Tableau 3Présentation des héparinesde bas poids moléculaireHBPMPrésentationConcentration(amp. se) (UI) anti-XaNadroparine calcique- Fraxiparine 0,2 mL 2 0500,3 mL 3 0750,4 mL 4 1000,5 mL 6 1500,8 ML 8 2001 ML 10 250 ,Nadroparine- Fraxodi 1 ML 20 500Daltéparine_- Fragmine 0,2 mL 2 5000,2 mL 5 000 .0,75 mL 7 5001 ML ;.- 10 000Tinzaparine- Innohep 0,5 ML 100000,7 mL 14 0000,9 ML 18 000Énoxaparine- Lovenox 20 mg 2 10040 mg 4 200 -60 mg 6 300`° 80 mg 8 400100 mg 10 500 %'.Reviparine- Clivarine 0,25 mL 1 4320,60 mL 3 4360,90 mL i 5 1532. <strong>Héparines</strong> de bas poids moléculairePlusieurs héparines de bas poids moléculaires sontactuellement disponibles et utilisées en France à dosespréventives ou curatives avec des modes deprésentation très différents (tableau III).• • Posologie, voie d'administration1. Héparine non fractionnée• Le traitement prophylactique est classiquement de 5000 UI (0,2 mL), 2 fois/j par voie sous-cutanée sansadaptation posologique à un test biologique. En cas dehaut risque, la posologie peut être augmentée à 5 000UI, 3 fois /j et (ou) être adaptée au temps de céphalineactivée.• Le traitement curatif est habituellement administrépar voie intraveineuse en perfusion continue maisl'administration par voie sous-cutanée en 2 ou 3injections/j peut constituer une solution tout aussifiable sauf chez l'obèse où l'on craint un problème demauvaise absorption et en cas de nécessité deposologie ou de volume élevé à injecter.La mise en route du traitement consiste à débuter parune dose d'héparine non fractionnée calculée enfonction du poids du patient soit 500 U/kg/j, dosesecondairement adaptée aux résultats des testsbiologiques. Elle peut être précédée d'un bolus de 50U/kg, même si l'efficacité clinique de ce bolus n'ajamais été clairement démontrée. En son absence, 4 à 6h sont en effet nécessaires pour obtenir uneanticoagulation stable. Les intraveineuses en injectionsdiscontinues ne sont plus utilisées en raison du risquehémorragique.2. <strong>Héparines</strong> de bas poids moléculaire• Avec le traitementprophylactique, les posologiessont définies en fonction du risquethromboembolique. Elles s'utilisent par voiesous-cutanée à raison d'une seule injectionsous-cutanée par jour).• Dans le traitement curatif, on retrouvel'hétérogénéité de présentation. Les hépariness'administrent pour la plupart en 2 injections/j,sous-cutanées, à 12 h d'intervalle. Certaines héparinesde bas poids moléculaire existent actuellement sousforme concentrée permettant une seule injection parjour (tableau IV).Tableau 4Posologies des héparinesde bas poids moléculaires' HBPM_. _ .z ,-z Y Posologie:- Fraxiparine 0,1 mL/10 kg x 2/j- Fraxodi* 0,1 mL/10 kg/j- Fragmine 100 Ul/kg x 2/j- Innohep* 175 Ul/ kg /j* '`- Lovenox 10 mg/10 kg x 2/j- Clivarine 71 UI/kg x 2/j• 1 seule injection parjour produit concentra.La revue du praticien
• Surveillance1. Activité anticoagulante• Héparine non fractionnée: le contrôle de l'efficacitédu traitement repose sur la mesure du temps decéphaline activée ou de l'héparinémie (mesure del'activité anti-Xa) qui doit être effectuée 6 h après lamise en route de la perfusion et contrôlée 6 h aprèschaque changement de posologie. En effet, il est trèsprobable que le taux de récidives précoces estdirectement lié à la rapidité d'efficacité du traitementanticoagulant. Le contrôle est ensuite réalisé au moinsune fois par jour. La zone thérapeutique pour le tempsde céphaline activée se situe entre 1,5 et 2,5 fois letémoin. Ehéparine non fractionnée a l'inconvénient denécessiter une adaptation posologique car il existe unegrande variabilité inter- et intra-individuelle. Elleprésente cependant l'avantage de ne pas s'accumuleren cas d'insuffisance rénale.La sensibilité des réactifs utilisés pour effectuer lamesure du temps de céphaline activée varie cependantde façon très importante d'un laboratoire à un autre, cequi constitue un problème majeur, source d'accidentsthérapeutiques potentiellement graves par sur- ousousdosage. Des niveaux très différents d'héparinémiepeuvent en effet correspondre à une même valeur detemps de céphaline activée suivant le réactif utilisé. Ilest donc plutôt conseillé de surveiller si possible letraitement par l'héparinémie (zone thérapeutique situéeentre 0,3 et 0,7 U/mL), particulièrement en casd'inefficacité biologique (temps de céphaline activéequi ne s'allonge pas) ou d'inefficacité clinique. Audépart, il convient de demander au laboratoire leszones thérapeutiques pour le réactif du temps decéphaline activée utilisé, zones qui doiventcorrespondre à une héparinémie entre 0,3 et 0,7 U/mL.En cas d'injection sous-cutanée, le prélèvement doits'effectuer à mi-distance entre 2 injections.• <strong>Héparines</strong> de bas poids moléculaire: quelle que soitla posologie, contrairement à l'héparine nonfractionnée, il n'est pas nécessaire de faire d'adaptationposologique par l'activité anti-Xa du fait d'unemoindre variabilité inter- et intra-individuelle.Toutefois, l'héparinémie par la mesure de l'activitéanti-Xa peut s'avérer utile dans certains cas, pourdépister un surdosage ou un risque hémorragique(insuffisance rénale, sujet très âgé, obésité). La zonethérapeutique, qui n'est pas validée, se situerait entre0,5 et 1 UI anti-Xa/mL selon les héparines de baspoids moléculaires (tableau II), le prélèvement devantêtre effectué entre la 3e et la 4e h après l'injection, auminimum 2 j après le début du traitement.2. Numération plaquettaire sanguineElle est absolument nécessaire afin de permettre ledépistage de la thrombopénie induite par l'héparine detype II (TIH). Cette numération plaquettaire doit êtreréalisée avant le début du traitement puis 2 fois parsemaine jusqu'au 21e j voire plus si le traitement estprolongé au delà.Même si l'incidence des thrombopénies induites parl'héparine de type II sous héparine de bas poidsmoléculaires est moindre que sous héparine nonfractionnée, il demeure indispensable de réaliser lamême surveillance de la numération plaquettaire.1 Indications1. Prévention de la maladie veineusethromboemboliquel'héparine non fractionnée est actuellement délaisséeau profit des héparines de bas poids moléculaires.Pour celles-ci, la posologie recommandée estdifférente selon le risque thrombotique auquel estexposé le patient.• En chirurgie, les héparines de bas poidsmoléculaires sont aussi sûres et efficaces quel'héparine non fractionnéeTableau 5Posologie prophylactiquedes héparines de bas poidsmoléculaires en chirurgieRisque modéré Risque élevéHBPM (chirurgie (chirurgiegénérale) hanche-genou)- Fraxiparine 2 850 UI/j 38 UI/kg/j- Fragmine 2 500 UI/j 5 000 UIJj- Innohep 2 500 UI/j 4 500 UI/j- Lovenox. 20 mg/j 40 mg/j- Clivarine 1 432 U7/j 3 436 UI/jLa revue du praticien