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31/01/2009PRISE EN CHARGEDES PLAIESEN SOINS PALLIATIFSPARTICULARITESD.U. de Cicatrisation des Plaies,Brûlures et NécrosesDr Françoise ESCOUROLLE-PELTIERUSP - Équipe Mobile – Hôpital Bretonneau30 janvier 2009EN FIN DE VIE Plaies qui ne guérirons pas Plaies variées par leurs : Aspects Mécanismes Localisations Retentissement psychologique etphysique Contexte particulier où : la cicatrisation de la plaie et/ou la guérison du malade ne sont plus desobjectifs réalistesDr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 3TYPES DE PLAIESEN FIN DE VIEESCARRES (1)En 1ère ligne, en phase avancée despathologies : Cancéreuses Neurologiques dégénératives(Parkinson, Alzheimer, SLA, SEP…)Concentration de facteurs de risqueintrinsèques et extrinsèques : Cachexie, déficit nutritionnel GrabatisationDr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 5ESCARRES (2) Multiples dans des sites : Classiques : Talons, Sacrum Trochanters, Ischions Inhabituels : Coudes, Genoux Épineuses dorsales Oreilles Ailes du nez chez porteurs de sonde Méat urinaire …Dr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 61

31/01/2009PLAIES ARTERIELLES Véritable défi, quand l’état généralet le terrain vasculaire rendent l’actechirurgical « réparateur » illusoire Amputation, sur terrain trop fragile : Traumatisant Engage le pronostic vital à court terme Le moignon d’amputation peut poserdes problèmes identiques en termede confort aux plaies artériellesinitialesDr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 7PLAIES CANCEREUSES Réfractaires à la cicatrisation Complications : Fistules Abcès Hémorragie Sites très divers +/- invalidants : Face, cou Sein Abdomen, périnée Membres, extrémitésDr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 8IMPACT DES PLAIESSUR LA QUALITE DE VIEIMPACT PHYSIQUE Douleurs : Nociceptives Neuropathiques Incapacité fonctionnelle, avecimpossibilité de : S’asseoir en cas de plaies anales oupérinéales Marcher en cas de plaies des extrémités Manger en cas de plaies ORLDr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 10IMPACT PSYCHIQUEDeuil de son intégrité cutanéeDeuil de son autonomie Perte d’identité : Plaies de la face Atteinte de son identité sexuelle : Plaies du sein Plaies vulvaires ou inguino-scrotales DépressionREFLEXION ETHIQUEEN SOINS PALLIATIFSDr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 112

31/01/2009PRINCIPE DE COMPETENCELes connaissances scientifiques,concernant la prise en charge desplaies, restent valables en SoinsPalliatifs et doivent être connues detoutes les catégories professionnelles.Ces connaissances doivent êtreréactualisées régulièrement.Dr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 13PRINCIPE D’AUTONOMIELe droit à l’information,Le principe de consentement éclairé,Le droit de refuser des soins,doivent rester nos référencesdéontologiques en matière de priseen charge des plaies.Dr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 14PRINCIPES DE PROPORTIONNALITEET DE FUTILITEPRINCIPES D’HUMANITE ETD’HUMILITELa personne malade ne doit pas avoir àsubir des soins de plaies disproportionnéspar rapport à ce qu’on peut espérer.Les soins devenus inutiles ne doivent pasêtre poursuivis.La prise en charge des plaies ne doitpas provoquer de souffrances inutileschez un malade épuisé.Le médecin, qui va prendre in fine ladécision, doit maîtriser l’ensemble desconnaissances, des pratiques et desbonnes attitudes, d’où la nécessité derecourir à l’interdisciplinarité.Dr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 15Dr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 16STRATEGIE DE SOINSCHOIX THERAPEUTIQUESÉvolutifs, impliquant des renoncementset des réinvestissements. Trouver le juste équilibre entre :Savoir-faire (prise en charge à inventer,et non pas recettes livresques à appliquer)Savoir-renoncer (mise en œuvre d’unecompétence réfléchie et non pas défautde soins ou négligence)Dr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 183

31/01/2009SOINS CONTINUS Opposition non pertinente entre : Soins Curatifs cicatrisation plaie Soins Palliatifs confort du patient Soins Continus personnalisés :notion plus adaptée à la complexitédes situations réelles. Prise en charge de la douleur :en amont de la situation palliative Cicatrisation d’une plaie :objectif de qualité de vieDr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 19OBJECTIFS DE SOINSEn fonction du temps estimé, qu’ilreste à vivreComparé au temps de cicatrisationprévisiblePondérés par le consentement et lacoopération effective du patientRéalistes et adaptés à l’évolution dumalade, vers un renoncementprogressifDr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 20PHASE PALLIATIVE DEBUTANTEPronostic en mois Objectifs possibles :Éviter l’apparition d’une plaieCicatriser la plaie (+/- selon la cause)Prévenir l’extension de la plaiePrévenir la survenue de nouvelles plaiesTraiter les conséquences inconfortablesde la plaiePrévenir ou traiter les complicationsDr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 21PHASE PALLIATIVE AVANCEEPronostic en semaines Objectifs possibles :Prévenir l’extension de la plaiePrévenir la survenue de nouvelles plaiesTraiter les conséquences inconfortablesde la plaiePrévenir ou traiter les complicationsDr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 22PHASE PRE-AGONIQUEPronostic en jours Objectifs possibles :Traiter les conséquences inconfortablesde la plaieMaintenir la propreté apparente du corpsPHASE AGONIQUEPronostic en heures Objectifs possibles :Maintenir le traitement antalgique defondMaintenir la propreté apparente du corpsRespecter la tranquillité du maladeDr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 23Dr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 244

31/01/2009REFLEXION INTERDISCIPLINAIREPermet de hiérarchiser les différentsobjectifs de soins, parfoiscontradictoires, pour un patient donné : Confort ? Vigilance ? Autonomie ? Esthétique ?Propreté ? …Dr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 25REFLEXION INTERDISCIPLINAIRE Les alternatives dépendront :Du lieu de soins (domicile, hôpital,EHPAD …)De la disponibilité des professionnelsDu coût et de la disponibilité desproduits et du matériel nécessaireDu rapport bénéfices/contraintes dessoins, tant du point de vue du patient,des soignants ou des prochesDr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 26REFLEXION INTERDISCIPLINAIREPermet l’élaboration d’un consensus,pour une plus grande cohérence dessoinsNécessite la rédaction d’un protocolepersonnalisé adapté à la situationprésenteRéévaluation de ce protocole, aussisouvent que nécessaireCONTRÔLEDES SYMPTOMESDr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 27SOULAGEMENT DE LA DOULEURTraitement de fond par antalgiques depaliers I, II ou III de l’OMSPrescription anticipée d’interdosesd’antalgique, avant les soins, à renouveler sipics douloureux pendant les soins Prémédication avant les soins :EMLA*, ou Hydrogel + Morphine sur ulcèresKALINOX* : MEOPA pendant les soinsHYPNOVEL* : Midazolam : pour l’anticipationanxieuse aux soins ( 2,5 mg SL ou SC)Dr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 29SOULAGEMENT DE LA DOULEUR Choix du pansement :En fonction de la douleur au retraitProduits non adhésifs privilégiés, sisoins ne peuvent être espacés deplusieurs jours Nettoyage de la plaie :Savon + Rinçage simple (douche)Tamponnement doux au pourtour de laplaie, et non sur zone d’épidermisationDr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 305

31/01/2009CONTRÔLE DES EXSUDATSPansements adapté à l’abondance desexsudats : Hydrocolloïdes, Hydrocellulaires Alginates, Hydrofibres Système VACTraitement oedèmes dus à la dénutrition,à une compression néoplasique ou à uneinsuffisance cardiaque ou veineuseSuppléments protidiquesCorticoïdes,DiurétiquesCompressionDr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 31CONTRÔLE DES ODEURS Prolifération de germes anaérobies : Métronidazole en local : ROZEX* gel, appliqué sur lésions FLAGYL* en poche de perfusion, pour rinçages Pansements à l’argent à effet antibactérien etanti-inflammatoire : URGOTUL Ag*, BIATAIN Ag*… Pansements au charbon +/- argent: ACTISORB* plus, ACTICOAT*en pansement primaire En pansements secondaires le plus souvent Liés à l’utilisation d’hydrocolloïdes : Substance « pus like », à saturationDr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 32ANTICIPATION HEMORRAGIE Plaies cancéreuses hypervascularisées : Nodules de perméation cutanés Cancers ORL Détersion proscrite Pansements : Interfaces grasses ou lipido-colloïdes + coucheépaisse de VASELINE Alginates aux propriétés hémostatiques Compresses ou poudre de collagène PANGEN* Anticipation rupture vasculaire : HYPNOVEL*,pour anxiolyse rapide, jusqu’à sédationDr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 33ANTICIPATION INFECTIONSHygiène locale correcte, par soinslocauxDétersion mécanique des nécrosesDrainage d’abcèsAntibiothérapie générale, si cellulite,( à but antalgique, si espérance de vieen semaines)Illusoire en phase pré-agoniqueDr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 34SOUTIEN PSYCHOLOGIQUEPRISE EN CHARGEGLOBALEAltération de l’image de soi etdévalorisation secondaires aux plaiesL’évolution péjorative des plaiesréveille les angoisses de mortÉcoute attentive et bienveillantepermet la mise en mots du ressenti,des craintes, apaisant la souffrancepsychiqueDr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 366

31/01/2009LIMITATION CONTRAINTESDES SOINS Objectifs : ne pas dépasser les limitesde tolérance psychologique du patient Durée : Mieux vaut interrompre un soin,que le poursuivre dans de mauvaisesconditions Moment : Organisation des soins, afin d’avoir unbinôme IDE/aide-soignant Éviter, si proches présentsDr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 37LIMITATION CONTRAINTESDES SOINS Fréquence :Savoir surseoir et décaler un pansement,devant crainte du patient de la répétitiondu soin.Utiliser des pansements absorbants,permettant l’espacement de leur réfection.Mais en cas d’exsudats importants, delocalisations difficiles ou de risqueinfectieux, leur utilisation est remise encause.Dr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 38ACCOMPAGNEMENT RELATIONNELLORS DES SOINSRechercher la participation du patient,pour qu’il se sente sujet et non « objetde soins » et acteur de sa prise encharge.Respecter ses possibilités réelles demobilisations, solliciter sa participationactive, pour diminuer les douleurssecondaires aux rétractions tendineuses.Dr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 39ACCOMPAGNEMENT RELATIONNELLORS DES SOINS Demande affective favorisée par :Proximité corporelleÉtat régressif, rencontré parfois chezles patients âgés dépendants en fin de vieTrouver la juste distance, qui respectel’autre et soi-même, dans cette mise enjeu de l’affectivité, afin d’apporter lemeilleur réconfort au patient.Dr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 40CONCLUSIONSEn fin de vie, un malade peut êtreporteur de plusieurs plaies d’originesdifférentes.L’apparition d’escarres multiples, delocalisations inhabituelles, oriente versune prise en charge palliativeChez un même malade, certaines plaiespourront guérir et d’autres non.La prise en charge globale etmultidisciplinaire est essentielle pourles plaies en fin de vieDr F. Escourolle-Peltier - Bretonneau 417