Analyse systémique des incidents cliniques - Imperial College London

Le nombre idéal de personnes dans l’équipe chargée de l’enquête est de 3 à 5, lescompétences citées étant si possible représentées.6 RésuméLe tableau ci-dessous résume l’analyse systémique d’incidents survenant au cours d’untraitement, d’après le London Protocol. Il donne un aperçu du modèle proposé, desinstruments utiles et du déroulement de l’analyse et met en évidence les liens entre cesdivers éléments.Graphique 2: Relations entre le modèle, les instruments utiles et l’analyse(Fondation pour la sécurité des patients)ModèleInstruments utilesDéroulement del’analyseIncidentPréparation etorganisationProcessus fautifs:erreurs/infractionsFacteurscontributifsliésaux patientsInformationsEntretiens structurés etdiscussions de groupeChronologie narrativeAxe chronologiqueDécision de menerune expertiseComposition del’équipe chargée del’expertisePlanif. délais,ressources et récoltede donnéesaux tâches,processus,procéduresaux individus(personnel)à l’équipeà l’environnementde travailà l’organisation età la gestionau contexteinstitutionnelGrille temps/personnesDiagrammne des fluxGrille chronologie/facteurscontributifsDiagramme en arête depoisssonGrille de plan d’actionDescription del’événementChronologieProcessus fautifsFacteurs contributifsAnalyse, recommandations,rapportPlan d’action et demise en œuvre8