Formulaire de demande d'inscription au dépôt direct pour les ...

Reservé à l'administrationNuméro de l'entente avec le client:Formulaire de demande d'inscription au dépôt direct pour les Prestations et mesures deTerre-Neuve-et-LabradorCe formulaire est rempli sur une base volontaire. Si vous choisissez de ne pas remplir ce formulaire, vos chèques vous seront postés à l'adresse quifigure à votre dossier.1 Numéro d'assurance socialeA- RENSEIGNEMENTS PERSONNELS2NomPrénomInitiales3Adresse4Ind. rég. N° de téléphone (domicile)VilleProvinceCode postal5Ind. rég. N° de téléphone (messages)B- SITUATION DÉSIRÉE6Cochez une seule caseDébut du Dépôt directModification du Dépôt directArrêt du Dépôt directDate d'entrée en vigueurannée mois jourannée mois jourannée mois jourC- RENSEIGNEMENTS SUR L'INSTITUTION FINANCIÈREINSTRUCTIONS POUR LA SECTION C1. Veuillez remplir les cases 7, 8 et 9 avec le numéro d'acheminement (renseignements sur le compte bancaire) imprimé survotre chèque ou état de compte.2. Veuillez remplir la case 10, s'il y a lieu.3. Veuillez fournir le nom et l'adresse de l'institution financière à la case 11.N° D'ACHEMINEMENT DU DÉPÔT DIRECT11Nom, adresse et code postal de l'institution financière7N° de la succursale8N° de l'insti.9N° de compte10Le nom des autres titulaires du compte, s'il s'agit d'un compte conjoint.Numéro de téléphonede l'institution financièreIndicateur régionalAccès à l'information et protection des renseignements personnelsL'information fournie dans le présent formulaire est recueillie en vertu de l'article 32 (c) de la Access to Information and Protection of Privacy Act SNL 2002, c.A-1.1 (dans sesnouveaux termes) et est assujettie à toutes les clauses de la Loi. L'information recueillie sera utilisée dans le cadre du programme de prestations et mesures de Terre-Neuve-et-Labrador (T.-N.-L.) pour lequel vous avez soumis une demande. Ce programme est offert par Terre-Neuve-et-Labrador en vertu d'une entente avec le Canada, conformément àl'article 63 de la Loi sur l'assurance-emploi fédérale. L'information fournie sera également communiquée au ministère des Ressources humaines et du Développement descompétences (Canada) ou à la Commission de l'assurance-emploi du Canada aux fins de l'administration de la Loi sur l'assurance-emploi fédérale et pourrait avoir un effet sur laréception de vos prestations en vertu de l'article I de la Loi. De plus, la Commission de l'assurance-emploi du Canada pourrait utiliser tout renseignement personnel obtenu dans unobjectif d'analyse de politique, de recherche et d'évaluation. Si vous avez des questions sur la collecte, l'utilisation ou la divulgation des renseignements personnels, veuillezcommuniquer avec :Le Bureau de l'accès à l'information et de la protection des renseignements personnels, au 709-729-7072.D- AUTORISATION ET SIGNATUREJe, soussigné(e), ai lu et compris cette demande d'inscription. J'ai fait une demande d'aide financière dans le cadre du(nom du programme) et j'autorise, jusqu'à nouvel avis écrit,la Province à déposer mon chèque d'aide financière dans mon compte par Dépôt direct, au lieu de me faire parvenir unchèque par la poste.12Signatureannée mois jourUne fois le formulaire de demande d'inscription rempli, veuillez l'envoyer au bureau du ministèrede l'Enseignement postsecondaire et des Compétences avancéesNLBM 5362F (2012-10)AVAILABLE IN ENGLISH - NLBM 5362EPage 1 de 2

Lignes directrices à l'intention des demandeurs sur le formulaire de demande d'inscription au Dépôt direct :Formulaire de demande d'inscription au Dépôt direct des Prestations et mesures de Terre-Neuve-et-Labrador (EMP 5362 F)But : Remplir ce formulaire si vous souhaitez que votre paiement, dans le cadre des Prestations et mesures de Terre-Neuve-et-Labrador, soit déposédirectement dans votre compte bancaire. Vous pouvez poster ou remettre ce formulaire à votre bureau local du ministère de l'Enseignement postsecondaire etdes Compétences avancées, ou encore remplir le formulaire sur place. Prière de vous assurer d'avoir dûment rempli les parties « A », « B » et « C ». N'oubliezsurtout pas de bien remplir la partie « Renseignements sur l'institution financière » ou de joindre un spécimen de chèque en blanc personnalisé de votre comptebancaire actuel. Pour terminer, assurez-vous d'apposer votre signature au formulaire à la partie « D ».Si les renseignements sur votre compte bancaire changent ou si vous déménagez, il est important de nous en informer dès que possible en appelantou en visitant votre bureau local du ministère de l'Enseignement postsecondaire et des Compétences avancées.NLBM 5362F (2012-10)Page 2 de 2