diarrhée chronique et syndrome de malabsorption - CHU Sainte ...

DIARRHÉE CHRONIQUE ET SYNDROME DE MALABSORPTIONClaude C. Roy, Martha H. DirksService de gastroentérologie, hépatologie et nutritionCHU Sainte-JustineLe diagnostic différentiel n’est pas facile car les manifestations cliniques du syndrome, sesrépercussions sur l’état général et la croissance ainsi que les signes biologiques sont trèsvariables. Il faut retenir en outre, qu’une symptomatologie, telle que diarrhée chronique,suggestive du syndrome peut être d’origine extra-intestinale : pensons à la diarrhée desinfections urinaires, de l’hyperthyroïdisme et des tumeurs tels le neuroblastome.- L’histoire clinique est particulièrement importante et parfois se construit encollaboration avec les parents sur une période de plusieurs consultations en cabinet.Quels sont les aspects de l’histoire qui sont les plus éclairants :1) Chronologie des symptômes et leur relation avec voyages, antibiotiques,régime alimentaire, stress etc.2) Évaluation de l’appétit, niveau d’énergie, activités scolaires et sportives,sommeil.3) Documentation des ingestions caloriques, des changements de régime pourdiminuer la diarrhée, les douleurs etc.4) Il est clair que l’histoire périnatale demande à être documentée.5) L’histoire d’infections répétées fait penser à la fibrose kystique ou à un déficitimmunitaire.6) Les antécédents familiaux sont de grande importance : qu’on songe à diabèteet thyroïdite pour la maladie cœliaque, cancer du côlon pour polyposefamiliale etc.1

- L’examen physique de l’enfant soupçonné du syndrome de malabsorption est trèsrévélateur à condition qu’on mette l’emphase sur la phase d’inspection :• Enfant passif, déprimé• Mauvais état général, pâleur• Évidence de perte de poids• Abdomen proéminent- L’évaluation de la croissance dans le temps est absolument nécessaire et permet dediviser le syndrome de malabsorption en deux catégories distinctes :• Retard de croissance avec disparité entre le poids et la taille• Cinétique de croissance préservéeDiagnostic différentiel basé sur le symptôme de diarrhée chroniqueLa diarrhée se traduisant par une augmentation du nombre (≥ 3/jour) et une diminutiondans la consistance des selles est définie comme étant chronique lorsqu’elle dure depuisplus de 3 semaines.1) S’agit-il d’une diarrhée osmotique ou sécrétoire?- Diarrhée osmotique : Elle est secondaire à la maldigestion et/ou malabsorptiond’eau, de minéraux et de nutriments. Il est important de retenir qu’elle s’arrêteavec l’arrêt de la prise de nourriture.- Diarrhée sécrétoire : Elle est secondaire à l’augmentation du processus desécrétion d’eau et d’électrolytes dans la lumière intestinale qui prend le pas sur laréabsorption. L’interruption de toute prise de nourriture n’améliore pas du tout lasituation. Il faut penser à une infection virale, bactérienne ou parasitaire(Giardia).- Diarrhée osmotique et sécrétoire : Les deux peuvent coexister.2

2) Ai-je affaire à une intolérance au lactose?- La déficience congénitale en lactase n’existe pas à toutes fins pratiques.- Toutefois, pour la forme acquise qui fait suite à une atteinte infectieuse,inflammatoire ou immune de la muqueuse du jéjunum proximal, on pense àrotavirus, allergie aux protéines bovines, maladie cœliaque. Elle disparaît avec larécupération de la muqueuse.- La perte permanente de l’activité lactasique survient en général chez les enfantsd’âge scolaire et au cours de l’adolescence. Les douleurs abdominales isolées nesont pas une manifestation d’intolérance au lactose.3) Qu’en est-il de l’allergie aux protéines bovines?- Rare après l’âge de 12 à 18 mois, c’est l’affection qui est la plus souventdiagnostiquée chez le nourrisson avec coliques et régurgitations. On dit qu’elleaffecte à peine 1% des nourrissons. Comme dans toues les autres formesd’allergie alimentaire, le seul test fidèle est le retrait et la réintroduction del’aliment soupçonné en trois cycles sur une période de 6 semaines.4) S’agit-il d’une maladie inflammatoire?- La diarrhée est souvent impérieuse avec fausses envies et hématochézie dans lacolite ulcéreuse.- Les douleurs abdominales avec perte de poids sont des éléments qui fontdavantage penser au Crohn.5) La diarrhée des trottineurs (Toddler’s diarrhea) est la cause la plus fréquente dediarrhée entre 6 et 40 mois. Elle est osmotique et sans répercussion, aucune, sur la3

santé. Attention aux jus de fruits et en particulier à ceux qui contiennent du sorbitol.Une augmentation de la prise de lipides ralentit le transit chez ces enfants.6) Y a-t’il une anomalie anatomique sous-jacente?- Surtout s’il y a association de douleurs et vomissements, l’imagerie pourra mettreen évidence une malrotation, volvulus intermittent etc.- Si on note du lymphoedème en périphérie et des albumines très basses, onpensera à la lymphangiectasie.7) Entités cliniques en rapport avec les problèmes de maldigestion et de malabsorption- Le schéma suivant classifie les affections en fonction des phases de digestion etd’absorption :LIPOLYSESOLUBILISATIONABSORPTIONFORMATION DESTRANSPORTPANCRÉATIQUEPAR ACIDESPAR BORDURECHYLOMICRONS (CM)LYMPHATIQUEBILIAIRES (AB)EN BROSSE• Fibrose• Cholestase• Maladie• Abétalipoprotéinémie• Lymphangiectasiekystique (FK)• ↓ pool des ABcœliaque• Maladie de rétentionintestinale• Shwachmandans l’intestin• Intestin courtdes CM• Pancréatitecourt• Entéropathieautoimmune• Anomaliescongénitalesde la bordureen brosseLe rôle des examens complémentaires est de confirmer la présence du syndrome et surtoutd’en identifier la cause. Voici un tableau qui résumé les principaux examens à demander :Première étape :- Selles pour culture, la toxine du C. difficile et les parasites- Recherche du sang sur les selles avec Hémocult II qui se fait à domicile- Urine pour examen et culture4

- Hématologie : FSC et VS- Bilan biochimique sans oublier cholestérol total, triglycérides, CRP et ferritineDeuxième étape :- Test d’exhalaison : lactose, sucrose, lactulose- Test de sudation- Élastase dans les selles- Anticorps anti-transglutaminase- Carotène et 25-OH, vitamine D- Collection de selles de 3 jours pour % d’absorption des lipidesTroisième étape :- Endoscopie et coloscopie- Biopsie intestinale- Examen du grêle par capsule endoscopique5

CAS CLINIQUE NO 1HMAGarçon de 30 mois qui se présente avec une histoire de diarrhée qui dure depuis un an :- 5 à 6 selles diarrhéiques par jour- Mucus et aliments non digérés- Aucun autre symptôme sauf érythème fessierINFORMATIONS CLÉ- La croissance est-elle normale? Oui- Allergie ou intolérance alimentaire? Non- Culture de selles et parasites? Négative- Est-il suralimenté? Non- Boit-il beaucoup de jus? OuiDIAGNOSTIC- Toddler’s diarrhea (diarrhée du trottineur)CONDUITE À TENIR- Rassurer les parents- Augmenter les lipides- Arrêter les jus sauf jus d’orangeMESSAGES- Cause principale de diarrhée chronique entre 6 et 40 mois- Transit rapide accéléré par suralimentation et les jus contenant sorbitol et/ou ratiofructose/glucose élevé6

CAS CLINIQUE NO 2HMA- Fillette de 41 mois avec histoire de douleurs abdominales depuis un anaccompagnées de flatulence. Toutefois, les selles sont normales.INFORMATIONS CLÉ- Y-a-t-il des antécédents familiaux de maladie intestinale? Non- Comment est la courbe de croissance? Légèredécélération- Quels sont les antécédents familiaux? AucunEXAMEN PHYSIQUE- Bon état général- Aucune distension abdominale- Toutefois on note que le père a une éruption bulleuse aux plis du coude avec deslésions de grattageDIAGNOSTIC- Maladie cœliaque confirmée par deux mesures d’ATG > 100 et par biopsie avecatrophie villositaire sévèreMESSAGES- La maladie cœliaque classique est devenue un caméléon- Le risque intrafamilial atteint 15% à 20%7

CAS CLINIQUE NO 3HMAFillette de 12 mois qui présente une diarrhée depuis deux mois et un retard pondéral.- Les selles sont liquides (3 à 4/ jour) et ne contiennent pas de sang- Il y a flatulence et elle a « mal au ventre »- Culture de selle négativeINFORMATIONS CLÉ- La courbe de croissance est-elle touchée? Oui- Garderie? Oui- Allergie aux protéines bovines?- Infections ailleurs i.e. otites OuiEXAMEN À FAIRE- IgA Normal- ATG Normal- Test de sudation Normal- Recherche de Giardiao Microscopie Négativeo ELISA PositifMESSAGES- Giardiase fréquente dans les garderies- On ne traite que les patients symptomatiques- Dépistage par ELISA est plus sensible et spécifique que l’examen microscopique8

CAS CLINIQUE NO 4HMANourrisson de 4 mois consulte pour diarrhée qui persiste 3 semaines après unegastroentérite :- Selles 6-8/jour- Perte d’appétitINFORMATIONS CLÉ- Contact infectieux? Oui- Perte de poids? Oui- Abdomen distendu et tympanique? Oui- Nourrisson en mauvais état général? OuiEXAMENS DE LABO- Électrolytes, albumine, FSC- Culture de selles pour rotavirus et E. Coli entéropathogène- Recherche de sang dans les sellesCONDUITE À TENIR- Lipides mieux tolérés que les hydrates de carbone- Formule sans lactose à base d’acides aminés (Neocate, Nutramigen AA)- Si E. Coli entéropathogène : Cipro9