Intoxication aux cyanures

A propos d’un dcas cliniqueIntoxication au cyanure paringestionSTAES OLIVIER8 décembre 2006

Cas clinique• Femme de 58 ans• Pas d’antécédents, pas d’allergiesAbsence de prise médicamenteuse• 2 heures après s l’ingestion lvolontaired’amendes amères• Symptomatologie neurologique : céphalées, vertigesavec vomissements, confusion, convulsions puiscoma Glasgow 3

Examen clinique• Patiente intubée, ventilée• Sédatée (Ramsay 6) par midazolam à 10 mg/hsufentanil à 15 µg/h• Constantes : TA = 80/40 mmHg, FC = 62/min, SpO 2 = 100%sous 100% de FiO 2 , T oc = 37 oc• Examen clinique :• Pupilles myosis, réactives, symétriques• Examen neurologique sans particularité• Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité• Abdomen souple et dépressible

Examens complémentairesmentaires• ECG : régulier, sinusal, sans trouble de conduction nide repolarisation• RT : RAS• TDM et angioTDM cérébral : sans particularité• ETT : (après remplissage vasculaire)• pas d’arguments en faveur d’une hypovolémie• VG de taille et de cinétique normale• pas de valvulopathie• cavités droites non dilatées

Examens complémentairesmentaires• Gazométrie artérielle :pH = 6,59pO 2 = 426,2 mmHgpCO 2 = 23,4 mmHgHCO 3- = 2,4 mmol/lBe = -36,0 mmol/lAcidose métaboliquemdécompensée• Ionogramme sanguin :• Na + =138mmol/l, K + =4, 3mmol/l• Cl - =105mmol/l, HCO 3- =

Examens complémentairesmentaires• Bilan hépatique : normal• Lactates = 26 mmol/l• ScvO 2 = 82 %• Bilan toxicologique sanguin :• éthanol, méthanol, salicylés, paracétamol, carbamates,tricycliques et barbituriques : recherche NEGATIVE• Cyanures = 2,70 mg/l (

Traitement• Symptomatique :• Expansion volémique par 2000 ml de Colloïdes• Noradrénaline avec pour objectif PAm > 80 mmHg• Alcalinisation• Correction du déséquilibre glycémique• Ventilation sous 100 % de FiO 2 les 12 ères heures• 1 séance d’oxygénothérapie hyperbare• Étiologique :• Hydroxocobalamine (CYANOKIT ® ) : 10 g en IVL(5 g x 2 soit 140 mg/kg)

Évolution biologiqueH 0H 3H 12pH 6,59 7,45 7,39[HCO 3-] (mmol/l) 2,4 11,8 17,5Be (mmol/l) -36,0 -12,4 -7,4Lactates (mmol/l) 26,1 8,0 2,0Scv02 (%) 82 80 71NAD (mg/h) 0,5 0,3 0,2Cyanures/Thiocyanates 2,70/63,6

Évolution clinique• Sevrage des catécholamines à H 20• Extubation à J 1• Absence de signes neurologiques déficitaires• Absence de troubles de la mémoire• Coloration en rouge des téguments et des urines

Acidose lactique• Classification de Cohen et WoodTYPE A :Diminution de l’apport en oxygènebaisse du débit cardiaque: états de chocbaisse de la CaO 2: hypoxie, anémiesanomalies de HbasphyxieAltération de l’extraction ou de l’utilisation d’O 2sepsis graveDéfaillance poly viscéraleintoxication au cyanureTYPE B 1: maladies systémiques TYPE B 2: intoxicationsDiabète sucréBiguanidesMaladies néoplasiquesAlcoolsAlcaloseSalicylatesSepsisparacétamolTYPE B 3: augmentation des besoins en O 2exercice physique violentétats de mal convulsif

Le cyanure• Poison cellulaire• Fixation au fer ferrique (Fe 3+ ) du cytochrome aa 3• Inhibition de la cytochrome-c oxydase• Blocage de la phosphorylation oxydativemitochondriale (1)• Anoxie cellulaire → Anoxie tissulaire(1)Davey G, et al. J Neurchem 1996

Le cyanureO 2

Tableau clinique = ASPHYXIE• Intoxication légère :• Odeur amende de l’haleine• Céphalées, vertiges• Nausées, vomissements• Oppression thoracique, dyspnée• Palpitations• Intoxication grave :• Troubles de conscience (confusion → coma)• Convulsions• Mydriase bilatérale• Polypnée (hypoxie + acidose), bradypnée, arrêt respiratoire• Collapsus cardio-circulatoire• Arrêt cardio-respiratoire• Coloration rouge cerise de la peau

Tableau biologique• Acidose métabolique à trou anionique augmenté• Lactates ≥8 mmol/l (≥72 mg/dl) (1)• 94% de sensibilité70% de spécificité d’un taux sanguin de cyanure ≥1 mg/ldans un contexte d’intoxication aiguë• Corrélation significative entre les taux sanguins de lactate etde cyanure (r = .74, p = .017)• Dosage Toxicologique sur sang total :• Dose toxique >40 µmol/l• Dose létale >100 µmol/l(1)Baud FJ, et al. Crit Care Med 2002

Les antidotes• Les agents methémoglobinisantsNitrite d’amyle, nitrite de sodium,4-DMAPAvantages :Activité puissanteInconvénients :Réduction de la délivrancetissulaire de l’oxygèneVasodilatation brutaleDéconseillés en casd’exposition aux fuméesd’incendie

Les antidotes• Le thiosulfate de sodiumAvantages :EfficacitéSécurité d’utilisationInconvénients :Action avec délaiPas d’intérêt dans lesintoxications aiguëurines

Les antidotes• L’EDTA dicobaltiqueAvantages :Action immédiateActivité puissanteEfficacité même si administrationtardiveInconvénients :Nombreux effets secondaires(mauvaise tolérancehémodynamique)

Les antidotes• L’hydroxocobalamineComplexeur du cobaltAvantages :Action immédiateSécurité d’utilisationInconvénients :Puissance plus réduiteUtilisation en 1 ère intentionsur les lieux du sinistre

Traitement (1)• Réanimation cardio-respiratoire / FiO 2 = 1• Lavage gastrique précoce et charbon activé• Correction de l’acidose• Antidotes :• Nitrite d’amyle : 1 A (=0,3 ml) dans l’AMBU• Thiosulfate de sodium : 12,5 g en IVL• Hydroxocobalamine : 70 mg/kg x 2 max en IVLsi non disponible, EDTA dicobaltique : 3 mg/kg en IVL• 4-DMAP : 5ml d’une sol. à 5%nitrite de sodium : 300 mg en IVL• Oxygenothérapie hyperbare• Traitement symptomatique (convulsions)(1)Megarbane B, et al. J Chin Med Assoc 2003

Conclusion• Intoxication grave (inhalation > ingestion)• Bonne corrélation entre sévérité de l’intoxication et letaux de lactate• Traitements efficaces MAIS pas de consensusO 2 thérapie + hydroxocobalamine + thiosulfate de Na +• Place de l’oxygénothérapie hyperbare à préciser