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COUPON REPONSENom :Fonction :Etablissem<strong>en</strong>t :Tél :Adresse :CP/Ville :Courriel :.……………………………………..……… Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………….....………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. @ …………………………………………………. oui, je part<strong>ici</strong>perai non, je ne part<strong>ici</strong>perai pas Vous déplacez-vous <strong>en</strong> fauteuil roulant ? : oui nonCe coupon réponse est à nous r<strong>et</strong>ourner avant le 4 décembre 2012 à : AFM Nord Pas de CalaisC<strong>en</strong>tre Vauban – Bâtim<strong>en</strong>t Ypres- 199-201 rue Colbert – 59800 LILLE : 03 20 57 98 70Fax : 03 20 42 07 85nordpasdecalais@afm.g<strong>en</strong><strong>et</strong>hon.fr
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