Arthrite septique - Rhumatologie-bichat.com

Arthrites septiquesARTHRITES SEPTIQUES DUGENOU de l’adulteA.Lortat-JacobJ.Y.JennySymposium SFAAvec la participation dePh. Boisrenoult,D.DerdakD.Derdak,N.Pujol,J.M.Ziza.• Sujet connu depuis des siècles• Deux grands tournantsLes antibiotiquesL’arthroscopieArthrites Infectieuses• Présence de germesB.K. , Gonocoques , Staph. Etc• Réaction à un phénomène infectieuxRhumatisme scarlatin« =RHUMATISME INFECTIEUX »L’arthrite du genou• Fréquence difficile à apprécier• Étude prospective infaisable• Diagnostic différentiel avec l’arthritemicrocristallineArthrites Septiques:Etiologies• Inoculation directe• Hématogène( B.K. Gonocoques)• Contiguité :Tissus cellullaire sous cutanéproximitéOstéite ou ostéomyélite de• Syndrome local• Syndrome général• Ponction + cultureDiagnosticTERMINOLOGIE UTILISEEARTHRITES PAR INOCULATION DIRECTEARTHRITES SANS INOCULATION DIRECTE1

Radio• Stade liquidien Normale• Pincement articulaire très précoce• Géodes puis• Géodes en miroir signent le stade Otéo-articulaireAutres examens• Echographie (genoux empatés)• IRM Difficulté d’accèsnon validéeEvaluation de la synoviale• Ne doivent pas retarder le traitementLa ponction• Clé du diagnostic• Avant toute ATBthérapie• Conditions d’asepsie• Geste de consultation• Conditions d’acheminement vers le labo• Antibiothérapie probabiliste• PONCTION EVACUATRICE +++• Stade liquidien• Stade synovial• Stade OsseuxLe stade évolutifRole ambigu de la synoviale:bénéfique au débutnéfaste en cas d’évolution défavorableEXAMEN DIRECT +++ GERMES + POLY.NEUTROS +CRISTAUXClasser le stade évolutifClassification de GACHTER• Stade 1 : opacité du liquide , rougeur de la synoviale ,pétéchies• Stade 2 :Inflammation sevère pus , dépots fibrineux• Stade 3 :Cloisonnements articulaires• Stade 4 :Pannus infiltrant le cartilage + / -décollementcartilagineux Rx: : ostéolyse sous chondraleClassification de GACHTER• ARTHROSCOPIQUE ….Aucun intérêt pour la décision thérapeutique• Mélange de constatations RX et arthroscopiques• Pincement articulaire ??2

L’arthrite du genou• Prise en charge par les médecins aura un toutautre parcours de soin• Tant sur le plan médical• Que sur le plan local• Régulièrement , des malades sont guéris sanschirurgieDRAINAGE AVEC OU SANSSYNOVECTOMIE: OBJECTIFS• Diminuer la pression intra articulaire• Eliminer composants bactériens,• débris inflammatoires (cytokiniques(cytokiniques),cellulaireset tissulaires.Ponctions itérativesLavages articulaires• AVANTAGES• INCONVENIENTS• AVANTAGES• INCONVENIENTS-Facilité-Reproductibilité-Accessibilité-Eviteraideur-Surinfections possibles-Inactives sur synovite-Laisse abcès, cloisons-Difficiles si liquide épaiset dans certainesarticulations-Relative facilité-Permet élimination débris,liquide épais-Permet biopsie-Eviteraideur-Difficulté d’accès-Peu active sur synovite-Laisse abcès, cloisons,séquestres-geste parfois incompletIntroductionTraitement arthroscopique• Synovectomie totale impossible au genou• Seule est réaliste une synovectomie deréduction• Moindre morbidité « a priori » del’arthroscopie3

Pas de matériel dédiéInstallation habituellePrévoir du tempsVoies d’abord multiplesPremier temps : Diagnostique• Antérieures : Toujours• Exploration complète du genou• Zone nonaccessible:compartimentspostérieurs• Postérieures: Très rarement pratiquées• Postéro-médiales• Postéro-latéralesen va et vient• Confirme le diagnostic clinique:• Ponction première : aspectdu liquide• Lors de l’exploration :aspect de la synoviale• Va permettre le diagnosticbactériologique :• Cultures du liquidearticulaire• Cultures des biopsiessynovialesDeuxième temps : thérapeutiqueLavage articulaire +/-Synovectomie de réduction :3145 52315 52Revue de la littératureDrainage systématique4

Arthroscopies itératives en fonction du stade• Stutz G, Gächter et al Knee SurgSports Traumatol Arthrosc, 8(5):270-4, 2000.• Stades évolutifs.• n=78• Arthroscopies itératives: 46%• Résultats infectieux: 91%succès.100%80%60%40%20%0%Efficacité du lavagearthroscopique95%5%stade I52%48%25%75%stade II stade IIIL’arthroscopie• Est devenue (pour les chirurgiens) l’acte quasiexclusif• Peu invasif• Sécurisant• Evite de se poser des questions d’indicationsA CONDITION DE NE PAS SEREPOSER SUR SES LAURIERS…1 lavage 2 lavages et +Chirurgie conventionnelle etarthrite septiqueY a t il d’autres gestes Chirurgicaux quel’arthroscopie ?• Stade liquidien sans abcédation synoviale : NON• Place du « lavage chirurgical » = O• Abcédation synovialeSynovectomieArthroscopique ou à ciel ouvert??• Ostéo-ArthriteévolutiveRésection articulaireSuivie d’arthrodèse ou prothèse• AVANTAGESynovectomie Chirurgicale• INCONVENIENTArthrite « guérie »-Permet élimination débris,séquestres, abcès-Permet synovectomie largeplus complète-Permet biopsie-Reproductibilité difficile-Risque chirurgical-Cicatrisation-Raideur5

Chirurgie en 2 tempsL’OstéoOstéo-Arthritenon controléeRésection articulaireEt aprèsOstéo-Arthrite• L’arthrodèse est-elle elle inéluctable ?• Peut-on faire une prothèse secondaire ?• Quand ?• Quelle tactique ? 1 ou 2 temps ?• Quels résultats ?La chirurgie prothétique« secondaire précoce » Séquelles après « arthrite guérie »• Raideur• Pincement articulaire• Arthrose post-arthrite• Avulsion cartilagineuse asymétriqueDésaxationLa chirurgie fonctionnelle secondaire est faisable sans arrière-pensée infectieuseen dehors de l’ostéo-arthrite6

Microbiologie 1Traitement antibiotique• Nouveau-né (< 3 mois)• Streptoccoque B• S.A.• B.G.N.• Nourrisson, enfant• Haemophilus (< 5 ans)• S.A., streptoccoques• Salmonella (drépanocytose)Toxicomanie I.V.DrépanocytoseContact animalGynéco-urinairePostopératoireDiabète, artériteMicrobiologie 2 : adultesS.A, P. Aeruginosa, B.G.N.Salmonelle, HaemophilusPasteurella, BrucellaB.G.N.S.A., S.C.N., StreptoccoquesS.A., B.G.N., AnaérobiesTout a été décrit…• Antibiothérapie1. après prélèvements2. empirique3. documentéeMicrobiologie 3InfiltrationS.A., Streptoccoques, B.G.N.Pharmacocinétique• SYNOVIALE : tissu « non spécialisé »• diffusion facile au travers des pores capillaires de lafraction libre de l’antibiotique• LIQUIDE SYNOVIAL : « petit réservoir »• diffusion des antibiotiques sur quelques mm• équilibre rapide sérum / centre collection• ABCES : « grand réservoir »Rapport de diffusionsérum / liquide synovialCloxacilline> 100% 6 ème heureCefotaxime60%Amikacine100% 4 ème heureTeicoplanine> 100% 24 ème heurePéfloxacine> 100%Ac. fucidique40 – 80%7

Propositions thérapeutiquesDurée de l’antibiothérapieS.A.M.S.S.C.N.M.S.Peni M – AGRifampicineFQ – rifampicineS.A.M.R.S.C.N.M.R.Strepto.B.G.N.GlycopeptidesAc. FucidiqueAmoxicillineC3G – FQC3G - AGGlycopeptides?P. AeruginosaCeftazidimeAmiklin - FQSérie de la SFALa série de la SFA• 78 cas, série peu importante( AmbroiseParé,Versailles,Strasbourg)• Effet centre +++RhumatologieService de chirurgie avec rhumatologues aucontactServices de chirurgie sans rhumatologuesAutant avis d’experts que données statistiquesRHUMATOLOGIE• Délai de traitement : 1jour• Stade de Gächter nonprécisé(Bien sûr…)• Etiologie : Peu d’« inoculation directe »• Traitement : 8/9ponctionsTypes de maladesCHIRURGIE• Délai de traitement 3,5jours(Jusqu’à 15 pour CTO)• Stade de Gächter 3 ou 4= 53/69• Etiologie : peu de « sansinoculation directe »• Traitement 0ponction/69Très bons : 8/9Ma : 1/9Résultats globaux(fonctionnels + infectieux)RhumatologieChirurgie• TB + B :54/68• Ma +Mo :14/68Stade de prise en charge ?Malades évolués = chirurgie d’emblée, sans passage en médecine8

Resultats du traitement initial• Guérison infectieuse 43/78• Echecs septiques 17/78• Résultats du traitement conservateur :Résultats B + TB 8/9 (malades de médecine)• Homogénéité des résultats des malades de chirurgie43 B et TB13 Mo et MaCritères influençant le résultat• Le délai de prise en charge• La V.S.• La Bactério.• Le stade de Gächter• La réussite du 1 er traitementle délai de prise en chargeCritère de gravitéLa VS43 BONS RESULTATSINFECTIEUXDélai moyen 8,5 jours17 EchecsinfectieuxDélai moyen 13,5 joursVS variation lente = témoin de l’ancienneté de l’évolutionCRP Cinétique plus rapide excellent marqueur de l’évolution infectieuse• VS initiale >100 mauvais Pc• CRP non significativeSuivi de l’arthrite opérée par la CRP 2 fois par semaineGravité des germes• SARM échecs 7/10• BGN échecs 7/9• SCN succès 10/10• Bactério négative succès 6/9Critère de gravitéLe stade de GÄCHTER• Stades 1 + 2 : 46 cas28 SUCCES3 non documentés15 ECHECS• Stades 3 + 4 : 23 cas8 SUCCES15 ECHECSComment situer les malades « de médecine »?9

Critère de GravitéLe stade de Gächter• Témoin de la durée de l’évolution• Plus que de la gravité de l’infection• Malheureusement rétrospectifSUCCES InfectieuxDU 1 er Tt 44 CasB + TB Résultats26 casMa + Mo Résultats10 casCritères de gravitéLa réinterventionREINTERVENTIONSpour infection 34 CasB + TB Résultats16 casMa + Mo Résultats14 casOn a donc intérêt à « gagner du premier coup »UNE SEULE CERTITUDEDurée de drainage : la plus courte possibleDonc irrigations-lavages interditesLes questions sans réponse• Quand faut-il abandonner le traitement« conservateur? »• Durée d’antibiothérapie ?• Immobilisation ?• Appui ?Le candidat au mauvais résultat• Infection à SARM ou BGN• Vu tardivement• VS >100• Qui ne guérit pas au premier traitementAlgorithme de prise en charge (1)Ponction évacuatrice(avec examen bactériologique)Radiographies standardOstéoarthriteNormalesAntibiothérapie probabilisteen urgenceAlgorithme de prise en charge (2)• Ostéoarthrite• Synovectomie extensive• PTG en un temps• PTG en deux temps• Arthrodèse• …10

Algorithme de prise en charge (3)• Radiographies normales• Existe-t-il il une synovite ?• Comment l’apprécier ?• Périmètre du genou avant et après ponction de façoncomparative avec l’autre genou• Echographie• IRM• Quel est le résultat des cultures ?Algorithme de prise en charge (4)Culture –Culture +Synovite +Biopsie synovialeSynovectomie deréduction(arthro ou chir)Synovite -SurveillanceTraitement médicalN’oubliez pas…• Que le diagnostic est souvent méconnu• Que le traitement est souvent trop tardif• Que la ponction est un geste simple réalisable enconsultation• Que beaucoup d’arthrites septiques guérissentsans chirurgie• Que certaines arthrites septiques ne guérissentpas malgré l’arthroscopie11