2003 08 fr - INESSS

10 ANALYSEL'analyse portera sur l’efficacité théorique etpratique de la CPE et sur le statut de la technologiepouvant en découler, sur son profild'innocuité, sur les aspects économiques ainsique sur les limites des études considérées auxfins du présent rapport.10.1 EFFICACITÉ ET STATUT DELA TECHNOLOGIENotre évaluation indique clairement le caractèreexpérimental de la CPE dans le contextedu traitement de patients atteints d'insuffisancecardiaque ou de diabète. Le petitnombre d’études, de même que l’absence derésultats provenant d’études comparativesrandomisées, appuient cette position. Il en estde même pour les autres indications, àl’exception de l’angine chronique stable réfractaire,dont il sera question au cours desparagraphes qui suivent. Dans le cas particulierde l'insuffisance cardiaque, les résultatsde l’étude PEECH, qui devraient être publiésà l’automne 2004 ou à l’hiver 2005, permettrontde réévaluer ce statut. Plusieurs auteursabondent d’ailleurs dans le même sens.La question centrale de ce rapport porte toutefoissur l’efficacité de la CPE pour le traitementde l’angine chronique stable. La réponseà cette question peut être donnée àtravers deux prismes. Le premier correspondà l’analyse plus classique en évaluation destechnologies : la nature de la preuved’efficacité est-elle de qualité suffisante ? Ou,plus concrètement, y a-t-il une ou des étudescomparatives randomisées qui aient montréde façon convaincante l’efficacité théoriquede la CPE ? Si la réponse à cette question estaffirmative, la technologie ne peut être considéréecomme expérimentale. Elle peut alorsêtre minimalement considérée comme innovatrice,voire acceptée (voir l'annexe 4). Si enplus la démonstration d’une efficacité pratiqueen est faite, la technologie peut aspirer austatut dit accepté. Les résultats de la seuleétude comparative randomisée, l’étudeMUST-EECP, ne sont pas positifs au regardde tous les indicateurs de résultats qui avaientété sélectionnés. Ils présentent de plus certaineslacunes du point de vue méthodologique (voirla section 10.3, limites des études). Ainsiconsidérée, la nature de la preuve s'avère tropfaible sur le plan théorique pour que les résultatsde l’évaluation de l’efficacité pratiquepuissent être pris en compte. Il faudraitconclure que cette technologie est encore expérimentalemalgré 40 ans de développement.Certains des cardiologues que nous avonsconsultés optent pour cette interprétation.Le second prisme d’observation placel’ensemble des résultats disponibles dans uncadre d’analyse élargi. Il cherche à précisers’il existe une convergence des données provenantdes divers types d’études (comparativesversus non comparatives), études qui retiennentdes indicateurs de résultats variables(physiologiques : effets hémodynamiques,fonction endothéliale, facteurs neurohormonaux;cliniques subjectifs : classe fonctionnelled’angor, qualité de vie, etc.; et cliniquesobjectifs : durée de l’exercice lors del'épreuve d’effort, temps jusqu'au sousdécalagedu segment ST, changements deperfusion mis en évidence par différentestechniques d’imagerie, etc.). Dans un telcontexte, l’efficacité théorique de la CPEpeut être examinée différemment. Douze étudesde séries de cas ainsi qu'un essai comparatifrandomisé montrent que cette technologiepeut réduire les symptômes d'angor etaméliorer la tolérance à l'effort ainsi que laperfusion myocardique chez les patients atteintsd'une angine chronique stable, particulièrementceux qui sont atteints d'une angineréfractaire au traitement médical ou chirurgical.Cette analyse d'efficacité se fonde sur desindicateurs physiologiques, subjectifs et objectifsd'amélioration clinique, bien que les évaluationsincluant des indicateurs objectifs del'efficacité aient porté sur un petit nombre desujets et que les données subjectives soient davantagesujettes à un effet placebo dans lesétudes non contrôlées. Elle a toutefois été étudiéedans des contextes fort particuliers : chezdes groupes de patients majoritairement de sexemasculin et en milieu hospitalier universitaire.26