Les examens de laboratoire dans les maladies auto-immunes

Les examens de laboratoire dansles maladies auto-immunesModule optionnel médecine interne2006-2007

Double démarche• À partir d’un élément clinique évocateur– Ex : phénomène de Raynaud, photosensibilité,sclérodermie, éruption lupique, syndrome sec, faussescouches et/ou MTEV,– Rechercher les autres éléments cliniques– Chercher les anomalies biologiques correspondantesaux maladies auto-immunes• A partir d’un élément biologique évocateur– Auto-anticorps– Hypergammaglobulinémie– Syndrome inflammatoire biologique– Cytopénies

connectivites• maladies inflammatoires systémiques quipeuvent toucher tous les tissus et tous lesorganes.• atteintes les plus fréquentes : cutanées,articulaires et rénales.• Diagnostic– caractéristiques cliniques,• type et topographie de l'atteinte cutanée ou articulaire• association avec certaines atteintes viscérales.– examens biologiques = aide précieuse• authentifier le syndrome inflammatoire général• déceler une éventuelle consommation de certainesfractions du complément.• détection d'auto-anticorps dans le sérum• phénotype de certains antigènes HLA• anatomo-pathologie

Le dépistage des auto-anticorpsantinucléaires• cellules Hep2 (issues d’une lignée tumoraled’adénocarcinome pharyngé)• par immunofluorescence indirecte• sérum du malade dilué initialement au 1/80• puis un anti-sérum marqué fluorescent• estimation quantitative, et• aspect de la fluorescence peut orienter versla nature de l’antigène

• le meilleur seuil discriminant entreune population normale et maladeest entre 1/80 et 1/160.• Les sera sont dilués de manière àrendre un titre.• Quatre aspects principaux sontobservés:

Aspect en fluorescence• - homogène traduit une fixation des Ac sur lachromatine : anticorps anti-ADN, anti histone ouanti nucléosome• - moucheté fin des anticorps anti-antigènesnucléaires solubles (ribonucléoprotéines)• - une moucheture à gros grains oriente vers desanticorps anticentromère (cellules en mitose)- nucléolaire (sur l’appareil de réplication) : autoanticorpsde la sclérodermie• fluorescence cytoplasmique oriente vers d’autrestypes d’auto-anticorps (anti synthétase, ribosomeou mitochondrie )

Fluorescence homogèneÉvoque des Ac anti-DNA natifLupus?

Fluo mouchetée = anticorps anti-ENA

Ac anti-Sm : lupus

Ac anti-SSA : lupus avec photosensibilité // SGSjögren

Ac anti-SCL70= sclérodermie

Fluorescence nucléolaire : sclérodermie

Ac anti-centromère (CREST Syndrome)

L’identification des autoanticorpsantinucléaires• a) anticorps anti-antigènes nucléaires solubles(anti-extractable nuclear antigen ou anti ENA)• Immunodiffusion ou Immunoempreinte• - SSA (Sicca Syndrome A) ou Ro• - SSB (Sicca Syndrome B) ou La• - Sm• - RNP (Ribonucléoprotéine)• - Scl70 ( pour sclérodermie)• - PmScl (pour polymyosite-sclerodermie)

Outerlony = double immunodiffusion radiale

DOT-BLOT

anticorps anti-ENA et lupus• - anti-SSA : lupus cutané, lupus subaigu, atteintesarticulaires, lupus congénitaux avec bloc auriculoventriculaire,lupus liés à des déficits héréditairesen complément• - anti SSB sont plus rares dans le lupus, avecatteinte articulaire en général• - anti –Sm sont très spécifiques du lupus, maispeu sensibles. On les trouve fréquemment dans leslupus avec atteinte rénale ou neurologique• Les anti-RNP se voient dans des lupus, moinssévères avec rareté de l’atteinte rénale

Ac anti nucléaires et Lupus

Critères 1982 modifiés en 1997lupus érythémateux systémique• 1. Rash malaire• 2. Lupus discoïde• 3. Photosensibilité• 4. Ulcérations buccales• 5. Arthrites non érosives de deux articulations périphériques, au moins• 6. Pleurésie ou péricardite• 7. Atteinte rénale (protéinurie > 0,5 g/j ou > +++ ou cylindres cellulaires)• 8. Convulsions ou psychose• 9. Atteinte hématologique :– a) anémie hémolytique ou– b) leucopénie (< 4000/mm3 à 2 occasions au moins) ou– c) lymphopénie (< 1500/mm3 à 2 occasions au moins) ou– d) thrombopénie (< 1000000/mm3) en l’absence de cause médicamenteuse• 10. Anomalie immunologique :– a) anticorps anti-DNA natif ou– b) anticorps anti-Sm ou– c) taux sérique élevé d’IgG ou M anticardiolipine ou test standardisé positif pourun– anticoagulant circulant ou fausse sérologie syphilitique (depuis au moins 6 mois)• 11. Anticorps antinucléaires par immunofluorescence (en l’absence demédicament inducteur)

les anticorps anti-DNA natif• dirigés contre l’ADN double brin.• plusieurs techniques sont possibles :-la technique de Farr, méthode radioimmunologiquede référence, très spécifique-IF sur Crithidia luciliae, parasite dont lekinétoplaste contient beaucoup d’ADN doublebrin-Elisa plus sensible mais moins spécifique• Ac anti-DNA natifs très spécifiques du lupus– titre élevé = indice d’évolutivité.

Ac anti-ENA et autresconnectivites• Goujerot Sjögren : anti SSA et SSB sontévocateurs de ce syndrome.• Sclérodermie :– anticorps antinucléolaires évocateurs– anticorps anti Scl70 spécifiques mais + dans 20 % dessclérodermie diffuses.– anti-centromères évoquent le CREST syndrome(Calcinose sous-cutanée, Raynaud, manifestationsoEsophagiennes , Sclerodermie, Telangiectasies).• syndrome de Sharp : anti-RNP• anti PmScl se voient dans les formes dechevauchement entre polymyosite et sclérodermie.

les autres auto-anticorps desconnectivites• - anticorps anti-histones,– Lupus– lupus médicamenteux,• - antinucléosome dans le lupus.• - Ac anti-ARNt synthétase donnent unefluorescence cytoplasmique.– anti-JO1 sont présent dans 20 à 25 % des polymyosites,en général associée à une fibrose pulmonaire (syndromedes antisynthétases)• les anticorps antiribosome donnent eux aussi unefluorescence cytoplasmique (lupus)

Les facteurs rhumatoïdes• auto-anticorps dirigés contre le fragment Fc desimmunoglobulines G• classe Ig M en général, donc pentavalents, ce qui permetde les déceler par des techniques d’agglutination– test au latex, où on fait agir le sérum du malade sur desparticules de latex recouvertes d’immunoglobuline G.test de Waaler Rose, GR de moutons recouverts d’IgG

FR et polyarthrite rhumatoïdenFR non spécifiquesautres maladies auto-immunes,lymphoproliférations,certaines infections,sujet saina mauvaise sensibilitéau début de la maladie rhumatoïde positif dans 50 %des cas.

Les autres auto-anticorps utiles• les auto-anticorps de la polyarthrite rhumatoïde :– anti-kératine– anti profilagrine– anti peptide cyclique citrulliné (CCP)• ces 3 auto-anticorps sont très spécifiques de lapolyarthrite rhumatoïde, mais leur sensibilité estfaible au début de la maladie, de l’ordre de 50 %

• Anticorps anti-mitochondries de type M2 etcirrhose biliaire primitive• Anticorps anti-microsomes de foie, Ac antimusclelisse et ac anti-actine : hépatiteautoimmune• Anticorps anti-récepteurs à la TSH et basedow• Ac anti-TPO et thyroïdite• ANCA et vascularites• Test de Coombs direct et AHAI…

Anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophilesC-ANCA : maladie de WegenerP-ANCA : vascularites