Nouveautés dans la prise en charge de l'arrêt cardio-circulatoire

DESC de réanimation médicale décembre 2008Nouveautésdans la prise en chargede l’arrêt cardio-circulatoireDelphine SALVAN

Épidémiologie :Un problème de santé publique40 000 morts subites/an en FranceSurvie immédiate 14% survie à 1mois 2,5%Age moyen 67 ans , 2♂/1♀64 %27 %9 %

Alerte et diagnostic La reconnaissance de l’ACR :- Pour le public : absence de signe de vieACR devant témoins : 70%RCP par témoins :13%- Pour les secouristes et professionnels de santé :absence de signe de circulation Rapide 10 secondes Déclenchement des secours et début de RCP

La RCP de baseCompressions thoraciques : prioritaires !Maintien gradient de pressionpour une perfusion coronaireMaintien remplissage adéquat du VG,étirement myocyte (précharge)Débute par 30 MCEAlternance 30/2 insufflationsTemps insufflation=1sec

Le massage cardiaque instrumental• MCE = débit de 25% du DC normalCompression abdominale intermittenteCardio-Pump ®AmbuAutopulse ®, système lucas ®• Augmente l’efficacité hémodynamique du massage• Pronostic à court terme : amélioré• Pronostic à long terme : non amélioré

La défibrillationautomatisé externe• Améliore le pronostic de ACRBunch, NEJM 2003; 348: 2626-33• Le plus tôt possibleChan NEJM 2008; 358: 9-17• Si la victime est restée pendant plus de 4-5min sans RCP :2 minutes de RCPavant analyse du rythme et défibrillationWik, JAMA 2003; 289: 1389-95• Si CEE faire 2 minutes de RCP, puis analyse du rythmecardiaque, recherche présence d’un poul.

RCP médicalisée1- Ventilation• O2 le plus rapidement• IOT dés que possible, pas ou peu d’interruptiondu MCE : 30 secondes maximum• Après vérification IOT, usage respirateurVAC 6-7ml/kg 10c/min FiO2=1

RCP médicalisée2- VasoconstricteursL’adrénaline = vasopresseur standard dans l’ACR• 1mg / 2 cycles de RCP (4 min)Si pas d’abord vasculaire et/ou intra osseux : 2-3mg/10ml EPPI en intratrachéal.• SI FV/TV sans pouls après 2 min de RCPavant le 2 ème ou 3 ème CEE en absence de RACS.• Si asystolie réfractaire augmentation des doses à 5mg/injectionpossible.

Intérêt de la vasopressine dans l’ACR- études animales-+• ↑ Perfusion coronaireLindner KH Circulation 1995Wenzel V Circulation-• ↑ Consommationmyocardique d’O2• ↑ Débit sanguin cérébral↑ Oxygénation cérébralePrengel AW Stroke 1996↑ Pronostic neurologique• ↑ Trouble du rythmeventriculaireParadis NA Cardiol Clin 2000• ↑ SurvieWenzel V J Am Coll Cardiol 2000

A Comparison of Vasopressin and Epinephrine for Outof-Hospitalcardiopulmonary ResuscitationWenzel et co. NEJM january 8, 2004 vol 350

A Comparison of Vasopressin and Epinephrine for Outof-Hospitalcardiopulmonary ResuscitationWenzel et co. NEJM january 8, 2004 vol 350Supériorité de la vasopressine dans l’asystolieIntérêt de l’association dans l’ACR réfractaire ???

Intérêt de la vasopressine dans l’ACRVasopressin for Cardiac Arrest Koko AungAmerican Medical Association 2005

Vasopressine dans l’ACR-Recommandations-• The 2005 International Consensus on CardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardiovascular CareSciencewith Treatment Recommandations :« There is insufficient evidence to support or refute the use ofvasopressin as an alternative to, or in combination with,adenaline in any cardiac arrest rhythm. »• SFAR 2006 :vasopressine ou vasopressine+ adrénaline= alternative notamment en cas d’asystolieNe pas dépasser deux injections de 40UI

• Étude prospective, double aveugle, multicentrique, randomisée.• Critère principal de jugement : survie à l’admission à l’hôpital,1mg épinéphrine + 40 UI vasopressine+3min si pas de RACS :idem1mg épinéphrine + serum phy+3min si pas de RACS :idem+ 3 min si pas de RACS épinéphrine• En ITT , α = 0,05 β = 90% , nombre sujets nécessaire : 2416• De mai 2004 à avril 2006 : 2956 patients randomisés, 62 exclus, 2956analyse 1442/1452

Pas de bénéfice

RCP médicalisée2- les antiarythmiques• AmiodaroneSi FV/TV sans pouls avant le 3 ème ou 4 ème CEE : 300mgSi FV persistante ou récidivante : 150mg+/- suivie de 900mg/j en ivseBénéfice sur survie précoce (Dorian NEJM déc 9, 2008)• Lidocaine si amiodarone non disponible• Sulfate de magnésium- torsade de pointe- FV résistantes au choc avec contexte d’hypomagnésémie.

RCP médicalisée3-Autres thérapeutiques• Atropineau cas par cas si activité électrique sans pouls après unebradycardie efficace : bolus unique de 3mg.• Alcalinisationnon indiqué en routine, uniquement si :- Hyperkaliémie préexistante- acidose métabolique préexistante- Intoxication drogues à effets stabilisants de membranes• La thrombolyse- Si suspicion d’EP,au cas par cas si suspicion thrombose coronaire.Prolongation RCP : 60-90 minutes

Stratégie de défibrillation• Si biphasique 150-200J si monophasique 360J.Biphasique ou monophasique pas de différences Kudenchuk Circulation 2006Augmentation de l’énergie progressive 200 300 360 Stiell Circulation 2007TV/FV : 1 er CEE + RCP 2’RACSTV/FV : +/- Adrénaline puis 2 ème CEE + RCP 2’RACSTV/FV +/- Amiodarone ou Adrénaline puis 3 ème CEE +RCP 2’RACSTV/FV : Amiodarone puis 4 ème CEE+ RCP 2’• Si doute entre une asystolie et FV à petites mailles : continuer la RCP,pas de CEE

Réanimation post AC ++++1 - Maintien de l’homéostasie Respiratoire Hémodynamique : Instabilité 24-48H après ACR- lésions de reperfusion,- profil Hémodynamique complexe : sepsis like Manifestations épileptiques à rechercher et traiter2-Limiter les séquelles neurologiquespost-anoxiques

MILD THERAPEUTIC HYPOTHERMIA TO IMPROVE THENEUROLOGIC OUTCOME AFTER CARDIAC ARRESTHolzer et co. NEJM 2002

Protection cérébraleHypothermie32°-34°C 12 à 24 heures(curarisation)+++ FVComplications :- Infections,- Instabilité hémodynamique ,- Coagulopathies,- Tr hydroélectrolytiques, hyperglycémie↓ du métabolisme cérébral↓ lésions de reperfusion parinhibition de radicaux libres,↓ acidose intracellulaire

Évaluation du pronostic neurologique J3Clinique +++Electrophysiologie+++EEG : Peu utilesauf si tracés péjoratifsArbre décisionnel proposé par C. Fisher

Situations particulières• NOYADESDébuter la RCP par 5 insufflations,• HYPOTHERMIE ACCIDENTELLERCP jusqu’au réchauffementDavid, CCM 2007• ARRET CARDIAQUE TRAUMATISMEMauvais pronostic- PNO compressif exsuffaltion, thoracotomie- Désamorçage hypovolémique remplissage• Arrêt cardiaque et intoxicationsRCP prolongée, si stabilisant de membrane : bicarbonate, penser auxantidotesSi réfractaire penser à l’assistance circulatoire périphérique

Éthique• Respect de la volonté du patientdirectives anticipées, personne de confiance• Si pas de RACS après 30 minutes de RCP etpas de facteur de protection neurologique• Information à la famille

• Predicting survival with good neurological recovery at hospital admission after successfulresuscitation of out-of-hospital cardiac arrest : the OHCA scoreAdrie European Heart Journal 2006Réferences• ERC guidelines for Resuscitation 2005• Prise en charge de l’arrêt cardiaque- recommandations formalisées d’expert- sept 2006-SFAR• Vasopressin and Epinephrine vs. Epinephrine Alone in cardiopulmonary ResuscitationGuegniaud NEJM 459;1 july 3, 2008• A comparison of Vasopressin and Epinephrine for Out-of-Hospital CardiopulmonaryResuscitation Wenzel NEJM 350 january 2004• Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrestHolzer NEJM 2002• Progress in ResuscitationPeberdy JAMA vol 299 No 10, March 12, 2008• Long-Term Outcomes of Out-of-Hospital Cardiac Arrest sfter Successfull Early DefibrillationBunch NEJM 2003• Amiodarone as compared with lidocaine for shock resistant ventricular fibrillationDorian NEJM Vol.346, No 12, March 21,2002