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Cicatrisation :innovations et perspectivesDocteur Thierry Le GuyadecService de dermatologieHIA Percy - ClamartLa prise en charge des plaies :un art vieux comme le monde!Mis en valeur par les barons Larrey et Percy….Et pourtant toujours pas enseignée au niveau national!Les plaies chroniques :plaie dont le délai de cicatrisation est allongé pour une ouplusieurs causes (> 6 semaines)- 1 à 2% de la population générale ; problème qui ira ens’aggravant avec le vieillissement de la population- Escarres : nombre estimé à 300 000 enFrance- Ulcères de jambe : essentiellement veineux ; environ 0,2%des patients de médecine générale en sont atteints soit 100000 persoonnes ; 72 ans en moyenne- Pieds diabétiques : l’incidence des MPP serait compriseentre 1 et 3%, soit 20 000 à 60 000 patients/an- Moignons d’amputation : environ 20 000 /anDepuis 10 ans, les innovationss’accélèrent…mais le véritable défi reste latransmission des connaissances auxsoignants1 : les pansements “Modernes”Les Acquisitions Récentes

Travaux de Winter (Nature 1963)Etude in vivo sur des cochons : Winter a montré que lacicatrisation était favorisée par l’humidité engendrée parun pansement occlusif appliqué sur la plaiePlaies superficielles de 2,5 cm² ==> résultats de lacicatrisation à 3 jours :- pansement occlusif : > 90 %- air libre : 41%- courant d’air chaud : 18%Les pansements ne sont pas des médicaments, mais desdispositifs médicaux. Il n’y a donc pas d’AMM, maisnéanmoins une conformité aux normes européennes(marquage CE)Les études contrôlées ne sont pas obligatoires et le niveaude preuves d’efficacité des pansements n’est passouvent élevé…Le remboursement se fait au cm 2 mais seuls ceux inscritssur la “LPPR” (liste des produits et prestationsremboursables) le sont ; depuis février 2006, il existe unprix maximum de vente et certains tulles ne sont plusremboursésPansements très nombreux, mais chacun estadapté à une phase de la cicatrisation :Deux éléments guident la prescription :Les hydrocolloïdesdérivés de la CMC(carboxyméthyl cellulose)Les hydrocellulairesplus récents, à base depolyuréthaneLes hydrogelspour les nécroses sèchesLes hydrofibresLes alginatesgrande capacité d’absorptionLes pansements au charbonpour les plaies malodorantesLes tulles et interfacesLes films de polyuréthaneLes pansements « actifs » :- argent- acide hyaluronique- antiprotéases- antalgiques- la phase de la plaie :.. Détersion.. Bourgeonnement.. Epidermisation- l’importance des exsudatsune plaie doit toujours être humide, mais pas tropLes HydrocolloïdesPolymères absorbants de CMC et gélatine + film semi-occlusif :• Algoplaque/ Urgomed/ Urgotul (Urgo)• Comfeel (Coloplast)• Duoderm (Convatec) ...Multiples formes : mince/épaisse/bordée/pâte...Intérêt : simple d’utilisation/ durée de vie > 48 h/ pasforcément besoin de pansement secondaireInconvénients : odeur et couleur/ hyperbourgeonnement/macération et eczémaLes hydrocolloïdes de “nouvelle génération” coulent moins :Cutinova Hydro, Askina hydro...Les HydrocellulairesConstitués de 3 couches : film semi-perméable externe,adhésif ou non , une mousse de polyuréthane trèsabsorbante au centre et qui joue un rôle de coussinet, etune couche de transfert au contact de la plaie.Choix vaste et difficile : multiples formes anatomiques etépaisseurs ; forme la plus développée actuellemento Tielle (Johnson & Johnson)o Allevyn (Smith & Nephew)o Askina transorbent (Braun)o Combidermo Mépilex (Mölnlycke), siliconé...

Avantages : non adhérent/ très absorbant/ ne se délite pasau contact de la plaie et pas d’odeur désagréable/bonne alternative quand la peau est macéréepeuvent servir de pansements secondaires aux hydrogels,hydrofibres, alginates…Ne pas utiliser avec du Dakin ou de l’eau oxygénée, qui fontfondre la mousse hydrocellulaireVaste choix :- formes adhésives ou non,- formes anatomiques (talon, sacrum, cavités)- formes extra-minces (Askinathinsite ou MépilexEM…) utilisés en fin de cicatrisationIl existe des formes “atypiques” :- Hydrosorb (Hartmann), à considérer plutôt comme unHydrogel- Hydroclean active (Hartmann),hydrocellulaire imbibéde Ringer lactacte, à utiliser en phase de détersion...- Versiva XC (Convatec),hydrocellulaire « gélifiant »associant hydrofibres et film de polyuréthane« Nouveautés » : formes microadhérentes, repositionables- Cellosorb NA (Urgo), technologie “lipidocolloïde”,respectant la peau périphérique- Mépilex au silicone et Mépilex Border (Molnlycke)- Biatain contact,- Allevyn gentle gentle border…« Troisième main » de l’IDE ; évite les traumatismesLes HydrogelsPolymères insolubles de CMC comportant au moins 75 % d’eau :o Nu - gel (Johnson & Johnson)o Intrasite - gel (Smith & Nephew)o Comfeel purilon (Coloplast)Relarguent l’eau qu’ils contiennent dans la plaie : adaptés à la phasede détersion et de bourgeonnement des plaies peu exsudatives oudes nécroses sèches ; absorbent les débris fibrineux leucocytairesA la différence de l’Elase, n’endommagent pas les tissus sainspériphériquesL’utilisation de ces produits ne dispense pas d’une détersionmécaniqueHydroclean®Nécessitent un pansement secondaire peu absorbant (film, hydrocolloïde mince)Normalement à usage unique (peuvent à domicileêtre gardés au frais ; à l’hôpital, les verser sur unecompresse)O Attention Hypergel (Molnlycke), bouchon noir :très hypertonique = agressif, donc protéger lapeau autour et n’utiliser que sur des nécroses trèssèches

Hydroclean active :Hydroclean active :Composition Piège les bactéries Préserve la viabilité des fibroblasteset myofibroblastes Inhibe l’activité excessive des MMPVoile enjersey depolypropylèneLa structure du pansement Hydroclean ® active ainsique sa composition lui confèrent un mode d’actionunique : un double effet irrigo-absorbant en continu,durant 24 h.Coussinirrigoabsorbantcomposé departicules depolyacrylates activéespar de lasolution deRingerLes Alginates- Composés majoritairement (>50%) d’alginates (extraitsd’algues marines) associés ou non à CMC- Sont très absorbants (10 à 15 fois leur poids) et ont descapacités hémostatiques.- Détergent la plaie (débris captés par le gel) et contrôlent laprolifération bactérienne par piégeage physique- Ne se délitent pas dans la plaie ; retrait non douloureuxIndication : plaie exsudative, infectée ou hémorragiqueContre-indication: plaie non exsudative, Dakin qui le détruitExemples :o Algostéril (Brothier) : alginate pur. Existemaintenant en mèche ruban rembourséeo Comfeel Seasorb (Coloplast) ou Urgosorb(Urgo) : alginates et un peu de CMCAquacel (Convatec):Fibres de CMC dites aussihydrofibres- fibre non tissées de CMC absorbant 30 fois son poids- ces fibres se transforment au contact des exsudats en gelcohésif : indiqué dans les plaies exsudatives- permet un retrait en un seul morceau, sans laisser defibres dans la plaie- existe associé à de la sulfadiazine argentique, en compresseou en mècheAquatulle :forme fine, sous forme de Tulle, pour la fin decicatrisationLes Tulles et InterfacesTulles = compresses à mailles larges + corps gras :o Tulle gras lumière / Corticotulle / Bétadine tulleo Jelonet (Smith & Nephew)utilisés depuis longtemps ; doivent être changés plus souvent ;retrait parfois douloureux car bourgeons pris dans la maille ; nepas plier car les mailles doivent laisser passer les exsudatsInterfaces = compresses de fibres synthétique et corps grasneutre (mailles plus serrées) : adhérence faible qui ne s’accroitpas tout au long de l’utilisation : plaie post chirurgicale ;dermabrasion...o Vaseline : Adaptic (Johnson et Johnson)o Vaseline + CMC : Urgotul Duo et Trio, Physiotulleo Interface siliconée : MépitelLes pansements au charbonTricot de charbon imprégnés ou non d’ions argentiques :o Actisorb Ag+ (Johnson & Johnson), avec ions Ago Carboflex (Convatec), charbon puro Carbonet (Smith & Nephew), charbon puro Carbosorbo Alione adhésif ou non (Coloplast) (???), charbon purLimitent la prolifération bactérienne et les odeurs : ilssont donc indiqués à la phase de détersion des plaies infectéesou sur les plaies cancéreusesPeu adhérents / modérément absorbants : il faut donc unpansement secondaire pour assurer l’absorption

Les grands principeso Cicatrisation en milieu humideo “Paixsur la plaie aux germes de bonne volonté” :- toute plaie chronique est colonnisée par des BG - (pyocyanique)au début, remplacé par des BG + (staphylocoques) au cours de lacicatrisation- donc pas d’AB per os sauf si signes d’infection- pas d’AB locaux ni d’antiseptiques (lavageau sérum phy ou eaudu robinet)o Changer le pansement primaire le moins souvent possibleinspecter régulièrement le pansement secondaire, le changer parfoiso Tenir compte de la douleuro Ne pas changer de type de pansement sans se poser certainesquestions : mauvaise indication? Utilisation pendant une périodetrop courte ou trop longue, complication intercurrente, …Nécrose sèche (plaie noire)o Débridement chirurgical +++o Pansements humides :- hydrogels +++ (Nu Gel ® )- sérum physiologiqueo On ne traite pas seulement une plaie mais un maladeException chez le diabétique :attendre la “limitation naturelle” de la nécrosePlaie fibrineuse et exsudative(Plaie jaune)o Détersion mécaniqueo Pansements :- alginates et hydrofibres +++- Charbon (Actisorb + ® )- hydrocolloïdes ++- hydrogels +Plaie très exsudativeo Alginates et hydrofibres,en phase de détersiono Puis relais avec un hydrocellulaire , quandla plaie est bourgeonnantePlaie bourgeonnante(plaie rouge)Ne pas déterger manuellement (nettoyage simple au serumphysiologique )o Hydrocolloïdes minces ethydrocellulaires +++en laissant le pansement en place plusieurs jourso Hydrofibres et alginates,si exsudatso Hydrogelso Interfaces, pansements gras…

En cas d’hyperbourgeonnement :corticotulle et arrêt transitoire des hydrocolloïdesEpidermisation(plaie rose)Attention à ne pas trop frotter la plaie ; toucher le moinspossible au pansement +++o Hydrocellulaires et hydrocolloïdes en plaques minces,en laissant en place le pansement plusieurs jourso Films semi-perméableso Interfaces et pansements grasLES PHASES DE LA CICATRISATIONComment faire le pansement?Phase de NécrosePhase de DétersionPhase deBourgeonnementPhased’ ÉpithélialisationPlaie sècheplaque de nécroseHydraterGels amorphesPlaie Fibrineuseet ExsudativeAbsorber +++Milieu humideAlginatesHydrocellulairesCharbon actif +Argent(si infection)PlaieBourgeonnante(rouge)Absorber + à ++milieu humideHydrocellulairesHydrocolloïdesPlaie enEpidermisation(rose)ProtégerFilms Hydro-colloïdestransparentsInterfaces- retirer le pansement précédent (en l’humidifiant ) sans arracher lesbourgeons néo-formés- plaie lavée à l’eau et au savon- nécrose retitirée à la curette après anesthésie à l’EMLA ; par contre,nettoyage doux en fin de cicatrisation- en cas de macération, protéger la peau autour avec de la vaseline ouun pansement non adhésif- renouveler les pansements en moyenne :.. Tous les jours en cas d’infection.. Tous les j ou 2 j en cas de nécrose et fibrine.. Tous les 3 à 4 j lors du bourgeonnement.. Tous les 4 à 7 j lors de l’épidermisationComment faire l’ordonnance?Toujours 2 ordonnances :- une pour l’IDE :étapes du soins, fréquence, durée, soins ou non le WE,soins multiples ou soins lourds si besoin ; la pose d’unebande de contention n’est pas prise en charge- une pour le pharmacien :nom du pansement primaire… mais aussi sa taille, lenombre nécessaire, les compresses, les bandes, le sérumphy… voire un nécessaire à pansements (MédisetHartmann ou Braun Médical)Evaluation colorielle de la plaie (1)Chaque phase de la cicatrisation est expriméeen pourcentage par une couleur :NoirJauneRougeRose= nécrose= fibrine ou tendon= bourgeonnement= épithélialisation

Evaluation colorielle de la plaie (2)Après nettoyage de la plaie, apprécier lepourcentage de celle ci recouverte de tissu dechaque couleur et le représenter schématiquementavec des crayons de couleur sur un rectangleinvariable representant la plaie :rouge jaune noirIntérêt de ces nouveaux pansements :Réduire la fréquence des soins, , donc :- réduit la douleur- améliore la qualité de vie- réduit le coût du traitementMais pas de pansement miracle!Exemple : plaie bourgeonnante à 40%, fibrineuse à 40%et nécrotique à 20%Les pansements « stimulant lacicatrisation »Pourraient soit interférer avec les mécanismes de lacicatrisation (en apportant du collagène ou de l’acidehyaluronique, des facteurs de croissance), soitdélivrer des ions argent qui combattent l’infection…Mais tous n’ont pas un niveau de preuves suffisants etmanquent de comparaison par rapport aux produitsdisponibles ; tous ne sont pas non plus remboursés...Le plus ancien : Utilisation locale defacteurs de croissanceMédicament d’exception (prescription spéciale)Problème du coûtMais le seul ayant fait preuve de son efficacitéA base de PDGFMais AMM seulement dansl’ulcère neurotrophique dudiabétique

Les pansements « anti-infectieux »Les pansements à l’argentA activité anti bactérienne, mais aussi anti inflammatoire ,expliquant le caractère parfois antalgique de ces pansementsDe plus en plus utilisés (plus de 14 spécialités commercialisées en10 ans)Il n’existe pas de consensus formel pour recommander ce type depansement dans les plaies infectées, mais plusieurs essais sonten cours ou déjà terminés (Cfinfra)Les pansements à l’argentPlus de 14 spécialités commercialisées en 10 ans …Sous différentes formes : Argent métallique - Sels d’argent - Sulfadiazineargentique - Structure nano cristalline, différents selon la quantité d’argentlibérée et sa rapiditéPour le remboursement, nécessité de les “décliner” avec d’autres classes :- soit argent pur : Acticoat (NR)- Soit Ag et interface : Urgotul Ag- Soit Ag + hydrocellulaire : Cellosorb Ag, Mépilex Ag- soit Ag + charbon : Actisorb Ag+- soit Ag et hydrofibre : Aquacel Ag- soit Ag et Ac hyaluronique : Ialuset +- soit alginate et ions Ag : Release AgActivité bactéricide reconnue in vitro :- par liaison à la paroi bactérienne et rupture ou liaison auxenzymes bactériennes limitant la division cellulaire et laréplication- Margaret Ip et al . J Med Microbiol. 2006 (Antimicrobial activitiesof silver dressings: an in vitro comparison) montre son largespectre, en particulier contre les BG -Mais aussi probable activité anti inflammatoire , expliquant lecaractère parfois antalgique de ces pansementsProblème : manque d’étude comparant pansement à l’argent vspansement identique sans argentApporter des constituants du derme :l’acide hyaluroniqueConstituant de la matrice extra cellulaire, il maintientl’homéostasie cutanée, et favorise la cicatrisation….Apporter du collagène et protéger lesfacteurs de croissance en inhibant lesprotéases : les anti protéasesIaluset, Ialuset plus, Ialuset Hydro (Genévrier)Gamme Hyaff (Convatec)Effidia (J and J)Indiqué dans les plaies après la détersion obtenueNécessité d’un pansement quotidien, sauf pour Ialuset Hydro(dont une étude a montré la supériorité par rapport aupansement hydrocolloïde seul)Etude récente (en cours de publication) : efficacité de Ialuset vsexcipient à 6 semaines sur le taux de cicatrisation…

Action sur la physiopathologie desplaies chroniques?Dans les plaies chroniques :- déficit local en cytokines et facteurs decroissance- aggravé par une augmentation de l’activitéprotéolytique des protéases locales==> nouvelle thérapeutique : modifierl’environnement hostile de la plaie chroniqueProtéasesPlaie chroniquedestructionFacteurs de croissanceconstructionPromogranProtéasesFacteurs de croissancedestructionconstructionCellostart ® UrgoComposé lyophilisé stérile45 %CelluloseOxydéeRégénéréeBio résorbableHémostatique55 %CollagèneMousse de polyuréthane et trame induite de NOSF (nanooligosaccharide Factor, qui limite l’action délétère desMMP, et favorise l’action des facteurs de croissance)Indications : « traitement de toute plaie chroniqueexsudative, après détersion particulièrement en cas desuspicion clinique de retard de cicatrisation. »Evaluation of the nano-oligosaccharide factor lipido-colloidmatrix in the local management of venous leg ulcers: results of arandomised, controlled trial.Schmutz JL et al Int Wound J. 2008 Jun;5(2):172-82.Essai multicentrique (27centres), ouvert, contrôlé, randomisé, 117patients inclus et analysés, suivis 12 semaines2 groupes parallèles : 57 patients Cellostart®60 patients Promogran®La réduction relative de la surface de la plaie à S12était de 54.4%dans le groupe NOSF versus 12.9% dans le groupe Promogran (p= 0,03),avec uns DS dans la réductionabsolue moyenne, et lavitesse de cicatrisationLareprise duprocessuscicatriciel estparticulièrement plusimportante dans le groupe NOSF comparé au groupe Promogranpour les ulcères de jambe de plus de 6 mois d'ancienneté…Etude Challenge Urgo : Cellostart versus CellosorbEtude multicentrique française, en double aveugle, randomisée, enITT, incluant 190 patients porteur d’ulcères veineux ou mixtesA 8 semaines, supériorité du Cellostart (con tenant le NOSF) VsCellosorb sur la surface cictrisée : 58% vs 31% ( p = 0,OO21)+ étude médico économique favorableCellostart s’appelle maintenant Urgostart=> inscription sousnomde marqueenseptembre 2008 avecrevalorisation du remboursement par l’HAS

Pansement anti douleurDivers :Biatain Ibu :- à base d’ibuprofène- absorbe les exsudats (Biatain) et libérationprolongée d’ibuprofène sur la plaie à viséeantalgique- étude contrôlée sur 120 malades versus Biatainseul, avec bénéfice prouvé sur la douleur- mais 2 pb théoriques (?) : risque allergique d’unAINS sous occlusif ; risque infectieux?Use (Veloderm) for the treatment of a newhemicellulose dressing of split-thickness skin graftdonor sites A within-patient controlled study.Melandri D et al. Burns. 2006 Dec;32(8):964-72.)Veloderm ® (Nordic pharma) :film biologique d’origine végétale, laissé en place jusqu’à quela plaie soit cicatrisée : utilisation unique, mais prudence encas d’infections, d’exsudats abondants (plûtot pour les sitesdonneurs de greffe)Pansements au miel« L'activité antimicrobienne du miel s'exerce d'abord par osmosecréant une interface humide et peu adhérente entre le pansement etla plaie, et grâce à une enzyme, la glucose oxydase, qui synthétise duperoxyde d'hydrogène de façon continue, contrairement àl'application ponctuelle d'un antiseptique qui perdra son pouvoirantimicrobien au fil du temps… »Les pansements au miel de thym sont utilisés depuis des années parl’équipe du Pr Descottes (†), en chir viscérale à Limoges, pour ladétersion des plaiesLe pansement Medihoney , américain ayant obtenu le marquage CDE,est fabriqué à partir d’un alginate, et saturé avec du miel manuka(miel issu du manuka ou myrte australienne) : assurerait unedétersion efficace et une réduction de plus de 50% de la chargebactérienneEn France est commercialisé Actrys ® (Aguettant) : « pansement sousforme de pâte aux composants naturels : argile verte, miel, cire,huile végétale riche en acides gras essentiels », non rembourséRandomized clinical trial of honey impregnateddressings for venous leg ulcersJull A et al. Br J Surg 2008 ; 95 : 175-82Topical Application of Honey in The Treatment ofWound Healing: A Meta analysisB Medhi, alternative Medicine, Oct – Dec 2008 :« We found 5 observational studies with 160 patients while 963cases in 10 controlled clinical trials where 511 patients weretreated with honey. Efficacy was found highly efficacious inobservational studies but in controlled clinical trial showedits modest efficacy. »Utilisation dans les pansementsd’antiseptiques « modernes » autres quel’argent :.. PHMB (polyhexaméthylène biguanide) :exemple du Suprasorb ® X + PHMB des laboratoiresLohmann et Rauscher : pansement Suprasorb« hydrobalance » (capable d'absorber l'exsudat etd'apporter de l'humidité selon les besoins) associé auxpropriétés antibactériennes du PHMB.. Retour des produits tensio-actifs comme le Prontosan(polihexanide) des laboratoires B Braun, pour le nettoyagedes plaies, en liquide ou gel de surface

Recommandations HAS Octobre 2007Évaluation des pansements primaires etsecondaires :révision des descriptions génériques de laLPPRwww.has-sante.frsante.frRevue systématique de la littérature entre 1990 et 2006 : peud’études d bon niveau de preuve (aucune de niveau 1)Conclusions :- devant une plaie chronique, les hydrocolloïdes peuventêtre proposés ; intérêt des alginates dans la détersion- devant une plaie aiguë, les HDC et les fibres de CMC ontleur placeNécessité d’un « consensus formalisé d’experts » :essayer de dégager un accord professionnel fort pour quelquespansementsPuis synthèse des recommandations :Phase decicatrisationTraitement nonséquentielType de PlaieChronique :Aiguë :Détersion Chronique :Aiguë :Bourgeonnement Chronique :Aiguë :Epidermisation Chronique :Aiguë :PansementsrecommandésHydrocolloïdesHDC/HydrofibresAlginates/Hydrogels???Interfaces/Hydrocellulaires???Interfaces/HydroColloïdesInterfacesPeau fragile(maladies bulleuses)Préventionde l’infectionPlaie infectéePlaie hémorragique(en général et prise de greffe)Plaie malodoranteCas particuliersInterfacesPas de pansement spécifiquereconnuPas de pansement spécifiquereconnuAlginatesAu charbon activéConclusion des recommandations :La commission recommande :- l’inscription par description générique des catégoriessuivantes : HC/HDC/Hydrogels/Alginates/hydofibres etseuls les pansements ne contenant pas de substance activedevraient être remboursés- inscription par nom de marque pour les interfaces et lespansements au charbonToute allégation complémentaire d’activité pharmacologiqueou autre nécessite la démonstration chez le patient d’unsupplément d’efficacité cliniqueUne nouvelle nomenclature (Arrêté du 16 juillet 2010 ) reprendles définitions et les recommandations éditées en 2007 et fixe denouvelles règles conditionnant la prise en charge de ces produitspar l’assurance maladie- Lacatégoriepansementsalginatesélargitla catégorie «pansements d’alginate de calcium pur » en permettant auxpansements contenant une part mineure d’autres fibres (CMC) des’y joindre- Une nouvelle catégorie pansements interfaces est créée. Elleintègre principalement des pansements remboursés en nom demarque, pour le traitement notamment des plaies sur peauxfragiles- Une catégorie de pansements à l’Argent est créée, intégrantuniquement des produits inscrits en nom de marque

Exemple de l’UrgotulAgUne étude randomisée comparant Urgotul versusUrgotul Ag et montrant une supériorité dupansement à l’Argent en terme de réduction desurface a permis son inscription sous nom demarque ainsi que Cellosorb Ag (avec ASR 4)Arrêté du 16 juillet 2010 relatif à la modification de laprocédure d’inscription et des conditionsde prise en charge des articles pour pansementsLes pansementsde typehydrocolloïde,hydrocellulaire,alginate, hydrogel, en fibres de carboxyméthylcellulose, àbase d’acide hyaluronique, interface (toute forme), àl’argent et vaselinés ne sont pas destinés à être associésentre eux sur une même plaie sauf précision contraire de lanomenclature. L’association entre deux ou plus de cespansements pour une même plaie n’est pas prise en chargeà l’exception des cas prévus par la nomenclature (Ex :Aquacel) .- Seules les compresses non stériles sont maintenant prises encharge pour le soin des plaies chroniques : pb des sets àpansements…3 : les substituts cutanésAvancée biotechnologique la plusrécente dans le traitement des plaiesA) Equivalents non vivantsSupports bio compatibles, favorisant l’activité descellules de la peauEx : Intégra ® ,éponge de collagène bovin servant de canevas pourla colonisation cellulaire, validée dans letraitement des brûlures aiguës et de plus en pluspour les séquelles rétractiles ou hypertrophiques(nouveau derme artificiel Renoskin ®Matriderm ® à base de collagène et d’élastine)B) Equivalents vivants, obtenuspar bio ingénierie tissulaire :.. Equivalents épidermiques :produits en 3 semaines par cultures de kératinocytesautologues (brûlures graves) : en grande quantité auxUSA ou plus petites plaques (Epibase ® Genévrier).. Equivalents dermiques :Dermagraft ® TC ou Transcyte ® , culture de fibroblasteshumains sur matrice résorbable (ulcère du pieddiabétique).. Equivalents composites :contiennent des éléments dermiques et épidermiques :Apligraf ® (ulcère du pied diabétique)

Thérapie cellulaireUtilisation de cellules souchesembryonnaires ou adultes?Les cellules souches embryonnaires posent desproblèmes éthiques, de disponibilité et unrisque potentiel de carcinogénèse.Utilisation des cellules souches embryonnaires,par l’équipe de Marc PeschanskiI Stem : (Institut des cellules souches pour le traitement etl'étude des maladies monogéniques )Première reconstitution d’unépiderme à partir de cellulessouches embryonnaires humainesHuman embryonic stem cells derivatives enable full reconstruction of thepluristratified epidermis. The Lancet, volume 374, number 9703, 21November 2009Une équipe de l’I-Stem vient de décrire un protocole de différentiationséquentiel permettant de dériver des Cellules Souches Embryonnaireshumaines (CSEh) en une population pure et homogène de kératinocytescapable de reconstituer un épiderme pluristratifié aussi bien in vitroqu’in vivoLa fonctionnalité de ces cellules a été démontrée grâce à leur capacité àgénérer un épiderme pluristratifié in vitro présentant l’ensemble descouches de l’épiderme humainIls ont réalisé des études de greffe in vivo chez la souris. Douze semainesaprès la greffe, le greffon présente une architecture pluristratifiéesimilaire à celle d’une peau adulte.De plus, les épidermes reconstruits à partir de kératinocytes dérivés desCSEh conservent un faible niveau d’expression des marqueurs HLA DRet ABC les rendant utilisables pour la thérapie cellulaireUtilisation envisageable dans l’avenir pour le traitementdes brûlures, en attendant le recouvrement parépiderme de culture?Mais différents problèmes :- épiderme seul et pas peau complète (différent de lapeau de cadavre)- production en quantité- problème d’immunogénicité (testé chez des sourisimmunodéprimées), de tumorogénicité potentielle…Utilisations de cellules souchesmésenchymateusesLamoelleosseusechez unhommeadultecomporte plusieurs types de cellules souches etprogéniteurs : les CS hématopoïétiques et nonhématopoïétiques dont font partie les cellulessouches mésenchymateuses (CSM). Ce sont descellules stromales (produisent des facteurs decroissance)quisoutiennentl’hématopoïèse.Ellessontmultipotentes(capablesdesedifférencieren différentstissus dumésenchyme).Falanga V et al. Tissue Eng 13, 1299, 2007

Fin 2005 ont été utilisées pour la première fois à Percy des CellulesSouches Mésenchymateuses, pour le traitement d’une brûlurelocalisée par irradiation (Dr JJ Lataillade).Ces cellules ont été obtenues à partir de la moelle osseuse, puisamplifiées par culture et injectées au site de la brûlure enassociation avec une autogreffe d’épiderme.Des travaux sur l’animal ont en effet montré que l’injection de cesCSM améliorait la vitesse et la qualité de la cicatrisation (mêmes’il n’existe pas de preuve de leur différentiation, on pensequ’elles agissent en apportant des facteurs de croissance et anti-inflammatoires)Utilisation de cellules souchesmésenchymateuses adipocytairesEn effet, on en trouve aussi des CSM dans le tissuadipeux, beaucoup plus faciles d’accès.Des études sont en cours pour l’utilisation dematrices dermiques enrichies de ces CSMadipocytairesBey et al. Treatment of radiation burns with surgery and cell therapy. Areport of two cases. Bull Acad Natl Med. 2007 Jun;191(6):971-8Altman A et al. Biomaterials 29 : 1431, 2008Nie C et al. Med Hypotheses 72, 679, 2009.Enfin, utilisation de fibroblastesMais grande variété phénotypique des fibroblastes- soit utilisation de fibroblastes dermiques- mais surtout intérêt du fibroblaste gingival : eneffet, les fibroblastes gingivaux ont la capacité deréparer la gencive ad integrum, sans cicatrice. Lacicatrisation de la gencive ressemble à la réparationembryonnaire.AutresDes études sont en cours pour la réparationd’anévrismes artérielsSyctème VAC ou miniVAC(Vacuum Assisted Closure)Cicatrisation par pression négative des plaiesen “impasse thérapeutique” ; peut maintenant êtreprescrit à domicile après une HAD

Préservationd’un milieuhumideAttraction centripètedes bordsDrainage des exsudatsÉliminationDe l’oedèmeDiminution de lacharge bactérienneStimulation du tissude granulationAmélioration de laCirculation sanguine et dela perfusion dermiqueIndications de la cicatrisationpar pression négative :Greffes en pastille- Toujours après une détersion- Soit grande perte de substance, avec expositiontendineuse ou articulaire- Soit pour stimuler le bourgeonnement dans uneplaie qui traîneTechnique de ReverdinElectrostimulationAvec l’appareil Woundel® :- console délivrant des impulsions de courant continupulsé et des électrodes pansements servant égalementde pansements primaires.- 2 séances de 30 mn par jour (Hôpital, HAD…)- intérêt dans la détersion avant greffe, dans les ADN…“Asticots- ou Larvo-thérapie”

- Emploi d’asticots à des fins thérapeutiques- Dérive d’observations “millénaires”, mais regain d’intérêtdepuis la découverte des propriétés cicatrisantes deslarves et l’apparition des résistances antibiotiques- Biotechnologie : nécessité de laboratoires agréés, utilisationuniquement de certaines mouches (en particulier Luciliasericata, mouche à viande commune…), nécessité destériliser les asticots pour éviter le transport de germes…Mode d’action des asticots :- se nourrissent des tissus nécrosés par action protéolytique deleurs enzymes- secrèteraient des substances bactéricides- stimulent la cicatrisation en libérant diverses substancesIndication : plaies chroniques surinfectées, nécrotiques maishumidesUtilisation en France du système Biobag, les asticots étantenfermés dans un sac, retiré après 3 jProblèmes : barrière psychologique dans les pays latins ; maissurtout pas de statut clairement défini pour les larves enFrance (ni dispositif médical, ni médicament) actuellementATUAuto-hémothérapieConsiste à appliquer du sang hépariné prélevé aumalade sur ses propres plaies, afin d’apporterdes facteurs de croissanceEtudes en cours sur l’intérêt de gels plaquettairesautologues, formés de thrombine activant lesplaquettes, qui relarguent leur facteurs decroissance...RECELL ®

Les perspectivesDéveloppementdes moyens médicaux?- pansements boostés- thérapie génique? Thérapie cellulaire?- substituts cutanés greffables :dermes artificiels sur lesquels on pourraitgreffer des cultures de kératinocytesautologuesDans l’immédiat : optimiser et harmoniserla prise en chargecurative et préventive des patients- Création en 1995 de la SFFPC et organisationd’un congrès annuel- Diplômes universitaires interdisciplinaires- Conférences de consensus (escarre, ulcèreveineux), protocole de soins harmonisés- Création de groupes “plaies et cicatrisation”dans les hôpitaux, et de réseaux ville-hôpital- Publication d’études contrôléesConclusionTechniques modernes de cicatrisation+enseignement adapté :==> prise en charge standardisée des plaies.. Améliore le confort du patient.. Réduit coûts et hospitalisations