Douleurs: vol 6, n° 2, avril 2005.• La morphine et les autres opioïdes dans le traitement de ladouleur du au cancer: recommandations de l’EAPC. BritiishJournal of Cancer, 2001;84:587-593.