2003 08 fr - INESSS

4 INDICATIONS, PRÉCAUTIONS ET CONTRE-INDICATIONSL’évolution récente et rapide des connaissancessur la CPE s’est accompagnée de changementsde paradigmes quant à ses indicationset à ses contre-indications.4.1 INDICATIONS CLINIQUESLa CPE est utilisée le plus souvent en modeambulatoire 7 pour traiter les patients présentantune coronaropathie (angine de poitrine)stable mais réfractaire au traitement médicalclassique qui ne sont pas admissibles à unerevascularisation, que ce soit par chirurgie depontage ou angioplastie [Conti, 1999; Conti,2001; Holmes, 2002; Beller, 2002; Lawson,2002; Kim et al., 2002; Bonnetti et al.,2003b; Sinvhal et al., 2003]. Certains auteursestiment qu’en général, un certain nombre decritères doivent s'appliquer pour établir la présenced’une angine réfractaire : 1) l’ischémiedoit être objectivée à l'aide d'un électrocardiogramme,d'une technique d'imagerie ou d'étudesphysiologiques coronariennes et s’accompagnerde symptômes importants, et 2) toutes les formesde traitements classiques reconnues ontété épuisées [Kim et al., 2002; Conti, 2001].Selon Conti [2001], il est alors questiond’angine réfractaire chronique. On reconnaîttoutefois qu’il n’existe pas de définition ayantfait l’objet d’un consensus [Conti, 2001;Chester, 2002]. Avant de poser le diagnosticd'angine réfractaire, il faut que le caractèreinopportun (inappropriateness) d'une revascularisationait fait l'objet d'un consensus,d'où l'importance d'obtenir une deuxième,voire une troisième opinion sur le potentiel derevascularisation du patient [Kim et al.,2002].Pour situer d’entrée de jeu ce que cette indicationpourrait représenter au Québec, on7. Depuis 1995, la FDA reconnaît, en plus des indications detraitement ambulatoire, certaines autres indications dans uncontexte d’urgence médicale. C’est le cas du choc cardiogénique,de l’infarctus du myocarde et de l’angine instable, car les effetshémodynamiques à court terme de la CPE semblent similairesà ceux d’une contrepulsion par ballonnet intra-aortique [Aroraet al., 1999; Barsness, 2001; Lawson et al., 1992; Singh et al.,2000].peut procéder à des estimations, bien qu’il yait absence de données formelles pourl’objectiver. Ces estimations doivent toutefoisêtre considérées avec toute la prudence quis'impose. On estime qu’approximativement5 % des patients qui subissent une angiographiecoronarienne à un centre de cardiologietertiaire pourraient être considérés comme atteintsd’angine chronique réfractaire [Mukherjee,1999; Kim et al., 2002]. Si l’on appliquece postulat aux données québécoises, il yaurait eu 1194 personnes atteintes au Québecen 1998-1999, et ce problème pourrait affecterprès de 1400 patients en 2004 (1377) (annexe1).Pour certains des cardiologues consultés, unetelle estimation tient la route, tandis que pourun autre, elle surestime fort probablement laréalité clinique. Selon cet expert, les patientsatteints d'angine chronique réfractaire exigentgénéralement un suivi très lourd et sont, parconséquent, bien connus de leurs médecinstraitants. À titre d'exemple, les cardiologuesdu centre de cardiologie tertiaire où pratiquecet expert ont estimé, très sommairement,qu'une quarantaine de leurs patients seraientcandidats à cette thérapie. En rapportant cenombre au nombre total d'angiographies coronarienneseffectuées dans ce centre, on obtientune proportion de 0,7 %. L'applicationde cette proportion au nombre total d'angiographiescoronariennes pratiquées au Québecen 2003 donnerait un total de 190 cas.Pour conclure sur cette question, il sembleprobable qu'au cours des deux dernières années,entre 200 et 1400 patients approximativementétaient atteints annuellement d'anginechronique réfractaire. L'écart considérable entreles deux estimations met en lumière lemanque de données précises sur cette affection.Il apporte toutefois un éclairage sur leslimites minimales et maximales potentiellesdu nombre de patients atteints de la maladie.6