Les marqueurs inflammatoires chez les dialysés: données ...

Les marqueurs inflammatoires chez les dialysés :données épidémiologiquesCh. Combe, M.-C. Cazin, B. Vendrely, F. Bocquentin et Ph. ChauveauService de néphrologie, Centre hospitalier universitaire de BordeauxRésumé • SummaryL’élévation de différents marqueurs, notamment la protéineC-réactive, est fréquente chez les patients traités par les techniquesde dialyse, témoignant d’une inflammation chronique. Lesvaleurs observées sont très nettement plus élevées que dans lapopulation générale, dans laquelle la surmortalité cardiovasculaireassociée à l’inflammation chronique est bien documentée. Chezles dialysés, l’inflammation chronique peut relever de plusieursmécanismes secondaires à l’insuffisance rénale elle-même, ou àson traitement. La forte mortalité de ces patients, qui est essentiellementsecondaire à des causes cardiovasculaires, est prédite defaçon puissante par les concentrations des marqueurs de l’étatnutritionnel et encore plus par celle des marqueurs de l’inflammation.L’association d’une inflammation chronique, d’une dénutritionet de lésions d’athérosclérose, réalise le syndrome MIA – malnutrition,inflammation, athérosclérose.Mots-clés: Hémodialyse – Inflammation – Mortalité cardiovasculaire.Inflammatory markers such as C-reactive protein are frequentlyelevated in patients treated by dialysis. Serum concentrationof these markers are much higher than in the general population,in which it has been clearly shown that chronic inflammationis associated to the occurrence of cardiovascular events. Themechanisms leading to chronic inflammation in dialysis patientsmay be related to chronic inflammation per se, or to dialysis. Furthermore,in these patients, raised inflammatory markers areassociated to malnutrition and increased cardiovascular morbidityand mortality. The association of inflammation, malnutrition andatherosclerosis defines the so-called MIA syndrome.Key words: Hemodialysis – Inflammation – Cardiovascular mortality.■ Altération de l’état nutritionnelet mortalité en hémodialyseMalgré les progrès techniques de l’hémodialyse qui ont permisson développement, la mortalité des patients hémodialyséschroniques est importante, avec un taux de mortalité annuelvariant de 15% en Europe à 24% aux Etats-Unis, d’après lesrésultats de l’United States Renal Data System 1 et ceux préliminairesde la Dialysis Outcomes and Practice Patterns Studyactuellement en cours. 2 Des études principalement américainesont montré que la quantité d’épuration ou dose de dialyse étaitprédictive du risque de décès des patients. 3,4 Dans une étudeprospective réalisée en France chez 1610 patients suivis pendantdeux ans et demi par le groupe nutrition-hémodialyse, nousavons montré qu’au-delà d’un certain seuil, la dose de dialysen’influence pas de façon déterminante la survie des patients. 5,6Par contre, dans notre étude comme dans d’autres, 3,4,7-9 desparamètres biochimiques reflétant l’état nutritionnel, albumineet préalbumine en particulier, étaient fortement prédictifs durisque de mortalité, ainsi que l’âge et l’existence d’un diabète. 5Chez les patients âgés, nous avons retrouvé le même pouvoirprédictif des paramètres nutritionnels. 10 Ainsi, il est très clair quel’altération de l’état nutritionnel est un facteur péjoratif de l’évolutionclinique des patients traités par hémodialyse. Or, de nombreusesétudes ont démontré une forte prévalence de la dénutritionchez les dialysés. 4,9,11-13 Notre groupe a montré dans uneétude transversale réalisée chez plus de 7000 patients hémodialysésen France (soit plus de 25% de la population totale deshémodialysés) qu’en fonction des critères retenus, 20 à 36% despatients hémodialysés pouvaient être considérés comme ayantune dénutrition moyenne ou sévère. 14Il est très vraisemblable qu’une grande partie de l’influencedes paramètres biochimiques nutritionnels, particulièrement l’albumine,sur la morbidité et la mortalité des dialysés s’expliquepar les relations entre l’inflammation et ces paramètres. 15 Eneffet, la concentration sérique de l’albumine diminue en quelquesjours dans les suites d’un phénomène inflammatoire, 16 en miroirde l’élévation des protéines inflammatoires comme la protéineC-réactive (CRP).■ Inflammation, morbidité et mortalitéen hémodialyse● Prévalence de l’inflammation chroniqueen hémodialyseChez les patients traités par hémodialyse, la prévalence d’uneinflammation chronique, sans cause infectieuse ou néoplasiqueNéphrologie Vol. 24 n° 7 2003, pp. 343-346 343session I

session Iidentifiable, est importante. 12,15,17-21 Le groupe de Kaysen a montréle premier que la CRP était fréquemment élevée chez les dialysés,avec une corrélation négative très nette avec les marqueursde l’état nutritionnel. 22 D’autres équipes ont largement confirmécette prévalence importante de l’inflammation chronique danscette population.Dans une étude récente réalisée à Bordeaux dans le serviced’hémodialyse de l’hôpital Saint-André, qui prend en charge despatients ayant d’importantes comorbidités, la concentration dela protéine C-réactive (CRP) était supérieure à 5 mg/l (normale dulaboratoire) chez 70% des patients, et supérieure à 10 mg/l chez50% d’entre eux. De même, les concentrations d’interleukine-6étaient supérieures au seuil supérieur de normalité de 10 pg/mldans 94% de la population. Ainsi, en fonction des marqueursconsidérés, plus de la moitié des patients hémodialysés présententun état inflammatoire chronique dans une population traitéeen centre. 21 Ces données sont en cours de confirmation dansune étude incluant tous les 444 patients hémodialysés traités encentre dans l’agglomération bordelaise, où plus de la moitié despatients avaient une CRP supérieure au seuil de 5 mg/l en janvier2002, la médiane de CRP étant de 5,75 mg/l, le quintile le plusélevé étant de 22,5 mg/l (résultats non publiés). Dans une sériede patients traités par dialyse péritonéale, Ducloux et coll. ontobservé une distribution voisine de la CRP, avec une médiane à7 mg/l et un quartile supérieur à 12,9 mg/l. 23Ces résultats méritent d’être confrontés à ceux obtenus dansla population générale. Par exemple, dans une cohorte de prèsde 28 000 femmes américaines apparemment en bonne santé,la médiane de la CRP était de 1,52 mg/l, le quintile le plus élevéde la CRP n’étant que de 4,19 mg/l. 24 Pour autant, le risque relatifde survenue d’événements cardiovasculaires était de 2,3 foisplus important dans ce quintile par rapport au quintile le plusbas. Ces quelques chiffres illustrent très clairement la prévalenceplus importante de l’inflammation chronique chez les dialysés,avec une courbe de distribution de la CRP fortement déplacéevers des valeurs plus élevées.● Mécanismes de l’inflammation chroniqueen hémodialyse344Les mécanismes responsables de cet état inflammatoire chroniquechez le dialysé sont multiples et ont été revus en détail parKaysen. 18 Ces facteurs peuvent être secondaires à l’insuffisancerénale chronique (IRC) elle-même, notamment le stress oxydantdu fait de la diminution des défenses anti-oxydantes secondairesà l’IRC, et l’accumulation de molécules du type produits de glycationavancés (AGE).Les phénomènes inflammatoires induits par le traitement parl’hémodialyse peuvent être liés à l’interaction entre le sang et lamembrane d’hémodialyse, 25 ou à la qualité de l’eau utilisée pourla réalisation de celle-ci. 18,25,26 Schiffl et coll. ont montré que l’utilisationd’un dialysat ultrapur permet de diminuer la concentrationmoyenne de la CRP chez des patients hémodialysés, avec desconséquences positives au plan nutritionnel. 26 A notre connaissance,il n’a pas été formellement démontré que l’utilisation aulong cours d’un type de membrane particulier permettait d’obtenirun impact durable sur des paramètres inflammatoires.Les problèmes infectieux sont fréquents chez les dialysés, demême que les complications des abords vasculaires, les problèmesarticulaires, qui tous peuvent induire des états microinflammatoires.18 Les abords vasculaires, en particulier les cathéters,sont une source potentielle d’infection bien documentée. 5En dehors des problèmes infectieux, les abords vasculaires peuventêtre à l’origine de phénomènes inflammatoires chroniques.Par exemple, le groupe de Ayus a montré que l’infection occulted’anses thrombosées était relativement fréquente chez despatients hémodialysés présentant un état inflammatoire chronique.27 La résection des abords inflammatoires thrombosés apermis la diminution rapide de la CRP, et l’augmentation de l’albuminémie.27 Ainsi, les causes d’inflammation chronique sontmultiples, intriquées, mais pas nécessairement accessibles à untraitement univoque chez les insuffisants rénaux traités parhémodialyse chronique.● Relations entre inflammation et état nutritionnelen hémodialyseCet état inflammatoire chronique est associé à diverses complications,en particulier la majoration de l’anémie secondaire àl’IRC et l’altération de l’état nutritionnel. 18 De nombreux travauxont montré qu’il existe chez les IRC des corrélations très nettesentre l’existence d’un syndrome inflammatoire et l’altération del’état nutritionnel, que les patients soient à un stade prédialytique,ou traités par hémodialyse ou dialyse péritonéale. 12,15,18,19,21,28-31En effet, chez les patients présentant des signes chroniquesd’inflammation, il est fréquent de constater une diminution desconcentrations sanguines des protéines nutritionnelles, en particulieralbumine et préalbumine, et une diminution de la massemaigre évaluée par absorptiométrie biphotonique (DEXA). L’inflammationchronique peut être responsable d’un catabolisme protéiqueexcessif, que ce soit au niveau des protéines utiliséescomme marqueurs de l’état nutritionnel qui sont régulées négativementà la fois par excès de catabolisme, 18,28,29 ou au niveaudes protéines des muscles dans lesquels la voie ubiquitine-protéasomede dégradation des protéines est stimulée par l’inflammation.19,32Un suivi longitudinal de patients insuffisants rénaux chroniquesmontre que l’existence d’un syndrome inflammatoire estassociée à une diminution de la masse maigre, à une diminutionde la concentration des protéines nutritionnelles, 20,31 et à uneaugmentation de la concentration sérique de la leptine, hormoneimpliquée dans la régulation des prises alimentaires. 31,33,34L’adiponectine, hormone sécrétée par le tissu adipeux, atténue laréponse inflammatoire in vitro. 35 Zoccali et coll. ont récemmentrapporté que sa concentration plasmatique était inversementcorrélée à l’état nutritionnel, et était prédictive du devenir depatients IRC dialysés. 35 Un marqueur tel que la diméthylarginineasymétrique (ADMA) a également un intérêt pronostique quimérite d’être exploré par d’autres équipes. 36,37Au total, l’inflammation chronique contribue à l’altération del’état nutritionnel par différents mécanismes, diminution dessynthèses protéiques, augmentation du catabolisme protéiqueen particulier musculaire, et diminution des apports alimentaires.● Impact pronostique de l’inflammationen hémodialyseDifférents travaux ont montré que l’existence d’un étatinflammatoire chronique influence de manière très péjorative lepronostic des patients insuffisants rénaux dialysés, 15,17,20,38-41Néphrologie Vol. 24 n° 7 2003

l’élévation d’un marqueur comme la CRP étant l’un des facteursprédictifs les plus puissants du risque de mortalité des insuffisantsrénaux. Dans l’étude de Kimmel et coll., après un suivi deprès de trois ans, l’augmentation des concentrations sériques del’IL-1, du Tumor Necrosis Factor-α, de l’IL-6, et de l’IL-13 étaitassociée à une augmentation du risque de mortalité, alors quel’augmentation des interleukines 2, 4, 5 et 12, ainsi que de lafonction lymphocytaire T, était associée à une meilleure survie. 42Différents auteurs ont montré l’intérêt pronostique d’autres marqueursde l’inflammation, qu’il s’agisse de l’interleukine-6, 43-45 dela forme soluble de la molécule d’adhésion ICAM-1, 46 ou de laprotéine SAA – Serum Amyloid A. 41 Par contre, la procalcitonine,marqueur de l’inflammation bactérienne fréquemment élevéechez les hémodialysés 21 n’a pas d’intérêt pronostique dans unecohorte de patients traités en centre. 38Dans la population générale, l’élévation de la CRP est associée àune plus grande fréquence de la survenue d’événements cardiovasculaires,24,47,48 avec un pouvoir prédictif égal voire supérieur à celuide l’élévation du LDL-cholestérol. 24 Une partie de l’effet protecteurdes statines contre la survenue d’événements cardiovasculaires estliée à la diminution de la CRP induite par ces médicaments. 48-50Chez les dialysés, l’inflammation peut contribuer à une mortalitéexcessive non seulement par l’altération de l’état nutritionnel,mais également par le développement d’une athéroscléroseaccélérée, 15,18,20,41 comme dans la population générale. Plusieursgroupes ont montré que l’excès de mortalité observé chez lespatients dialysés présentant un état inflammatoire était dû à descauses cardiovasculaires, 40,41,51 y compris en dialyse péritonéaledans le travail de Ducloux et coll. où la mortalité cardiovasculaireétait 5,2 fois plus importante dans le quartile avec la CRP la plusélevée par rapport au quartile le plus bas. 23 Parmi les lésions pouvantêtre observées chez les patients présentant un état inflammatoire,Wang et coll. ont rapporté une plus grande fréquencede calcifications des valves cardiaques. 52 Ces données sont à rapprocherdes travaux plus anciens qui ont montré une fréquenceplus grande d’atteintes cardiovasculaires en cas d’hypoalbuminémie,53 illustrant bien l’intrication entre inflammation chronique,altération de l’état nutritionnel et morbi-mortalité cardiovasculairequi a conduit le groupe de Stockholm et Kaysen àproposer la dénomination de syndrome « MIA » pour Malnutrition– Inflammation – Athérosclérose. 15En résumé, l’inflammation chronique est particulièrement fréquentechez les patients hémodialysés, et associée à l’existenced’une dénutrition et de lésions d’athérosclérose. La forte mortalitéde ces patients, qui est essentiellement secondaire à descauses cardiovasculaires, est prédite de façon puissante par lesconcentrations des marqueurs de l’état nutritionnel et par celledes marqueurs de l’inflammation. Chez les patients hémodialyséschroniques présentant un état inflammatoire chronique et unedénutrition, aucune étude prospective n’a à notre connaissancepermis de valider une stratégie thérapeutique. 12,18,32Adresse de correspondance:Pr Christian CombeService de néphrologieHôpital Saint-AndréF-33075 BordeauxE-mail: christian.combe@chu-bordeaux.frRéférences1. International comparisons of ESRD therapy. USRDS. United States RenalData System. Am J Kidney Dis 1997; 30: S187-94.2. Young EW, Goodkin DA, Mapes DL, Port FK, Keen ML, Chen K, MaroniBL, Wolfe RA, Held PJ. The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS): An international hemodialysis study. Kidney Int 2000; 57: S74-S81.3. Lowrie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients: The predictivevalue of commonly measured variables and an evaluation of death ratedifferences between facilities. Am J Kidney Dis 1990; 15: 458-82.4. Owen WF, Jr., Lew NL, Liu Y, Lowrie EG, Lazarus JM. The urea reductionratio and serum albumin concentration as predictors of mortality inpatients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 1993; 329: 1001-6.5. Combe C, Chauveau P, Laville M, Fouque D, Azar R, Cano N, Canaud B,Roth H, Leverve X, Aparicio M. Influence of nutritional factors and hemodialysisadequacy on the survival of 1,610 French patients. Am J KidneyDis 2001; 37: S81-S8.6. Chauveau P, Fouque D, Combe C, Laville M, Canaud B, Azar R, Cano N,Aparicio M, Leverve X. Acidosis and nutritional status in hemodialyzedpatients. French Study Group for Nutrition in Dialysis. Semin Dial 2000;13: 241-6.7. Cano N, Stroumza P, Lacombe P, Labastie-Coeyrehourcq J. Plasma prealbuminin hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1994; 23: 621.8. Bergström J, Lindholm B. Malnutrition, cardiac disease, and mortality.Perit Dial Int 1999; 19: S309-14.9. Chertow GM, Johansen KL, Lew N, Lazarus JM, Lowrie EG. Vintage,nutritional status, and survival in hemodialysis patients. Kidney Int 2000;57: 1176-81.10. Chauveau P, Combe C, Laville M, Fouque D, Azar R, Cano N, Canaud B,Roth H, Leverve X, Aparicio M. Factors influencing survival in hemodialysispatients aged older than 75 years: 2.5-year outcome study. Am J KidneyDis 2001; 37: 997-1003.11. Bergström J, Lindholm B. Malnutrition, cardiac disease, and mortality: Anintegrated point of view. Am J Kidney Dis 1998; 32: 834-41.12. Laville M, Fouque D. Nutritional aspects in hemodialysis. Kidney Int Suppl2000; 76: S133-9.13. Mitch WE, Maroni BJ. Factors causing malnutrition in patients with chronicuremia. Am J Kidney Dis 1999; 33: 176-9.14. Aparicio M, Cano N, Chauveau P, Azar R, Canaud B, Flory A, Laville M,Leverve X. Nutritional status of haemodialysis patients: A French nationalcooperative study. French Study Group for Nutrition in Dialysis. NephrolDial Transplant 1999; 14: 1679-86.15. Stenvinkel P, Heimburger O, Lindholm B, Kaysen GA, Bergström J. Arethere two types of malnutrition in chronic renal failure? Evidence for relationshipsbetween malnutrition, inflammation and atherosclerosis (MIAsyndrome). Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 953-60.16. Gabay C, Kushner I. Acute-phase proteins and other systemic responsesto inflammation. N Engl J Med 1999; 340: 448-54.17. Kaysen GA, Dubin JA, Muller HG, Rosales LM, Levin NW. The acute-phaseresponse varies with time and predicts serum albumin levels in hemodialysispatients. The HEMO Study Group. Kidney Int 2000; 58: 346-52.18. Kaysen GA. The microinflammatory state in uremia: Causes and potentialconsequences. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 1549-57.19. Mitch WE. Insights into the abnormalities of chronic renal disease attributedto malnutrition. J Am Soc Nephrol 2002; 13: S22-7.Néphrologie Vol. 24 n° 7 2003 345session I

20. Stenvinkel P, Heimburger O, Paultre F, Diczfalusy U, Wang T, Berglund L,Jogestrand T. Strong association between malnutrition, inflammation, andatherosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int 1999; 55: 1899-911.21. Level C, Chauveau P, Delmas Y, Lasseur C, Pelle G, Peuchant E, MontaudonD, Combe C. Procalcitonin: A new marker of inflammation in haemodialysispatients? Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 980-6.22. Kaysen GA, Stevenson FT, Depner TA. Determinants of albumin concentrationin hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1997; 29: 658-68.23. Ducloux D, Bresson-Vautrin C, Kribs M, Abdelfatah A, Chalopin JM. C-reactiveprotein and cardiovascular disease in peritoneal dialysis patients. KidneyInt 2002; 62: 1417-22.24. Ridker PM, Rifai N, Rose L, Buring JE, Cook NR. Comparison of C-reactiveprotein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction offirst cardiovascular events. N Engl J Med 2002; 347: 1557-65.25. Morena M, Cristol JP, Canaud B. Why hemodialysis patients are in aprooxidant state? What could be done to correct the pro/antioxidantimbalance. Blood Purif 2000; 18: 191-9.26. Schiffl H, Lang SM, Stratakis D, Fischer R. Effects of ultrapure dialysis fluidon nutritional status and inflammatory parameters. Nephrol Dial Transplant2001; 16: 1863-9.27. Nassar GM, Fishbane S, Ayus JC. Occult infection of old nonfunctioningarteriovenous grafts: A novel cause of erythropoietin resistance and chronicinflammation in hemodialysis patients. Kidney Int Suppl 2002: 49-54.28. Don BR, Rosales LM, Levine NW, Mitch W, Kaysen GA. Leptin is a negativeacute phase protein in chronic hemodialysis patients. Kidney Int 2001;59: 1114-20.29. Kaysen GA, Chertow GM, Adhikarla R, Young B, Ronco C, Levin NW.Inflammation and dietary protein intake exert competing effects onserum albumin and creatinine in hemodialysis patients. Kidney Int 2001;60: 333-40.30. Lowrie EG. Acute-phase inflammatory process contributes to malnutrition,anemia, and possibly other abnormalities in dialysis patients. Am JKidney Dis 1998; 32: S105-12.31. Stenvinkel P, Lindholm B, Lonnqvist F, Katzarski K, Heimburger O.Increases in serum leptin levels during peritoneal dialysis are associatedwith inflammation and a decrease in lean body mass. J Am Soc Nephrol2000; 11: 1303-9.32. Mitch WE, Price SR. Transcription factors and muscle cachexia: Is there atherapeutic target? Lancet 2001; 357: 734-5.33. Fouque D, Juillard L, Lasne Y, Tabakian A, Laville M, Joly MO. Acute leptinregulation in end-stage renal failure: The role of growth hormone andIGF-1. Kidney Int 1998; 54: 932-7.34. Combe C, de Précigout C, Barthe N, Level C, Lasseur C, Aparicio M, ChauveauP. La leptine dans l’insuffisance rénale. In: Actualités NéphrologiquesJean Hamburger – Hôpital Necker; 2001; Paris: Flammarion, 2001; 127-40.35. Zoccali C, Mallamaci F, Tripepi G, Benedetto FA, Cutrupi S, Parlongo S,Malatino LS, Bonanno G, Seminara G, Rapisarda F, Fatuzzo P, Buemi M,Nicocia G, Tanaka S, Ouchi N, Kihara S, Funahashi T, Matsuzawa Y. Adiponectin,metabolic risk factors, and cardiovascular events among patientswith end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 134-41.36. Kielstein JT, Boger RH, Bode-Boger SM, Frolich JC, Haller H, Ritz E, FliserD. Marked increase of asymmetric dimethylarginine in patients with incipientprimary chronic renal disease. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 170-6.37. Zoccali C, Bode-Boger S, Mallamaci F, Benedetto F, Tripepi G, Malatino L,Cataliotti A, Bellanuova I, Fermo I, Frolich J, Boger R. Plasma concentrationof asymmetrical dimethylarginine and mortality in patients with endstagerenal disease: A prospective study. Lancet 2001; 358: 2113-7.38. Chauveau P, Level C, Lasseur C, Bonarek H, Peuchant E, Montaudon D,Vendrely B, Combe C. C-reactive protein and procalcitonin as markers ofmortality in hemodialysis patients: A 2-year prospective study. J Ren Nutr2003; 13: 137-43.39. Stenvinkel P, Lindholm B, Heimburger M, Heimburger O. Elevated serumlevels of soluble adhesion molecules predict death in predialysis patients:Association with malnutrition, inflammation, and cardiovascular disease.Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1624-30.40. Yeun JY, Levine RA, Mantadilok V, Kaysen GA. C-Reactive protein predictsall-cause and cardiovascular mortality in hemodialysis patients. Am J KidneyDis 2000; 35: 469-76.41. Zimmermann J, Herrlinger S, Pruy A, Metzger T, Wanner C. Inflammationenhances cardiovascular risk and mortality in hemodialysis patients. KidneyInt 1999; 55: 648-58.42. Kimmel PL, Phillips TM, Simmens SJ, Peterson RA, Weihs KL, Alleyne S,Cruz I, Yanovski JA, Veis JH. Immunologic function and survival in hemodialysispatients. Kidney Int 1998; 54: 236-44.43. Bologa RM, Levine DM, Parker TS, Cheigh JS, Serur D, Stenzel KH, RubinAL. Interleukin-6 predicts hypoalbuminemia, hypocholesterolemia, andmortality in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998; 32: 107-14.44. Pecoits-Filho R, Barany P, Lindholm B, Heimburger O, Stenvinkel P. Interleukin-6is an independent predictor of mortality in patients starting dialysistreatment. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1684-8.45. Stenvinkel P, Barany P, Heimburger O, Pecoits-Filho R, Lindholm B. Mortality,malnutrition, and atherosclerosis in ESRD : What is the role of interleukin-6?Kidney Int 2002; 40 (Suppl.): 103-8.46. Hébert MJ, Masse M, Vigneault N, Sirois I, Troyanov S, Madore F. SolubleFas is a marker of coronary artery disease in patients with end-stage renaldisease. Am J Kidney Dis 2001; 38: 1271-6.47. Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ, Tracy RP, Hennekens CH. Inflammation,aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently healthymen. N Engl J Med 1997; 336: 973-9.48. Ridker PM, Rifai N, Pfeffer MA, Sacks FM, Moye LA, Goldman S, FlakerGC, Braunwald E. Inflammation, pravastatin, and the risk of coronaryevents after myocardial infarction in patients with average cholesterollevels. Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Investigators. Circulation1998; 98: 839-44.49. Ridker PM, Rifai N, Clearfield M, Downs JR, Weis SE, Miles JS, Gotto AM,Jr. Measurement of C-reactive protein for the targeting of statin therapyin the primary prevention of acute coronary events. N Engl J Med 2001;344: 1959-65.50. Blake GJ, Ridker PM. Are statins anti-inflammatory ? Curr Control TrialsCardiovasc med 2000; 1: 161-5.51. Wanner C, Metzger T. C-reactive protein a marker for all-cause and cardiovascularmortality in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant2002; 17 (Suppl. 8): 29-32; discussion 39-40.52. Wang AY, Woo J, Wang M, Sea MM, Ip R, Li PK, Lui SF, Sanderson JE.Association of inflammation and malnutrition with cardiac valve calcificationin continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. J Am SocNephrol 2001; 12: 1927-36.53. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Murray DC, Barre PE. Hypoalbuminemia,cardiac morbidity, and mortality in end-stage renal disease. JAm Soc Nephrol 1996; 7: 728-36.session I346Néphrologie Vol. 24 n° 7 2003