Recommandations de l'ASPN pour la nutrition en réanimation

Guidelines for the Provision andAssessment of Nutrition Support Therapy inthe Adult Critically Ill PatientSociety of Critical Care Medicine (SCCM) and AmericanSociety for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)J Parenter Enteral Nutr 2009; 33;277Stephen A. McClave, MD, Robert G. Martindale, MD, PhD, Vincent W. Vanek, MD,Mary McCarthy, RN, PhD, Pamela Roberts, MD, Beth Taylor, RD, Juan B. Ochoa,MD, Lena Napolitano, MD, Gail Cresci, RD, the A.S.P.E.N. Board of Directors andthe American College of Critical Care Medicine

Guidelines• Experts de la SCCM et ASPEN• Source : Données de la littérature– Essais prospectifs contrôlés randomisés +++• Limites:– Réanimation chirurgicale– Population hétérogène– Manque de pouvoir statistique• Recommandations établies selon niveau de preuve

Plan• Intérêt de la nutrition en contexte d’agression• Nutrition entérale (NE) > parentérale (NP)• Délai de mise en place• Besoins caloriques et protidiques• Tolérance de la nutrition entérale• Immunonutrition

Objectifs de la nutrition• Contexte de réanimation : état d’hypercatabolisme• Phase aigue (état de choc) : Contre-indication à laNutrition entéralehydrates de carbone +++• Phase anabolique (correction de l’hypoprotidémie,reconstitution des réserves…) intérêt de la nutrition +++– Assurer les substrats essentiels nécessaires au fonctionnementdes principales voies métaboliques– Stimuler l’immunité– Maintenir la trophicité du tube digestif

Nutrition entérale• Voie de choix +++• Entérale versus Parentérale ?– Méta-analyse de Heyland [1]• Six essais randomisés (498 patients)• Réduction des complications infectieuses– 24 % d’infections contre 43% (RR= 0,61 [IC 95%0,44-0,84])• Pas de réduction prouvée de la mortalité[1] Heyland DK.JPEN 2003; 27:355

Délai de mise en place• Le plus tôt possible = dans les 48 premièresheures– Méta-analyse de Marik [2]• Diminution du risque infectieux (RR=0,45;95% CI 0,30-0,66;p=.00006)• Tendance à la diminution de la durée d’hospitalisation– Méta-analyse de Heyland [1]• Tendance à la diminution du risque infectieux (RR=0,66;95%CI 0,36-1,22; p=0,08)• Tendance à la diminution de la mortalité (RR=0,52;95% CI0,25-1,08; p=0,08)[1] Heyland DK.JPEN 2003; 27:355[2] Marick PE. Crit Care Med 2001;29:2264

Nutrition parentérale (1)• Sujet de controverse• Absence de diminution voire augmentation descomplications infectieuses– Braunschweig et al [3]• diminution des infections chez les patients ne recevant pasde NP (RR= 0,77 [IC 95%0,65-0,91;p

Nutrition parentérale (2)• Alternative en cas de contre-indication oud’intolérance à la NE– Sandstrom et al.[5]• Au delà du 14ème jour d’hospitalisation• Augmentation du taux d’infection dans le groupe non nourriversus NP (21% vs 2%, p

Evaluation des besoins (1)• Estimation de l’état nutritionnel de base– Marqueurs biologiques non fiables en contexted’agression–BMI• BMI 30 : considérer le BMI idéal avec un facteurde correction (1,1 x BMI idéal)• Protéines: 1,2 à 2 g/kg/j

Réalité des apports• Les objectifs caloriques sont rarement atteints[6,7]– Seulement 50 % de l’objectif initial !!!• Sous estimation des besoins• Interruptions fréquentes de la nutrition• Tolérance (

Niveau de recommandationGrade of recommendationA Supported by at least two level I investigationsB Supported by one level I investigationC Supported by level II investigations onlyD Supported by at least two level III investigationsE Supported by level IV or level V evidenceLevel of evidenceI Large, randomized trials with clear-cut results; low risk of false positive(alpha) error or false-negative (beta) errorII Small, randomized trials with uncertain results; moderate to high risk offalse-positive (alpha) and/or false-negative (beta) errorIII Nonrandomized, contemporaneous controlsIV Nonrandomized, historical controlsV Case series, uncontrolled studies, and expert opinion

Recommandations (1)• Pour le patient de réanimation chirurgicale stable, neprésentant pas de Contre-indication à la NENE précoce (dans les 48H)Grade B• Pour le patient de réanimation médicale stable, neprésentant pas de Contre-indication à la NENE précoce (dans les 48H)Grade C• Pour le patient de réanimation avec Contre-indication àla NE et dénutritionNutrition parentérale Grade C

Recommandations (2)• Pour le patient de réanimation avec Contre-indication àla NE et non dénutriAbsence de nutrition parentérale ( à discuter sila période de jeûne dépasse 1 sem)Grade A• Pour le patient standart : débuter avec un objectif de 18Kcal/Kg/j et 1,5 g de protéines/kg/j la première semaineet augmenter à 25 Kcal/Kg/j.Si à 10 j, l’objectif n’est pas atteint :Discuter nutrition parentérale associéeGrade E

Tolérance• L’absence de bruits hydroaériques, témoin d’un certaindegré d’iléus ne contre-indique pas la mise en route dela NEGrade E• Il n’y a pas d’indication à stopper la NE pour un volumerésiduel gastrique inférieur à 500 mLGrade B• Des mesures doivent être employés pour éviter lesinhalations en cas de NE– Proclive 45°– Administration continue > fractionnée– Agents pharmaceutiques prokinétiques (erythromycine,métoclopramide)Grade CGrade DGrade C

Immunonutrition (1)• Glutamine–NE–NP• Absence d’effet sur la mortalité [10]• Tendance à réduction du taux d’infection (nonstatistiquement significatif)• Effet antioxydant• Diminution significative de la mortalité [11]NONRECOMMANDEEGrade C• Ornithine ketoglutarate• Absence d’efficacité démontréé [12][10] Buchman AL. Am J Clin Nutr 2001;74:25[11] Heyland DK. JPEN 2003;27:355-373[12] see Http://www.criticalcarenutrition.com march 3, 2009)NONRECOMMANDEE

Immunonutrition (2)• Arginine• Réduction non significative aussi bien dela mortalité que des infections [11]• Vitamines et oligoéléments• Réduction de la mortalité [13]NONRECOMMANDEEGrade B• Oméga 3• NE enrichie en oméga 3 pour SDRA / ALI• Diminution durée VM et hospitalisation [14]Grade A• ProbiotiquesNONRECOMMANDEE[13] Heyland DK. Intensive Care Med. 2005;31:327-337[14] Pontes Arruda A. Crit Care Med. 2006;34:2325-2333

Conclusion• Nutrition entérale précoce +++• Intérêt de respecter les objectifscaloriques fixés• Nutrition parentérale réservée aux casparticuliers• Place de l’immunonutrition ?