2003 08 fr - INESSS

Compte tenu de la convergence des résultats,il est indiqué d'apprécier les données utiles àl’examen de l'efficacité pratique de la CPE.Les résultats des études de registres portantsur plus de 5 000 patients appuient ceuxqu'ont obtenus les études de séries de cas etl'essai randomisé, bien que les premières portentessentiellement sur des données subjectives.Ces résultats favorables sont obtenuségalement pour des populations négligéesdans le cadre des études sur l'efficacité théorique,telles les femmes et les personnesâgées. Nous partageons les conclusions d'autresauteurs [ACC/AHA, 2003; Beller, 2002;Lawson et al., 2000b] qui, en se fondant surles études susmentionnées, stipulent que lessymptômes d'angor sont réduits, et ce, chez70 à 80 % des patients soumis à la CPE, qu'ily ait effet placebo ou non. L'analyse doit deplus s'inscrire dans un contexte où la CPEconstitue, pour le moment, la seule optionthérapeutique non effractive pour les patientsatteints d'angine chronique stable réfractaire(voir la section 10.4).Dans un tel contexte d’analyse, la CPE peutdifficilement être considérée comme expérimentalepour les indications d’angine stableréfractaire. Elle ne peut toutefois pas être jugéeacceptée, car il n’y a ni acceptation universellede son efficacité dans toutes ses applications,ni longue expérience d'utilisationdans notre contexte. Un statut de technologieinnovatrice a été attentivement considéré,mais n'a pas obtenu le consensus des expertsconsultés.10.2 PROFIL D'INNOCUITÉLa technologie n'est pas effractive et semblesûre lorsqu'elle respecte les critères d'exclusionappliqués dans ces études (une majoritéd'entre eux devenus contre-indications par lasuite). Les principales réactions indésirablesliées au traitement sont d'ordre musculosquelettiqueet cutané. Le taux d'abandon en coursde traitement se situe approximativement à15 %. On ne doit pas négliger le fait que cettethérapie, qui requiert 35 séances réparties sursept semaines à raison de cinq jours par semaine,peut devenir fastidieuse à la longue,surtout pour le patient qui travaille ou lesmembres de la famille qui doivent assurer letransport du patient qui ne peut conduire.10.3 LIMITES DES ÉTUDESParmi les limites inhérentes aux études quiont été utilisées pour établir l'efficacité de laCPE, nous retiendrons les suivantes aux finsde la présente analyse : 1) le caractère subjectifde plusieurs des indicateurs de mesure del'efficacité clinique; 2) le possible effet placeboassocié à la technologie; 3) la qualité discutablede l'essai comparatif randomisé; et 4)la participation quasi omniprésente du fabricantdans la recherche clinique sur cette technologie.Les études voulant démontrer l'efficacitéthéorique ont retenu des indicateurs à la foissubjectifs et objectifs de l'amélioration clinique,bien que les évaluations incluant des indicateursobjectifs de l'efficacité aient portésur un petit nombre de sujets. Par contre, lesétudes qui ont tenté de vérifier l'efficacitépratique ont exploité principalement des indicateurssubjectifs de l'état clinique. Unesurestimation de l’efficacité devient théoriquementpossible (effet placebo et autres)lorsque l’analyse porte sur des critères subjectifs,comme dans les études de type sériesde cas et registre. Par ailleurs, il est légitimede se demander si un tel effet placebo est capablede provoquer des changements significatifsde la perfusion myocardique au repos età l'effort.L'influence d'un tel effet est par contre plusdifficile à estimer pour ce qui est de l'essaicomparatif randomisé. Il dépend notammentde la capacité à maintenir le type de CPE utiliséà l'insu du patient (forme active ou inactive).Comme nous le verrons au paragraphesubséquent, il est possible que ce n'ait pas étéle cas. En revanche, il est possible quel’administration de la forme dite inactive dela CPE (75 mm Hg) s’accompagne d’un certaineffet, placebo ou autre. Si tel était le cas,il deviendrait plus difficile de mettre en lumièredes résultats significatifs d’améliorationliés à la forme active. L’amélioration des paramètrescliniques à la suite de l’administrationde la forme inactive semble militer enfaveur d’une telle hypothèse.L'étude MUST-EECP est une étude de qualitédiscutable. Elle présente certaines lacunes quipourraient amoindrir la validité des résultats.Tout d'abord, 18 % des patients soumis à la27