Analyse systémique des incidents cliniques - Imperial College London
Analyse systémique des incidents cliniques - Imperial College London Analyse systémique des incidents cliniques - Imperial College London
d’une direction déficiente. Le fait, pour les membres de l’équipe, de ne pas demander desecours au moment où ils atteignent leurs limites constitue aussi un facteur de risque.L’ensemble du personnel est conditionné par l’environnement de travail physique,psychique et organisationnel. Les aspects d’ordre physique (lumière, espace, bruit,conception et accessibilité des appareils) comme psychique (composition de l’équipe –compétences représentées – ou charge de travail) jouent un rôle décisif dans les processussusceptibles de conduire à des manquements. Si les procédures fautives sont à mettre sur lecompte de décisions de la direction de l’hôpital, elles entrent dans la catégorie des facteursliés à l’organisation et à la gestion. En font notamment partie les conditions financièresgénérales, la structure d’organisation (rapports entre divisions), les directives et objectifsorganisationnels et la culture de la sécurité. De son côté, l’organisation est fonction ducontexte institutionnel, qui comprend les contributions financières, l’industriepharmaceutique, les autorités externes à l’établissement et les conditions économiques etpolitiques.L’expertise identifie concrètement les processus fautifs. Chacun d’entre eux fait l’objet d’uneétude détaillée précisant les conditions dans lesquelles des erreurs ont été commises. Sontégalement examinés les éléments organisationnels connus pour être des facteurssusceptibles de conduire à des erreurs. Le chapitre qui suit résume le déroulement précis del’enquête.4 Déroulement de l’analyseL’analyse se décompose en sept étapes, qui ne doivent pas obligatoirement être suiviesdans l’ordre proposé ci-après.Tableau 2: Etapes de l’analyseEtapes de l’analyseA. Identification du problème etdécision de procéder à uneexpertiseB. Sélection des personnes qui serontchargées de l’expertiseC. Organisation et récolte desdonnéesD. Etablissement de la chronologie del’incidentRemarques, précisionsIl y a lieu de procéder à l’analyse systémique d’unincident dans les deux cas suivants:• L’événement est grave, dès lors, son examen etson analyse s’imposent.• Les résultats de l’analyse recèlent un fort potentield’apprentissage et d’amélioration.L’équipe idéale réunira les qualités suivantes:• Compétences en matière d’analyse desévénements• Point de vue externe (connaissances médicalesnon indispensables)• Compétences en gestion• Qualifications médicales spécialisées• Connaissance de la division concernée (maispersonne non impliquée dans l’événement)L’analyse est dirigée par une personne qui établit unplan d’enquête et veille à ce que l’ensemble desinformations (y c. entretiens), documents et objetsimportants soient réunis et mis en lieu sûr.Il s’agit d’établir une chronologie claire et détaillée del’incident. Les déclarations des personnes interrogéesdoivent concorder avec les informations issues de ladocumentation, les contradictions être tirées au clair etles données regroupées.E. Identification des processus fautifs A partir des informations récoltées (entretiens etdocuments), les processus fautifs sont identifiés puisregroupés. Le cas échéant, les participants sont unenouvelle fois interrogés.6
F. Détermination des facteurscontributifsG. Formulation de recommandationset élaboration d’un plan demesuresPour chacun des processus fautifs, une analyse desfacteurs contributifs est effectuée. Une discussiondétaillée avec les personnes concernées ou en groupeest impérative. Une liste des facteurs incriminés estdressée.Au terme de l’analyse, un plan de mesures est élaboré.Il comprend les éléments suivants:1. Classification des facteurs contributifs selon unordre de priorités fondé sur le critère «sécurité»2. Mesures d’amélioration et recommandations visantà éviter/éliminer ces sources d’erreurs – discussionau sein de l’équipe3. Désignation des personnes responsables del’application des mesures4. Fixation d’un calendrier pour la mise en œuvre dechaque recommandation5. Détermination des ressources nécessaires6. Adoption d’une procédure de contrôle de la miseen œuvre des recommandations – signature de lapersonne responsable5 Sources de données, besoins en temps et en personnelSources de donnéesLa récolte systématique de données regroupe trois types d’informations:1. Documents – un certain nombre de pièces indispensables aux étapes D, E et F doiventêtre réunies:• anamnèse du patient• procès-verbaux, documents divers• relevé précis des observations et déclarations faites• description de l’environnement physique/division• appareils et objets divers (médicaments, emballages vides, récipients, etc.) ayant unlien avec l’incident – à conserver dès la survenue du problème• informations sur les conditions importantes (taux de rotation et disponibilité dupersonnel)2. Entretiens avec les personnes concernéesLa tenue d’entretiens structurés avec toutes les personnes concernées et les témoinsoculaires est cruciale pour l’analyse. Il convient donc de les conduire de manièreconsciencieuse (le cas échéant, en organiser avec le patient ou ses proches).3. Discussion de groupe si nécessaireLe but est de définir le déroulement chronologique précis des événements, d’identifier tousles processus fautifs et de relever les facteurs ayant contribué à la survenue de l’incident.Divers instruments et méthodes énumérés dans le graphique 2 peuvent faciliter la récoltedes données et l’analyse. Ils sont décrits de façon plus précise dans un document séparé(en allemand).Besoins en temps:Selon la gravité de l’incident et le nombre d’experts désignés, l’enquête peut s’étendre surquelques heures ou plusieurs jours.Besoins en personnel:7
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- Page 3 and 4: Certains facteurs inhérents au sys
- Page 5: aval. L’organisation - à savoir
- Page 9 and 10: Le modèle définit les domaines da
F. Détermination <strong>des</strong> facteurscontributifsG. Formulation de recommandationset élaboration d’un plan demesuresPour chacun <strong>des</strong> processus fautifs, une analyse <strong>des</strong>facteurs contributifs est effectuée. Une discussiondétaillée avec les personnes concernées ou en groupeest impérative. Une liste <strong>des</strong> facteurs incriminés estdressée.Au terme de l’analyse, un plan de mesures est élaboré.Il comprend les éléments suivants:1. Classification <strong>des</strong> facteurs contributifs selon unordre de priorités fondé sur le critère «sécurité»2. Mesures d’amélioration et recommandations visantà éviter/éliminer ces sources d’erreurs – discussionau sein de l’équipe3. Désignation <strong>des</strong> personnes responsables del’application <strong>des</strong> mesures4. Fixation d’un calendrier pour la mise en œuvre dechaque recommandation5. Détermination <strong>des</strong> ressources nécessaires6. Adoption d’une procédure de contrôle de la miseen œuvre <strong>des</strong> recommandations – signature de lapersonne responsable5 Sources de données, besoins en temps et en personnelSources de donnéesLa récolte systématique de données regroupe trois types d’informations:1. Documents – un certain nombre de pièces indispensables aux étapes D, E et F doiventêtre réunies:• anamnèse du patient• procès-verbaux, documents divers• relevé précis <strong>des</strong> observations et déclarations faites• <strong>des</strong>cription de l’environnement physique/division• appareils et objets divers (médicaments, emballages vi<strong>des</strong>, récipients, etc.) ayant unlien avec l’incident – à conserver dès la survenue du problème• informations sur les conditions importantes (taux de rotation et disponibilité dupersonnel)2. Entretiens avec les personnes concernéesLa tenue d’entretiens structurés avec toutes les personnes concernées et les témoinsoculaires est cruciale pour l’analyse. Il convient donc de les conduire de manièreconsciencieuse (le cas échéant, en organiser avec le patient ou ses proches).3. Discussion de groupe si nécessaireLe but est de définir le déroulement chronologique précis <strong>des</strong> événements, d’identifier tousles processus fautifs et de relever les facteurs ayant contribué à la survenue de l’incident.Divers instruments et métho<strong>des</strong> énumérés dans le graphique 2 peuvent faciliter la récolte<strong>des</strong> données et l’analyse. Ils sont décrits de façon plus précise dans un document séparé(en allemand).Besoins en temps:Selon la gravité de l’incident et le nombre d’experts désignés, l’enquête peut s’étendre surquelques heures ou plusieurs jours.Besoins en personnel:7
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