TRAITEMENT DE L'OBÃSITÃ DES ENFANTS ET DES ... - INESSS
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L’expertise clinique amène des groupes d’experts 25 et certains experts consultés à proposer d’inclured’autres éléments dans l’évaluation initiale. Ces propositions des experts sont appuyées principalementsur des données probantes quant aux facteurs de risque d’obésité et sur l’expertise clinique des expertset non sur des résultats d’études qui auraient évalué l’impact de l’évaluation de ces facteurs sur le choixdu type d’intervention à réaliser ou sur son efficacité.Autres éléments à considérer dans l’évaluation initiale — Avis d’experts• y la présence de facteurs susceptibles d’avoir contribué au développement de l’obésité,• y l’évolution du surplus de poids,• y la présence d’obésité chez les parents ou la fratrie,• y les antécédents familiaux de risque cardiovasculaire,• y le contexte social de la famille, tel le niveau socioéconomique et les conditions de vie,• y les caractéristiques de l’environnement physique dans lequel vit le jeune, dont la présence d’installationssportives ou la proximité de commerces où il est possible de se procurer des aliments sains,• y le fonctionnement scolaire,• y les habitudes de sommeil, et• y le rapport aux aliments.5.1.4.2 RéférerDans les cas où l’évaluation initiale révélerait un problème de santé ou de bien-être, ce problème devraêtre évalué et pris en charge selon les meilleures pratiques à cet égard et référé, le cas échéant. Àtitre d’exemple, la présence d’une obésité grave ou d’une comorbidité importante de santé physique(diabète, hypertension non-contrôlée, etc.) ou de bien-être (détresse psychologique marquée, troubledu comportement alimentaire, etc.) justifie la référence à des professionnels plus spécialisés. Une pagecomprenant des listes de conditions pour lesquelles un jeune devrait être référé pour une investigationplus poussée ou pour des soins spécialisés ainsi que des outils développés par divers organismes, estprésentée sur le site web (www.inesss.qc.ca).En présence d’un problème important, les professionnels impliqués auprès du jeune et de sa familledevront utiliser leur jugement clinique pour déterminer s’il est approprié de traiter d’abord ce problèmeou si l’intervention au regard de l’obésité peut se réaliser de manière concomitante.En conséquence, il est recommandé que2. le médecin ou un autre professionnel de la santé et des services sociauxde première ou deuxième ligne réfère les enfants et les adolescents qui lerequièrent à des professionnels plus spécialisés, notamment en présenced’obésité grave ou de comorbidité importante de santé physique ou debien-être.Autresgroupes visésJeunes, parentsAVIS D’EXPERTS25 Notamment, mais pas seulement, par le groupe d’experts de l’Association médicale américaine [Krebs et al., 2007], par l’Obesity Society parl’entremise des outils qu’ils proposent tout comme le Réseau canadien en obésité. Le lien vers ces références et ces outils est fourni sur lesite web (www.inesss.qc.ca).17
6 TRAITER OU ORIENTER18L’orientation des interventions à préconiser doit prendre en considération à la fois les éléments détectéslors de l’évaluation et les recommandations propres aux approches thérapeutiques telles que décritesdans cette section. Deux grandes catégories d’interventions ont été examinées pour cette section,tout d’abord à l’aide de revues systématiques, puis mises en perspective en recourant à des approchesdélibératives : les interventions axées sur le mode de vie et les interventions faisant appel à des agentspharmacologiques.Il est ici question de traiter ou d’orienter parce que l’intensité et la multidisciplinarité requises 26 dansle but d’obtenir une efficacité se situent au-delà de ce qui peut habituellement être offert par un seulprofessionnel en première ou en deuxième ligne. Ainsi, le professionnel qui ne peut offrir une telleintervention pourra orienter le jeune et sa famille vers des services complémentaires à ceux qu’il est enmesure de dispenser ou vers un programme complet lorsque celui-ci est offert.6.1 Interventions axées sur le mode de vieUne intervention axée sur le mode de vie est définie, dans les études consultées, comme uneintervention qui intègre, seule ou en combinaison, les trois approches suivantes :• y l’approche nutritionnelle : correspond à toute intervention qui comporte une composantenutritionnelle (une modification des habitudes alimentaires, une diète prescrite, un changementnutritionnel intégré au mode de vie ou même de l’éducation nutritionnelle).• y l’approche axée sur l’activité physique : correspond à toute intervention qui utilise toute formed’exercice physique ou de mouvements (sport, activités planifiées, journalières ou ménagères,ou toute autre forme d’activité) effectués dans le but d’augmenter la dépense énergétique. Cetteapproche inclut les interventions visant à réduire la sédentarité (diminution du temps passé devantles écrans de divertissement, comme la télévision, les jeux vidéo et l’ordinateur).• y l’approche de gestion du comportement : correspond aux seules interventions qui utilisent de façonsystématique des stratégies de gestion du comportement, incluant le counseling comportemental(bref), l’intervention de gestion du comportement et la thérapie comportementale (adapté de ladéfinition retenue dans la revue systématique de Whitlock et ses collaborateurs [2008]). La gestiondu comportement peut faire intervenir une variété d’approches, notamment la thérapie familiale,la thérapie cognitivo-comportementale, les approches de résolution de problèmes, l’utilisation deprincipes de thérapie cognitive ou comportementale, ou l’amélioration des habiletés parentales.6.1.1 Nature des interventions6.1.1.1 Efficacité des interventions axées sur le mode de vieChacune de ces trois approches (nutrition, activité physique, gestion du comportement) a d’abordété examinée isolément puis en combinaison à partir de revues systématiques et d’essais cliniquesrandomisés récents 27 28 . Seules les revues systématiques et études de moyenne ou bonne qualité ont étéconservées pour notre analyse. Une intervention a été considérée comme efficace si, minimalement sixmois après le début de l’intervention, le jeune n’était plus obèse ou avait réduit son niveau d’obésité ou26 Des recommandations plus précises quant à l’intensité requise et aux autres caractéristiques des interventions sont présentées dans lechapitre 8; Organiser et mobiliser.27 Une description plus détaillée des revues systématiques réalisées est disponible dans des documents distincts.28 Revues systématiques : Oude Luttikhuis et al., 2010; Whitlock et al., 2010; McGovern et al., 2008; Whitlock et al., 2008; Collins et al., 2007;Collins et al., 2006Essais cliniques randomisés récents portant sur une• approche nutritionnelle : Shalitin et al., 2009• approche axée sur l’activité physique : Faude et al., 2010; Shalitin et al., 2009; Tjonna et al., 2009• approche de gestion du comportement : aucune• combinaison d’approches : Diaz et al., 2010; Sacher et al., 2010; Kalarchian et al., 2009; Hughes et al., 2008; Janicke et al., 2008
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L’expertise clinique amène des groupes d’experts 25 et certains experts consultés à proposer d’inclured’autres éléments dans l’évaluation initiale. Ces propositions des experts sont appuyées principalementsur des données probantes quant aux facteurs de risque d’obésité et sur l’expertise clinique des expertset non sur des résultats d’études qui auraient évalué l’impact de l’évaluation de ces facteurs sur le choixdu type d’intervention à réaliser ou sur son efficacité.Autres éléments à considérer dans l’évaluation initiale — Avis d’experts• y la présence de facteurs susceptibles d’avoir contribué au développement de l’obésité,• y l’évolution du surplus de poids,• y la présence d’obésité chez les parents ou la fratrie,• y les antécédents familiaux de risque cardiovasculaire,• y le contexte social de la famille, tel le niveau socioéconomique et les conditions de vie,• y les caractéristiques de l’environnement physique dans lequel vit le jeune, dont la présence d’installationssportives ou la proximité de commerces où il est possible de se procurer des aliments sains,• y le fonctionnement scolaire,• y les habitudes de sommeil, et• y le rapport aux aliments.5.1.4.2 RéférerDans les cas où l’évaluation initiale révélerait un problème de santé ou de bien-être, ce problème devraêtre évalué et pris en charge selon les meilleures pratiques à cet égard et référé, le cas échéant. Àtitre d’exemple, la présence d’une obésité grave ou d’une comorbidité importante de santé physique(diabète, hypertension non-contrôlée, etc.) ou de bien-être (détresse psychologique marquée, troubledu comportement alimentaire, etc.) justifie la référence à des professionnels plus spécialisés. Une pagecomprenant des listes de conditions pour lesquelles un jeune devrait être référé pour une investigationplus poussée ou pour des soins spécialisés ainsi que des outils développés par divers organismes, estprésentée sur le site web (www.inesss.qc.ca).En présence d’un problème important, les professionnels impliqués auprès du jeune et de sa familledevront utiliser leur jugement clinique pour déterminer s’il est approprié de traiter d’abord ce problèmeou si l’intervention au regard de l’obésité peut se réaliser de manière concomitante.En conséquence, il est recommandé que2. le médecin ou un autre professionnel de la santé et des services sociauxde première ou deuxième ligne réfère les enfants et les adolescents qui lerequièrent à des professionnels plus spécialisés, notamment en présenced’obésité grave ou de comorbidité importante de santé physique ou debien-être.Autresgroupes visésJeunes, parentsAVIS D’EXPERTS25 Notamment, mais pas seulement, par le groupe d’experts de l’Association médicale américaine [Krebs et al., 2007], par l’Obesity Society parl’entremise des outils qu’ils proposent tout comme le Réseau canadien en obésité. Le lien vers ces références et ces outils est fourni sur lesite web (www.inesss.qc.ca).17
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