ITEM 68 Douleurs chez l'enfant

Douleurs chez l’enfantItem 68J. BIENTZD. ASTRUCI. INTRODUCTIONLa reconnaissance de la douleur et sa prise en charge soulèvent des problèmesmédicaux et scientifiques, mais font également intervenir des facteurs culturels,sociologiques et religieux.Considéré comme immature, à la fois sur le plan de la transmission des influx nerveux(myélinisation des fibres nerveuses inachevée) et sur le plan de l'intégration desmessages (maturation corticale en cours d'organisation) le nouveau-né a été qualifiépendant longtemps "d'insensible".D'autre part, si la douleur est sensation, elle est également émotion avec intégrationcorticale et modulation à ce niveau de la perception d'un stimulus périphérique. Lacomposante émotionnelle de la douleur a également été pendant longtemps déniée aunouveau-né et du nourrisson.Chez l'enfant plus grand, la douleur était souvent considérée comme une épreuveinitiatique obligatoire qui devait renforcer le caractère.La crainte de développer une toxicomanie à jusqu'à récemment limité l'utilisation desmorphines en pédiatrie.II. COMPREHENSION ET MEMORISATION DE LA DOULEUR1. Les étapes de la compréhension de la douleur* De 0 à 3 mois :Le nourrisson n'a pas de compréhension apparente de la douleur. Il existe cependantune probable mémoire de la douleur (cf. infra).* De 3 à 6 mois :L'enfant commence à localiser la douleur. Une réponse de colère s'ajoute à la réponse àla douleur.

* De 6 à 18 mois :L'enfant développe une peur perceptible devant des situations douloureuses. Il peutlocaliser certaines douleurs. Il apprend des mots pour l'exprimer : "aïe", "bobo"* De 2 à 7 ans : Stade prélogiqueIl a une vision égocentrique du monde. Il ne fait pas le lien entre douleur et maladie ouentre piqûre et amélioration de sa santé.* De 7 à 9 ans : Stade de pensée concrète logiqueL'enfant comprend les relations entre douleur et maladie, et la nécessité des procéduresinvasives. Cependant, il ne perçoit pas clairement les causes de la maladie qui estsouvent interprétée comme une punition.* Après 11 ans : Stade de pensée abstraiteLa forme de la compréhension est semblable à celle de l'adulte.2. Mémorisation de la douleur2.1. Chez le nouveau-néLa mémoire à long terme requiert l'intégrité fonctionnelle du système limbique et dudiencéphale (hippocampe, amygdale, thalamus, corps mamillaires). Ces structures sontprésentes et fonctionnelles en période néonatale.Les changements comportementaux liés à la douleur pourraient entraver l'adaptationdes nouveau-nés à leur environnement post-natal et nuire au développement de larelation parents-enfant.Une étude récente a démontré que les nouveau-nés qui ont eu une circoncision enpériode néonatale avaient une réponse à la douleur exacerbée lors des vaccinationsultérieures par rapport à ceux qui n'avaient pas été circoncis.2.2 Chez l'enfant et l'adolescentLes épisodes douloureux vont modifier les relations ultérieures de l'enfant avec lesprofessionnels de santé qui vont conduire à des réactions de peurs paniques lors dechaque consultation, voire à des défauts de l'observance de traitement, notammentchez des enfants atteints de pathologie chronique (par exemple injections de Desféralet drépanocytose, refus de séances de dialyse chez l'insuffisant rénal etc...).III. EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ L'ENFANT1. Intérêt de l'avaluation* La sémiologie de la douleur chez l'enfant peut être trompeuse et non spécifique.* L'évaluation permet de soulager efficacement l'enfant et d'assurer un suivithérapeutique.

* Elle pourra prévenir les conséquences néfastes liées à l'absence de prise en comptede la douleur.2. Les méthodes d'auto-évaluationCes méthodes sont utilisables à partir de 5 ans.

2.1. L'échelle visuelle analogue (EVA)C'est la méthode la plus répandue et la plus simple d'autoévaluation. Elle consiste enune réglette graduée de 0 à 10 (ou de 0 à 100) qui symbolise l'intensité croissante de ladouleurAbsenceDouleurde douleurextrême0 100La fiabilité et la reproductibilité de cette méthode a été démontrée chez l'enfant, avecégalement une bonne corrélation entre les scores de l'enfant, ceux de l'infirmière etceux du médecin.2.2. Les planches de visageElles ont été testées pour les enfants plus jeunes (2 à 5 ans) en montrant desreprésentations de visages exprimant des intensités croissantes de la douleur. Lavalidité de cette méthode est discutée, les enfants ayant des difficultés à s'identifier auxvisages les moins gratifiants2.3. Le dessinL'enfant choisit 4 couleurs corrélées à l'intensité de la douleur et colore sur unbonhomme celles qui correspondent à l'intensité perçue. Cette méthode peut êtreutilisée à partir de 6 ans.2.4. Le questionnaire douleur Saint-Antoine (QSDA)Il est utilisable chez l'adolescent et permet d'obtenir une sémiologie précise de ladouleur ressentie par le patient

A chaque mot on demande de donner une note selon le code suivant :0 Absent Pas du tout1 Faible Un peu2 Modéré Moyennement3 Fort Beaucoup4 Extrêmement fort extrêmementA BattementsPulsationsElancementsEn éclairsDécharges éléctriquesCoup de marteauB RayonnanteIrradianteC PiqûreCoupurePénétranteTransperçanteCoup de poingD PincementSerrementCompressionEcrasementEn étauBroiementE TiraillementEtirementDistensionDéchirureTorsionArrachementF ChaleurBrûlureG FroidGlaceH PicotementFourmillementsDémangeaisonsI EngourdissementLourdeurSourdeJ FatiganteEpuisanteEreintanteK NauséeuseSuffocanteSyncopaleL InquiétanteOppressanteAngoissanteM HarcelanteObsédanteCruelleTorturanteSupplicianteN GênanteDésagréablePénibleInsupportableO EnervanteExaspéranteHorripilanteP DéprimanteSuicidaire3. Les méthodes d'hétéro-évaluationElles sont réservées aux situations où la communication par le langage est impossibleou insuffisante.3.1. Scores de douleur pour le nouveau-néIls ont été élaborés et évalués dans les services de néonatologie. Le score que nousutilisons actuellement est celui conçu à l'Hôpital Antoine Béclère à Clamart qui nerepose que sur l'observation de l'expression faciale et corporelle, du sommeil et ducomportement relationnel de l'enfant

3.2. Scores de douleur post-opératoireCes scores sont établis pour des jeunes nourrissons de 0 à 3 mois (Score d'Amiel-Tison) ou des enfants de 1 à 5 ans (Score CHEOPS)3.3. La grille DEGR (Douleur Enfant Gustave Roussy)Elle a été élaborée chez des enfants hospitalisés dans un service d'oncologiepédiatrique et comporte 10 items côtés de 0 à 4. Ces items sont répartis en 3 groupes :Les signes directs de la douleur :- position antalgique au repos- protection spontanée des zones douloureuses- attitude antalgique dans le mouvement- contrôle exercé par l'enfant quand on le mobilise- réactions à l'examen des zones douloureusesL'expression volontaire de la douleur :- plaintes somatiques- localisation des zones douloureuses par l'enfantL'atonie psychomotrice- manque d'expressivité- désintérêt pour le monde extérieur- lenteur et rareté des mouvementsLe mérite de l'équipe de l'Institut Gustave Roussy a été d'identifier et de décrire lasémiologie de l'atonie psychomotrice. Elle comprend des signes qui vont à l'encontredes manifestations classiques (cris, pleurs, agitation, protestation...) utiliséeshabituellement pour reconnaître la douleur. Les enfants apparaissent tristes,immobiles, muets, ne communiquant plus et ne réagissant plus aux stimulationsextérieures.IV. TRAITEMENTIl existe un traitement préventif et un traitement curatif de la douleur en particulier enpost-opératoire.1. Traitement préventif1.1. Non médicamenteuxIl s'agit d'assurer le meilleur confort à l'enfant , en particulier en chirurgie etd’effectuer une préparation intestinale avant les interventions chirurgicales ; de mettreen confiance l'enfant, lui conserver un lien avec son monde habituel .

* L'enfant ne doit pas attendre sur la table d'opération, dès qu'il est installé il doit êtreendormi et l'installation sur la table d'opération doit être la plus confortable possible.La protection des zones d'appui doit être parfaite : occiput, sacrum, pieds, bras demême que la prévention de l'étirement des bras* Pour les soins au lit, quand l'enfant est en âge de comprendre, il est nécessaired'expliquer simplement les soins, il faut le faire participer et lui donner une possibilitéactive de contrôle des soins* Lorsqu'on rencontre les familles au moment de la consultation d'anesthésie et del'accueil aux urgences, une explication claire et simple est donnée. Elle permet decalmer en partie l'angoisse des familles. Si une intervention grave est programmée,toutes les informations sont données avant sur l'unité de réanimation, l'éventualitéd'une ventilation post-opératoire, les différents tuyaux qui vont être posés...* A la sortie du bloc opératoire , un schéma simple peut être utile pour les parents etl'enfant* Il est nécessaire de bien individualiser les différents pansements , de ne jamaisabuser des sparadraps ; il n'y a rien de plus douloureux pour le patient que les tractionssur les drains, ou sur la sonde gastrique.* Attention au problème de l'hypothermie, car lors du réchauffement en salle de réveil,l'inconfort de l'enfant est majoré1.2. Médicamenteux* L'EMLA :Crème anesthésique associant deux anesthésiques locaux : lidocaïne et prilocaïne. Elleprocure une analgésie cutanée de l'épiderme une heure après son application et d'unepartie du derme une heure trente après son application. L'occlusion du site estindispensable : patch ou tégaderm. Précautions chez le nouveau-né où un seul site depose est autorisé(méthémoglobinémie). Contre-indication chez les enfants porteurs deporphyries, chez les exceptionnelles allergies aux A.L.L'EMLA permet beaucoup de petits gestes sans douleur si elle est bien utilisée (voieveineuse, bilans, PL, certains neavi,...)Le retrait de l’emla 15 min avant la pose de la voie veineuse permet d’avoir unemoindre vasoconstriction.* LE MEOPA ( entonox*) :Le protoxyde d'azote est utilisé de plus en plus fréquemment pour la réalisation desactes douloureux en pédiatrie. En France, depuis le mois de mars 1998, il est utilisédans le cadre d'une A.T.U. ( autorisation temporaire d'utilisation ). Cette ATU n'a paspour objectif d'obtenir des renseignements sur son efficacité. Elle permet néanmoinsson utilisation sous surveillance par l'Agence du Médicament , notamment dans ledomaine de la pharmacovigilance.

Le N2O est un gaz inodore et incolore; il n'est pas inflammable mais c'est uncomburant. Il est utilisé sous la forme d'un Mélange Equimolaire d'Oxygène et deProtoxyde d'azote (MEOPA) appelé ENTONOX.Ce mélange 50% O2- 50% N2O est stocké sous pression dans des bouteilles blanchesavec un quartier bleu à la partie supérieure de 1m3 ou de 4m3. Ces bouteilles doiventêtre stockées à température tempérée (entre 5° et 36°) en position verticale.Le mélange diffuse rapidement dans le sang et les cavités creuses naturelles (oreillemoyenne, tube digestif...) ou pathologiques (pneumothorax, pneumomédiastin...). Il esttrès peu soluble dans le sang et les tissus ce qui explique son absence d'accumulationdans l'organisme. Il est éliminé en 5 à 6 min par voie pulmonaire sous formeinchangée.Le N2O procure ce que les anglo-saxons appellent une " sédation consciente ".L'enfant est relaxé, détendu. Il ne s'agit pas d'une anesthésie générale. La différenceréside dans le fait que le patient reste conscient durant toute la durée de l'inhalation. Lecontact verbal est maintenu. Utilisé seul, il ne provoque pas de dépression respiratoire.Les réflexes laryngés restent présents. Il n'y a pas de risque d'inhalation de liquidegastrique en cas de vomissement. Le monitorage lié aux actes anesthésiques n'est doncpas nécessaire, toujours dans le cadre d'une utilisation sans association à d'autressédatifs.Il s'agit d'un analgésique peu puissant. Il doit donc être utilisé en association avec unanesthésique local pour la réalisation d'actes difficile : ponction médullaire ouponction lombaire . Il peut être utilisé seul pour la réalisation de ponctions veineuseslorsque l'attente liée à l'action de l'EMLA n'est pas permise. Enfin, il ne peut pas êtreutilisé dans les situations où la douleur est trop forte : réduction de fractures parexemple. Il provoque une amnésie légère.L'utilisation se fait sur prescription médicale par un personnel médical ou paramédicalspécifiquement formé.Les indications officielles de l'ATU comprennent l'analgésie lors de l'aide médicaled'urgence: traumatologie, brulures,...et la préparation des actes douloureux de courtedurée: ponctions lombaires, myélogramme, petite chirurgie superficielle, pansementsdes brûlés et ponction veineuse chez l'enfant.Certaines contre indications existent* Liées à l’acte : Intensité nociceptive trop grande, durée trop longue .* Liées au patient :Etat hémodynamique précaire, pneumothorax ,pneumomédiastin, Traumatisme crânien, Occlusion digestive* Contre indications relatives :Associations aux morphiniques ou d'autres sédatifs: la surveillance cardio-respiratoiredoit être renforcée.Hémoglobinopathies qui nécessite une oxygénation systématique pendant 5mn après lafin de l'inhalation.Refus de l'enfant: la coopération de l'enfant est nécessaire et peut être difficile àobtenir chez les petits avant 2 ans ou chez les enfants ayant des "souvenirs"douloureux.

L'AMM est à partir de 6 moise - IBUPROFENE : (Advil*)voie intrarectale à la dose de 40mg/kg/j à partir de 1 an.f - Acide Tiaprofénique : (Surgam*)Chez l’enfant de plus de trois ans ; dose : 10mg/kg/j.Prescrit pour des douleurs pharyngées chez l’enfant ( angines, ..) mais effetsindésirables déclarés 20 cas en 4 ans.g - Naproxène : ( naprosyne*, apranax* )Seule la forme comprimé de Naprosyne * ( 250 mg) ou d’Apranax * ( 275 mg) estindiquée chez l’enfant de plus de 25 kg au cours de la polyarthrite rhumatoïdejuvénile.* PALIER II : Les dérivés codéinés :a - CodenfanLa codéine est un agoniste des récepteurs mu; elle est 10 fois moins puissante que lamorphine. Son métabolisme est hépatique et 10 % est métabolisé en morphine. L’effetmaximum est obtenu en une heure.Contre-indication : allergie à la codéine, troubles neurologiques, respiratoires,hémodynamiques, abdomen aigu.Posologie : 1mg/kg/6H ; AMM à partir de 1 an.Surdosage : somnolence, myosis, dépression respiratoireAntidote : naloxone ( narcan)b - Dafalgan codéinéDafalgan (500 mg) Codéine (30 mg) au delà de 15 ans : 3 X 2 cp.j-1Dose : 0,5 à 1 mg/kg/4hc - CodolipraneParacétamol (400 mg) Codéine (20 mg) au delà de 10 ans : 3 X 1/2 cp.j-1La codéine est beaucoup plus utilisée dans les pays anglo-saxons qu'en France.Un codoliprane "enfant" est sur le marché.

Agonistes antagonistes :a - Buprénorphine : AMM > 12 ansNon utilisée chez le grand enfant, risque de dépression respiratoire non réversible parle narcan, nausées très importantes. ( dose : 0,003mg/kg)b - NalbuphineMétabolisme hépatique et élimination rénale, risque de dépression respiratoireContre-indications : insuffisance respiratoire, problèmes hémodynamiques, abdomenaigu, chez l'insuffisant hépatique, chez l'insuffisant rénalPosologie : 0,2 mg.kg-1 toutes les 6 heures par voie IR ou SC ou IVAMM au delà de 18 moisAttention l'effet sédatif de la nalbuphine est plus important chez le nourrisson que chezle grand enfant.* PALIER III : Les dérivés morphiniques :a - Les dérivés morphiniques agonistesMorphineElle est active au niveau du système nerveux central par liaison au niveau desrécepteurs mu et kappa. Elle possède un métabolisme hépatique et une éliminationrénale.Elle peut être utilisée par plusieurs voies :* PER OS : 0,5 à 1 mg.kg-1.j-1 réparti en 4 à 6 prises .AMM au-delà de 30 mois.Moscontin cp à 10,30,60,100mg et skénan gélules(même dosage)* IV : 0,04 mg.kg-1.h-1 mais il existe un risque d'accumulation et de dépressionrespiratoire. Cette utilisation ne peut se faire qu'en réanimation et sous surveillancestricte (fiche de surveillance).* PCA : La morphine est utilisée en PCA chez l'enfant au dela de 6 à 8 ansDose de charge : 0,1 mg.kg-1 (facultative)Dose de bolus : 0,01mg.kg-1Période réfractaire : 10 minLa surveillance de la PCA doit se faire pendant les 24 premières heures soit enréanimation soit en salle de réveil. Il est nécessaire de surveiller toutes les heures lafréquence respiratoire et l'éventuelle apparition d'une somnolence anormale (fiche desurveillance PCA)Une ampoule de narcan*( antagoniste pur) est indispensable à proximité du lit dupatient . La naloxone est un antagoniste pur agissant sur tous les récepteurs mu, kappa,delta, et est dépourvue d’action agoniste.Effets indésirables de la morphine: somnolence, myosis, prurit, nausées, constipation

Les autres morphiniques sont utilisés en ventilation contrôlée :Alfentanil :5 à 15 mcg.kg-1.h-1Fentanyl :2 à 4 mcg.kg-1.h-1Sufentanil :0,5 à 1 mcg.kg-1.h-1PROTOCOLES :L'analgésie post-opératoire doit être systématique et fractionnée pendant au moins les48 premières heures, durée moyenne de la douleur post-opératoireLes associations d'antalgiques de paliers différents peuvent être les suivantes :Paracétamol + codéine ou paracétamol + nalbuphine avec prescription fractionnéesystématique ou morphine en PCA + antalgiques mineurs.Les protocoles n'empèchent pas l'utilisation des échelles de douleur, au contraire!!.L’évaluation constante de l’efficacité du traitement doit être faite2.2. Analgésie loco-régionalePéridurale lombaire :La péridurale est utilisée en peropératoire pour l'analgésie (bupivacaïne 0,25 % le plussouvent). Puis l'analgésie postopératoire est entretenue soit avec la bupivacaïne 0,125% sur seringue électrique, soit le plus souvent avec une injection de morphine 50mcg.kg-1.j-1. L'analgésie est de 24 à 36 heures mais il existe un risque de rétentionurinaire (nécessitant un sondage urinaire à demeure ou l'utilisation de narcan* à ladose de 1 mcg.kg-1 par voie IV), un risque de dépression respiratoire retardée, et unrisque de prurit .Blocs périphériques :Blocs du membre supérieur et du membre inférieurLes volumes de solution anesthésiques nécessaires sont fonction du type de bloc, dupoids ou de l'âge de l'enfant.Les techniques d'ALR sont décidées par le médecin anesthésiste en fonction dupatient, de la pathologie, de la chirurgie, des risques des différentes techniques, maisaussi de sa propre formation.Le traitement de la douleur chez l'enfant doit être le plus souvent possiblepréventif,toujours curatif et surtout systématique pendant 48 heures et fractionnétoutes les 4 à 6 heures pour les douleurs postopératoires.Au même titre que la douleur de l'adulte, la douleur de l'enfant doit être prise encompte, reconnue et traitée.