D Dimères - sofomec

D-Dimères-Dosage qui existe depuis plus de 20 anscela permet un certain recul.-Beaucoup d’études actuelles maispeu d’avancées concrètes.

Rappel sur les D-Dimères• Ils résultent de la formation puis de la lyse d’unthrombus• Produits de la dégradation de la fibrine• 1-Formation de la fibrine• 2-Stabilisation de la fibrine par le facteur XIII• 3-Protéolyse de la fibrine par la plasmine qui donne des produitsde dégradation de la fibrine contenant des domaines D-D• 4-Des Anticorps monoclonaux spécifiques permettent de doser lesD-Dimères.

A B BADEFibrinogèneDThrombineFibrinopeptidesA et BFacteur XIIIaD E DMonomères defibrine solubleD E DD E DFragmentsD E DPlasmineDDD-dimèresFibrine insoluble

Les indications dudosage des D-Dimères• Exclusion de la thrombose veineuseprofonde et de l'embolie pulmonaire• Recherche d’une CIVD

AU LABORATOIREde l’Hôpital de Carcassonne• Test immuno-turbidimétrique de STAGOB =30 (8,10 Euros)• Temps de réalisation sur l’automate est de7 min.• Seuil de positivité : 0.5mg/l (500µg/l)

Interprétation des D-DimèresAugmentations physio-pathologiques des D-dimères– Grossesse– Age– Infections– Syndrome inflammatoire– Cancer– Hémopathie– Chirurgie– Hématome-La spécificité est différente entre les maladesambulatoires et les hospitalisés

Interprétation des D-DimèresTaux inférieurs 0.5mg/l (500µg/l)• L'absence de D-Dimères permet– l'exclusion d'une MTEV• Valeur prédictive négative est très bonne> 95%

Interprétation des D-DimèresTaux supérieurs 0.5mg/l (500µg/l)Pas de corrélation-entre le taux des D-Dimères-et la taille ou la sévérité d'une thromboseLa présence de D-Dimères ne permet– ni le diagnostic positif d'une TVP– ni celui d'une embolie pulmonaire

FiabilitéRésultat négatif: (inf 500ng/l):Très bonne sensibilitéValeur prédictive > 95% environ.Valeur prédictive meilleure pourla TVP proximale et l’embolie pulmonaire.Résultat positif: pas de spécificité.

LIMITESAge supérieur à 75 ansCancerChirurgie de moins de 30 joursPathologie inflammatoire et infectieuseGrossesse

Deux catégories de patientsLes patients hospitalisés:Les limites du test sont importantesLes patients externes ou ambulatoires:Limites du test acceptables.Les études actuelles sur les D-Dimères fontressortir cette différence de fiabilitéselon le groupe concerné

Place des D Dimères• Seuls en test de dépistage : NON• Doivent impérativement s’insérer dans unestratégie diagnostique ou la clinique estdéterminante :Algorithmes: TVP ou EP.

ProbabilitéClinique (Wells)D DIMERESLimites:Age supérieur à 75 ans; CancerChirurgie de moins de 30 joursPathologie Inflammatoire; GrossesseFaible (5%)Intérêt D DimèresÉvite 40% des Echo dopplerIntermédiaire (17%)D Dimères UtilesForte (53%)D Dimères Peu utiles

Questions actuellement sansréponses avec D Dimères:• Quels sont les patients à risque de récidives?• Quels sont les patients qui doivent bénéficierd’un TRT prolongé?Actuellement on se base sur l’interrogatoire:(atcd;contexte;age;etc)

Pas de réponses mais des pistesd’avenir pour les D Dimères• Il faut établir une différence entre les patientshospitalisés et les ambulatoires:La valeur prédictive négative estsup chez les patients en ambulatoire.• Les seuils seraient différents selon l’age :-60 ans 600ng/l -70 ans 700 ng/l• Un homme de plus de 65 ans avec des D-D élevés 1 mois aprèsarrêt du TRT aurait un risque de récidive +élevé.

Pistes d’avenir:Durée du TRT anticoagulantArme à double tranchant ! le risque d’un traitementanticoagulant injustifié n’est pas nul.Quatres études différentes:• - D Dimère 1 mois après l’arrêt des AVK :-dans la population ‘D Dimères augmentés’ il y aurait2 fois plus de récidive de phlébite.• Mais les auteurs reconnaissent que la méta-analyse est critiquable(test biol différents, valeur seuil différente, une seule évaluation ,manquede puissance…)

Pistes d’avenirAspect échographique et D dimères• Des études, mais la taille des échantillonsest trop faible pour conclure.

Demain peut être?• Il serait utile d’avoir un test qui identifie lespatients à haut risque de récidive.

Conclusion• Réserver aux patients jeunes et enambulatoire.• Les statistiques du labo sur un an (2010)confirme que pour la majorité desmédecins les D Dimères sont utilisés àbon escient.