Héparines antivitamines K

en chirurgie générale, indication dans laquelle la duréedu traitement est de 10 j. Elles ont par contre démontréleur supériorité en chirurgie orthopédique (chirurgiede la hanche ou du genou), où elles sontrecommandées pendant 5 semaines aprèsl'intervention. Cette supériorité, associée à une plusgrande maniabilité et une meilleure tolérance, expliquele remplacement de l'héparine non fractionnée par leshéparines de bas poids moléculaires dans cesindications (tableau V). La présence d'une insuffisancerénale sévère reste la seule situation où il est licited'utiliser l'héparine non fractionnée.• En médecine, une étude récente a permis de validerune héparine de bas poids moléculaire (Lovenox 40mg/j) pour une durée de 10 j dans le traitement de laprévention de la maladie veineuse thromboemboliquechez le sujet âgé alité avec facteurs de risque associés.Uhéparine non fractionnée a également cette indicationmais tend à être abandonnée sauf en cas d'insuffisancerénale sévère.2. Traitement curatif de la maladie veineusethromboemboliqueActuellement, seule une minorité de malades atteintsd'une thrombose veineuse profonde sont encore traitéspar héparine non fractionnée. Il s'agit avant toutd'insuffisants rénaux sévères (contre-indication auxhéparines de bas poids moléculaires) et d'emboliespulmonaires graves (absence d'études avec leshéparines de bas poids moléculaires). L'héparine nonfractionnée est encore également utilisée par voieintraveineuse continue chez les obèses pour lesquelsse pose, avec les héparines de bas poids moléculaireen sous-cutané, un problème potentiel debiodisponibilité.Comme pour la prévention, les héparines de bas poidsmoléculaire sont au moins aussi sûres et efficaces quel'héparine non fractionnée pour le traitement desthromboses veineuses. A ce jour, une seule a obtenul'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans letraitement de l'embolie pulmonaire non grave(Innohep à la dose de 175 U/kg une fois/j).Tableau 6Posologie des héparines de bas poidsmoléculaire dans l'angor instableet l'infarctus sans onde QHBPMPosologieFraxiparine0,1 mL/10 kg/12 hFragmine120 UI/kg/12 hLovenox1 mg/kg/12 hSeules 2 héparines de bas poids moléculaire peuvents'administrer en une seule injection par jour (Innohepet Fraxodi), les autres étant administrées en 2injections par jour (tableau IV). Cette simplification arendu possible le traitement des thromboses veineusesà domicile.La durée maximale de traitement est de 10 j avec unrelais par antivitamines K précoce.3. Autres indicationsCertaines héparines de bas poids moléculaire(Fraxiparme, Fragmine, Lovenox) ont obtenu uneextension d'indication pour le traitement de l'angorinstable et de l'infarctus du myocarde sans onde Q enphase aiguë en association à l'aspirine (tableau VI).En ce qui concerne les maladies cardiaques (arythmiepar fibrillation auriculaire, prévention des thrombosessur valves cardiaques mécaniques) et les thrombosesartérielles il n'existe pas d'autorisation de mise sur lemarché pour l'utilisation des héparines de bas poidsmoléculaires, l'héparine non fractionnée restant letraitement de référence.• Cas particulier de la grossesse et del'allaitementL'héparine non fractionnée ne traverse pas la barrièreplacentaire, elle est donc a priori sans risque pour lefcetus. Les doses préventives sont de 5 000 UI x 2/j. Ilest recommandé d'adapter la dose pour obtenir 0,1 à0,2 U/mL d'activité anti-Xa.Le traitement curatif s'effectue selon les modalitéshabituelles. Il existe un risque hémorragique àl'accouchement qui nécessite l'arrêt du traitement 12 à24 h, l'héparine étant reprise 12 h aprèsl'accouchement.Les héparines de bas poids moléculaire ne traversentpas non plus la barrière placentaire. De nombreusesobservations concernant surtout le traitement préventifsemblent indiquer que les héparines de bas poidsmoléculaires en traitement curatif sont aussi efficaceset aussi sûres que l'héparine non fractionnée.Cependant, en l'absence d'essais cliniques prospectifs,les héparines de bas poids moléculaires n'ont pas pourl'instant l'autorisationde mise sur le marché chez la femme enceinte. Aussi,l'utilisation des héparines de bas poids moléculaires enpréventif au cours des 2e et 3e trimestres de lagrossesse ne doit être envisagée d'après l'AFSSPSLa revue du praticien