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REEDUCATION DE L’ENTORSEEXTERNE DE LA CHEVILLEJANVIER 2000Service <strong>de</strong>s recommandations et références professionnel<strong>le</strong>s
Dans <strong>la</strong> même col<strong>le</strong>ction :Recommandations pour <strong>le</strong>s pratiques <strong>de</strong> soins :Soins et <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce <strong>de</strong>s abords digestifs pour l’alimentation entéra<strong>le</strong> chez l’adulte en hospitalisation età domici<strong>le</strong>Recommandations pour <strong>le</strong>s pratiques <strong>de</strong> soins :Bases méthodologiques pour <strong>le</strong>ur réalisation en France – À paraîtrePour recevoir <strong>la</strong> liste <strong>de</strong>s publications <strong>de</strong> l’ANAES il vous suffit d’envoyer vos coordonnéesà l’adresse ci-<strong>de</strong>ssous ou consulter notre site http://www.anaes.fr ou http://www.sante.frTous droits <strong>de</strong> traduction, d'adaptation et <strong>de</strong> reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.Toute reproduction ou représentation intégra<strong>le</strong> ou partiel<strong>le</strong>, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage,faite sans l'autorisation <strong>de</strong> l'ANAES est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions duCo<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> propriété intel<strong>le</strong>ctuel<strong>le</strong>, seu<strong>le</strong>s sont autorisées, d'une part, <strong>le</strong>s reproductions strictement réservées àl'usage privé du copiste et non <strong>de</strong>stinées à une utilisation col<strong>le</strong>ctive et, d'autre part, <strong>le</strong>s courtes citations justifiéespar <strong>le</strong> caractère scientifique ou d'information <strong>de</strong> l'œuvre dans <strong>la</strong>quel<strong>le</strong> el<strong>le</strong>s sont incorporées.Ce document a été réalisé en janvier 2000 ; il peut être commandé (frais <strong>de</strong> port compris) auprès <strong>de</strong> :Agence Nationa<strong>le</strong> d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES)Service Communication et Diffusion159, rue Nationa<strong>le</strong> - 75640 Paris ce<strong>de</strong>x 13 - Tél. : 01 42 16 72 72 - Fax : 01 42 16 73 73© 2001, Agence Nationa<strong>le</strong> d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES)
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>Ces recommandations ont été établies dans <strong>le</strong> cadre d’un partenariat entre l’Agence Nationa<strong>le</strong>d’Accréditation et d’Évaluation en Santé et :• <strong>la</strong> Société Française <strong>de</strong> Chirurgie Orthopédique et Traumatologique,• <strong>la</strong> Société Française <strong>de</strong> Rééducation Fonctionnel<strong>le</strong>, <strong>de</strong> Réadaptation et <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine Physique,• <strong>la</strong> Société Française <strong>de</strong> Traumatologie du Sport,• <strong>la</strong> Société Francophone d’Urgences Médica<strong>le</strong>s,• l’Association Française pour <strong>la</strong> Recherche et l’Évaluation en Kinésithérapie.La métho<strong>de</strong> utilisée a été cel<strong>le</strong> décrite dans son document intitulé : « Recommandations pour <strong>le</strong>s pratiques<strong>de</strong> soins – Base méthodologique pour <strong>le</strong>ur réalisation en France » (1).L’ensemb<strong>le</strong> du travail a été coordonné par M. Pierre TRUDELLE et Mme <strong>le</strong> Dr Marie-Josée MOQUET,sous <strong>la</strong> responsabilité <strong>de</strong> M. <strong>le</strong> Pr A<strong>la</strong>in DUROCHER, responsab<strong>le</strong> du service recommandations etréférences professionnel<strong>le</strong>s.La recherche documentaire a été effectuée par Mme Hélène CORDIER, responsab<strong>le</strong> du servicedocumentation, avec l’ai<strong>de</strong> <strong>de</strong> Mme Carine SAUL-BERTOLONE.Le secrétariat a été réalisé par Ml<strong>le</strong>s Marie-Laure TURLET et Isabel<strong>le</strong> LE PUIL.L’Agence Nationa<strong>le</strong> d’Accréditation et d’Évaluation en Santé tient à remercier <strong>le</strong>s membres du comitéd’organisation, <strong>le</strong>s membres du groupe <strong>de</strong> travail, <strong>le</strong>s membres du groupe <strong>de</strong> <strong>le</strong>cture dont <strong>le</strong>s noms suivent.ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 5 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>COMITE D’ORGANISATIONM. Pascal GOUILLY, kinésithérapeute, METZM. Jean-François FAVRE, kinésithérapeute, OLIVETDr Sylvie BESCH, mé<strong>de</strong>cine physique et réadaptation,SAINT-MAURICEM. C<strong>la</strong>u<strong>de</strong> BRU, kinésithérapeute, VICHYDr A<strong>la</strong>in FREY, mé<strong>de</strong>cin urgentiste, POISSYGROUPE DE TRAVAILM. Jean-François FAVRE, kinésithérapeute, prési<strong>de</strong>nt,OLIVETM. Pascal GOUILLY, kinésithérapeute, chargé <strong>de</strong> projet,METZDr Vincent CAVELIER, généraliste, CHARLIEUM. Pierre CLÉMENT, kinésithérapeute, FORBACHM. Bernard DECORY, kinésithérapeute, MARSEILLEDr A<strong>la</strong>in FREY, mé<strong>de</strong>cin urgentiste, POISSYM. Rémy HIGNET, kinésithérapeute, RENNESM. Jean-Christophe MABIRE, kinésithérapeute,MONTVILLEDr Carlos MAYNOU, chirurgien orthopédiste, LILLEDr Philippe MAZIERES, généraliste, LE-MAYET-DEMONTAGNEM. Serge OLIVARES, kinésithérapeute, MONTREUILM. Henri PRIGENT, kinésithérapeute, FLOIRACDr Olivier ROUILLON, mé<strong>de</strong>cin et kinésithérapeute,VILLIERS-SUR-MARNEM. Rémy ROULLAND, kinésithérapeute, CAPBRETONGROUPE DE LECTUREM. Philippe ALEXANDRE, kinésithérapeute, NIORTM. François ANGELINI, kinésithérapeute, BASTIAM. Patrice ARNAUD, kinésithérapeute, VOIRONM. Jean-Pascal AURIAU, kinésithérapeute, VILLEPINTEM. Dominique BALLICCIONI, kinésithérapeute,MONTPELLIERM. Evelyn BELLAUD, préparateur physique, SAINT-GRATIENM. Jean-Pierre BERTHELIN, kinésithérapeute, SAINT-SATURNINDr Sylvie BESCH, mé<strong>de</strong>cine physique et réadaptation,SAINT-MAURICEMme Véronique BILLAT, kinésithérapeute,NEUFCHÂTEAUDr Pierre BOUBÉE, cardiologue, mé<strong>de</strong>cin du sport,ROANNEDr Christian BOUCHOT, généraliste, kinésithérapeute,VIROFLAYM. A<strong>la</strong>in BREMARD, kinésithérapeute, FEUCHEROLLESM. C<strong>la</strong>u<strong>de</strong> BRU, kinésithérapeute, VICHYDr Yves CARTAILHAC, généraliste, mé<strong>de</strong>cin du sportVAULX-EN-VELINM. Patrick CASTEL, kinésithérapeute, TOULOUSEM. Bernard François CELESTE, kinésithérapeute, DIEPPEM. Laurent CHARLES, kinésithérapeute, PEILLACM. Olivier CIAPPUCCINI, kinésithérapeute, NUITS-SAINT-GEORGESDr Joël COGNEAU, conseil scientifique ANAES, PARISM. Patrick COLNÉ, kinésithérapeute, PARISPr Henry COUDANE, chirurgien orthopédiste, NANCYDr Jean-Baptiste COURROY, mé<strong>de</strong>cine physique etréadaptation, PARISM. Francis CREPON, kinésithérapeute, SAINT-MAURICEDr Hervé <strong>de</strong> LABAREYRE, traumatologie du sport, LESLILASDr Gérard DE MATTEIS, chirurgien orthopédiste,VANNESM. A<strong>la</strong>in DEPAIGNE, kinésithérapeute, GUICHEMPr Antoine DUQUENNOY, chirurgien orthopédiste,LILLEM. François -Xavier FEREY, kinésithérapeute, PARISDr Hervé FOULT, chirurgien orthopédiste, TOURSM. Albert GAL, kinésithérapeute, NICEANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 6 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>Dr Philippe GARCIA, mé<strong>de</strong>cin du travail, SAINT-MALOM. Gil<strong>le</strong>s FICHEUX, kinésithérapeute, MENUCOURTM. Maurice GENEST, kinesithérapeute, BOURBON-LANCYM. Éric GILBERT, kinésithérapeute, PARISM. Robert GRESSIER, kinésithérapeute, RANG-DU-FLIERSDr A<strong>la</strong>in GUINAMARD, rhumatologue, DOUAIM. Éric HALLARD, kinésithérapeute, WATTIGNIESDr Thierry JAVELOT, chirurgien orthopédiste,MONTAUBANM. Bernard KEYSER, kinésithérapeute, REIMSM. Georges KREMSER, kinésithérapeute, THIONVILLEM. Thierry LAURENT, kinésithérapeute,CLAIREFONTAINE-EN-YVELINESMme Véronique LE CHENADEC, kinésithérapeute, SÉESM. François MATHÉ, kinésithérapeute, LE MANSM. Gweno<strong>le</strong> MENOU, kinésithérapeute, NANTESM. Didier MICHEL, kinésithérapeute, VITROLLESM. Lucien Jean-Luc NEPHTALI, kinésithérapeute, PARISDr Sylvie PUJOL, mé<strong>de</strong>cine physique et réadaptation,CUGNAUXMme Isabel<strong>le</strong> QUENTRIC-FOULARD, kinésithérapeute,SUCYM. Jean-Louis RASSAT-CAZES, kinésithérapeute,CAHORSM. Jean Nico<strong>la</strong>s RIBOLLET, kinésithérapeute, SAINT-ÉTIENNEPr Jacques RODINEAU, mé<strong>de</strong>cine physique etréadaptation, SAINT-MAURICEM. Hervé SCHMITT, kinésithérapeute, CHARLEVILLE-MÉZIÈRESM. Philippe STEVENIN, conseil scientifique ANAES,PARISM. Jean Michel TESSIER, kinésithérapeute, ANTIBESM. Éric VIEL, kinésithérapeute, THONONPr Daniel WENDLING, rhumatologue, BESANÇONTEST D’APPROPRIATION (COORDONNATEURS)M. Jean-Jacques ANSQUER, kinésithérapeute, NANTESM. Éric BALANDRAUD, kinésithérapeute, GRABELSM. Gil<strong>le</strong>s BALLEYDIER, kinésithérapeute, PARISM. Fabien BILLUART, kinésithérapeute, LE HAVREM. Patrick BOISSEAU, kinésithérapeute, NANCYM. Michel COLLAY, kinésithérapeute, MULHOUSEM. Patrice CREPIN, kinésithérapeute, MARSEILLEM. Olivier DARTOIS, kinésithérapeute, RENNESM. Jean-Pascal DEVAILLY, mé<strong>de</strong>cine physique etréadaptation, BOBIGNYMme Valérie FILATRE, kinésithérapeute, LYONM. Jean-C<strong>la</strong>u<strong>de</strong> FLUDER, kinésithérapeute , BRIVE-LA-GAILLARDEM. Hervé GOT, kinésithérapeute, BORDEAUXM. Éric HALLARD, kinésithérapeute, WATTIGNIESM. Jean-François MABIT, kinésithérapeute,MONTPELLIERM. Stéphane MANSART, kinésithérapeute, SAINT-AMANDM. MARTINEZ ALEX-HILLAIRE, kinésithérapeute,SAINT-GAUDENSM. Frédéric PESLERBE, kinésithérapeute, PARISM me Christel POIROT, kinésithérapeute, LYONM. Olivier RACHET, kinésithérapeute, HAUTEVILLE-LOMPNESM. Benoit RIMASSON, kinésithérapeute, CESSON-SEVIGNEM me Gwenaël<strong>le</strong> ROUDAUT, kinésithérapeute, BRESTM. Jean-Marie SALMON, kinésithérapeute, NÎMESM. Robert SIMON-CHAUTEMPS, kinésithérapeute,FRÉJUSM me Michè<strong>le</strong> TOUREILLES, kinésithérapeute, BERRIASET CASTELJAUM me Delphine VANDENDRIESSCHE, kinésithérapeute,PARISM. Hervé MESSIE, kinésithérapeute, PARISM. Marc MESSINA, kinésithérapeute, BIDARTM. Jean-C<strong>la</strong>u<strong>de</strong> MIDON, kinésithérapeute, NANCYM. René PAPON, cadre infirmier, TOURSANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 7 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>SOMMAIREMETHODOLOGIE............................................................................................................................................................................ 10STRATEGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE.............................................................................................................. 12TEXTE DES RECOMMANDATIONS ........................................................................................................................................... 15ARGUMENTAIRE............................................................................................................................................................................. 22I. BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE L’ENTORSE............................................................................................................ 22II. PRISE EN CHARGE PREDIAGNOSTIQUE DU TRAUMATISME DE CHEVILLE................................................................ 24III. DELAIS DE MISE EN ROUTE DE LA REEDUCATION, DIAGNOSTIC POSE..................................................................... 25III.1. État <strong>de</strong>s pratiques................................................................................................................................................... 25III.2. Traitement fonctionnel .......................................................................................................................................... 25IV. INDICATEURS DE SURVEILLANCE .................................................................................................................................... 29IV.1. Surveil<strong>la</strong>nce <strong>de</strong> <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur................................................................................................................................... 29IV.2. Surveil<strong>la</strong>nce <strong>de</strong> l’œdème ....................................................................................................................................... 29IV.3. Surveil<strong>la</strong>nce <strong>de</strong> <strong>la</strong> mobilité................................................................................................................................... 29IV.4. Force......................................................................................................................................................................... 31IV.5. Stabilité fonctionnel<strong>le</strong>........................................................................................................................................... 32IV.6. Activités <strong>de</strong> <strong>la</strong> vie quotidienne............................................................................................................................. 32IV.7. Fiche <strong>de</strong> bi<strong>la</strong>n (tab<strong>le</strong>au 3).................................................................................................................................... 32V. REEDUCATION DES DEFICIENCES.................................................................................................................................... 34V.1. Les déficiences au cours <strong>de</strong> l’entorse <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> .................................................................................................. 34V.2. Les moyens <strong>de</strong> lutte contre <strong>le</strong>s déficiences .............................................................................................................. 37VI. REEDUCATION DES INCAPACITES AU COURS DE L'ENTORSE DE CHEVILLE............................................................. 50VI.1. La diminution <strong>de</strong> recrutement muscu<strong>la</strong>ire......................................................................................................... 50VI.2. L'altération <strong>de</strong> <strong>la</strong> stabilité fonctionnel<strong>le</strong>........................................................................................................... 50VI.3. Les moyens d'améliorer <strong>le</strong>s incapacités ............................................................................................................. 51VII. RYTHME, NOMBRE ET DUREE DES SEANCES DE REEDUCATION........................................................................... 55VIII. QUAND ARRETE-T-ON LA REEDUCATION ? ............................................................................................................. 56VIII.1. Critères <strong>de</strong> guérison - critères <strong>de</strong> reprise........................................................................................................... 56VIII.2. Critères <strong>de</strong> complications..................................................................................................................................... 56PROPOSITIONS D’ACTIONS FUTURES................................................................................................................................... 57ANNEXE I - PROPOSITION DE GRILLE D’EVALUATION D'APRES FERRETTI............................................................ 58ANNEXE II - PROPOSITION DE GRILLE D’EVALUATION D'APRES DE BIE.................................................................. 59REFERENCES .................................................................................................................................................................................... 60ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 9 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>METHODOLOGIECes recommandations ont été é<strong>la</strong>borées par un groupe <strong>de</strong> travail selon <strong>la</strong> métho<strong>de</strong> décrite dans <strong>le</strong>s« Recommandations professionnel<strong>le</strong>s pour <strong>le</strong>s pratiques <strong>de</strong> soins. Base méthodologique pour <strong>le</strong>urréalisation en France » (1).Le texte a été établi au terme d'une analyse <strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature scientifique, <strong>de</strong> <strong>la</strong> documentation professionnel<strong>le</strong>et <strong>de</strong> l'avis <strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong> santé. Il a été soumis à un groupe <strong>de</strong> <strong>le</strong>cture et testé <strong>sur</strong> <strong>le</strong> terrain par <strong>de</strong>sprofessionnels avant d'être finalisé.METHODE GENERALELes sociétés savantes et <strong>le</strong>s associations professionnel<strong>le</strong>s ont été sollicitées pour constituer un comitéd'organisation afin <strong>de</strong> désigner <strong>le</strong>s membres susceptib<strong>le</strong>s <strong>de</strong> faire partie <strong>de</strong>s groupes <strong>de</strong> travail et <strong>de</strong> <strong>le</strong>ctureet pour proposer une liste <strong>de</strong> questions délimitant <strong>le</strong> thème. Le groupe <strong>de</strong> travail est composé d'unequinzaine <strong>de</strong> membres dont un chargé <strong>de</strong> projet. Le chargé <strong>de</strong> projet rédige <strong>le</strong> texte après avoir analysé <strong>la</strong>littérature et col<strong>le</strong>cté <strong>le</strong>s protoco<strong>le</strong>s thérapeutiques <strong>de</strong>s différents membres du groupe. Il doit faireapparaître <strong>le</strong>s étu<strong>de</strong>s comparatives qui justifient <strong>le</strong>s modalités thérapeutiques proposées.La bibliographie obtenue par voie automatisée a été complétée par une recherche manuel<strong>le</strong>. Les sommaires<strong>de</strong> revues généra<strong>le</strong>s et <strong>de</strong> revues concernées par <strong>le</strong> thème étudié ont été dépouillés <strong>sur</strong> une pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> 6mois pour actualiser l’interrogation en ligne <strong>de</strong>s banques <strong>de</strong> données. De plus, <strong>le</strong>s listes <strong>de</strong> références citéesdans <strong>le</strong>s artic<strong>le</strong>s sé<strong>le</strong>ctionnés ont été consultées. Enfin, <strong>le</strong>s membres <strong>de</strong>s groupes <strong>de</strong> travail et <strong>de</strong> <strong>le</strong>cture onttransmis <strong>de</strong>s artic<strong>le</strong>s <strong>de</strong> <strong>le</strong>ur propre fonds bibliographique. Par ail<strong>le</strong>urs, <strong>le</strong>s décrets, arrêtés et circu<strong>la</strong>ires duministère <strong>de</strong> <strong>la</strong> Santé pouvant avoir un rapport avec <strong>le</strong> thème ont été consultés.La stratégie <strong>de</strong> recherche propre à chaque thème <strong>de</strong> recommandations est précisée dans <strong>le</strong> chapitre« Stratégie <strong>de</strong> <strong>la</strong> recherche documentaire ».Chaque artic<strong>le</strong> sé<strong>le</strong>ctionné a été analysé selon <strong>le</strong>s principes <strong>de</strong> <strong>le</strong>cture critique <strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature à l’ai<strong>de</strong> <strong>de</strong>gril<strong>le</strong>s <strong>de</strong> <strong>le</strong>cture, ce qui a permis d’affecter à chacun un niveau <strong>de</strong> preuve scientifique. Sur <strong>la</strong> base <strong>de</strong> cetteanalyse <strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature, <strong>le</strong> groupe <strong>de</strong> travail a proposé, chaque fois que possib<strong>le</strong>, <strong>de</strong>s recommandations.Selon <strong>le</strong> niveau <strong>de</strong> preuve <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s <strong>sur</strong> <strong>le</strong>squel<strong>le</strong>s el<strong>le</strong>s sont fondées, <strong>le</strong>s recommandations ont un gra<strong>de</strong>variab<strong>le</strong>, coté <strong>de</strong> A à C selon l’échel<strong>le</strong> proposée par l’ANAES (voir tab<strong>le</strong>au). En l’absence d’étu<strong>de</strong>s, <strong>le</strong>srecommandations sont fondées <strong>sur</strong> un accord professionnel.ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 10 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>Tab<strong>le</strong>au . Gra<strong>de</strong> <strong>de</strong>s recommandations.Niveau <strong>de</strong> preuve scientifique fourni par <strong>la</strong>littérature (étu<strong>de</strong>s thérapeutiques)Niveau 1- Essais comparatifs randomisés <strong>de</strong> fortepuissance- Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés- Analyse <strong>de</strong> décision basée <strong>sur</strong> <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s bienmenéesNiveau 2- Essais comparatifs randomisés <strong>de</strong> faib<strong>le</strong>puissance- Étu<strong>de</strong>s comparatives non randomisées bienmenées- Étu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cohorteNiveau 3- Étu<strong>de</strong>s cas-témoinsNiveau 4- Étu<strong>de</strong>s comparatives comportant <strong>de</strong>s biaisimportants- Étu<strong>de</strong>s rétrospectives- Séries <strong>de</strong> casGra<strong>de</strong> <strong>de</strong>s recommandationsAPreuve scientifique établieBPrésomption scientifiqueCFaib<strong>le</strong> niveau <strong>de</strong> preuveEn cas d'absence d'étu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> qualité, <strong>la</strong> proposition du groupe doit être appuyée par <strong>de</strong>s donnéesneurophysiologiques, biomécaniques, biologiques, etc.Après <strong>de</strong>ux réunions du groupe <strong>de</strong> travail, une version du texte est adressée à un groupe <strong>de</strong> <strong>le</strong>cturecomposé d'une cinquantaine <strong>de</strong> personnes. Le groupe <strong>de</strong> <strong>le</strong>cture apprécie <strong>la</strong> lisibilité, <strong>la</strong> faisabilité etl’acceptabilité <strong>de</strong> <strong>la</strong> procédure <strong>de</strong> soins proposée. Les avis et remarques du groupe <strong>de</strong> <strong>le</strong>cture sonttransmis au groupe <strong>de</strong> travail.Quelques équipes <strong>de</strong> soins ou <strong>de</strong>s professionnels testent <strong>le</strong>s recommandations afin <strong>de</strong> vérifier qu’el<strong>le</strong>speuvent être utilisées en pratique.Les résultats du test permettent <strong>de</strong> modifier si nécessaire <strong>le</strong> texte.Le texte final comprend une première partie correspondant aux recommandations et une secon<strong>de</strong> partie,l’argumentaire, qui représente <strong>la</strong> justification <strong>de</strong>s recommandations.Des propositions d’étu<strong>de</strong>s et d’actions futures ont été formulées par <strong>le</strong> groupe <strong>de</strong> travail.ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 11 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>STRATEGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRERecherche automatisée :La recherche documentaire a été réalisée par interrogation <strong>de</strong>s banques <strong>de</strong> données MEDLINE,HealthSTAR, EMBASE, PASCAL, REDATEL et <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cochrane Library. El<strong>le</strong> a porté <strong>sur</strong> <strong>la</strong> pério<strong>de</strong>1985 à fin mai 1999 sans restriction <strong>de</strong> <strong>la</strong>ngue.La stratégie <strong>de</strong> recherche a porté <strong>sur</strong> :∑ Les recommandations <strong>de</strong> pratique clinique, <strong>le</strong>s conférences <strong>de</strong> consensus, <strong>le</strong>s artic<strong>le</strong>s d’analyse<strong>de</strong> décision médica<strong>le</strong> et <strong>le</strong>s revues <strong>de</strong> littérature et méta-analysesLes mots clés initiaux suivants :Ank<strong>le</strong> sprain OU Ank<strong>le</strong> injury(ies) OU ((Sprains and strains OU Sprain) ET Ank<strong>le</strong> (dans <strong>le</strong>s<strong>de</strong>scripteurs ou <strong>le</strong> titre))ont été croisés à :Gui<strong>de</strong>line(s) OU Practice gui<strong>de</strong>line(s) OU Health p<strong>la</strong>nning gui<strong>de</strong>lines OU Consensus<strong>de</strong>velopment conferences OU Consensus <strong>de</strong>velopment conferences, NIH OU Medical<strong>de</strong>cision making OU Decision support techniques OU Decision trees OU Decision analysis(dans <strong>le</strong> titre) OU Meta-analysis OU Review literature.40 références ont été obtenues <strong>sur</strong> MEDLINE, 5 <strong>sur</strong> HealthSTAR et 12 <strong>sur</strong> EMBASE.∑ La kinésithérapie dans <strong>le</strong>s entorses <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>Les mots clés initiaux ont été croisés à :Exercise therapy OU Kinesiotherapy OU Kinesiology OU Rehabilitation OU Rehabilitationmedicine OU Movement therapy OU Physiotherapy OU Physical therapy OU Physicalmedicine OU Therapy.162 références ont été obtenues <strong>sur</strong> MEDLINE, 32 <strong>sur</strong> HealthSTAR, et 52 <strong>sur</strong> EMBASE.∑ La banque <strong>de</strong> données REDATEL a été consultée.Le terme : Entorse <strong>chevil<strong>le</strong></strong> a été utilisé pour <strong>la</strong> requête.99 références ont été obtenues.∑ La banque <strong>de</strong> données PASCAL a éga<strong>le</strong>ment été consultée.Les mots : Entorse* ET Chevil<strong>le</strong>*ont été croisés à : Kinésithérapie (en texte libre ou en <strong>de</strong>scripteur) OU Rééducation.22 références ont été obtenues.ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 12 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>∑ La consultation <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cochrane Library a permis d’i<strong>de</strong>ntifier un protoco<strong>le</strong> <strong>sur</strong> <strong>le</strong> traitement <strong>de</strong>sentorses.∑ Des compléments <strong>de</strong> recherche ont été faits <strong>sur</strong> <strong>le</strong>s points suivants :- L’é<strong>le</strong>ctrothérapieLes mots clés intiaux ont été croisés à :E<strong>le</strong>ctric stimu<strong>la</strong>tion therapy OU E<strong>le</strong>ctrostimu<strong>la</strong>tion therapy.1 référence a été obtenue <strong>sur</strong> MEDLINE, 3 <strong>sur</strong> HealthSTAR, 4 <strong>sur</strong> EMBASE et 1 <strong>sur</strong> PASCAL.- La mobilisationLes mots clés initiaux ont été croisés à :Mobilization (en <strong>de</strong>scripteur ou en texte libre).15 références ont été obtenues <strong>sur</strong> MEDLINE, 12 <strong>sur</strong> HealthSTAR, 4 <strong>sur</strong> EMBASE et 3 <strong>sur</strong> PASCAL.- Le processus <strong>de</strong> cicatrisation ligamentaireLes mots clés initiaux ont été croisés à :Ligaments OU Ligaments, articu<strong>la</strong>r OU Col<strong>la</strong>teral ligaments OU Lateral ligament(s) OUCol<strong>la</strong>teral ligament(s) OU Ligament* (dans <strong>le</strong> titre)et à :Healing.8 références ont été obtenues <strong>sur</strong> MEDLINE, 6 <strong>sur</strong> HealthSTAR, 6 <strong>sur</strong> EMBASE et 1 <strong>sur</strong> PASCAL.- L’utilisation <strong>de</strong>s pomma<strong>de</strong>s anti-inf<strong>la</strong>mmatoiresLes mots clés initiaux ont été croisés à :(Anti-inf<strong>la</strong>mmatory agents, topical (tous type <strong>de</strong> produits) OU Antiinf<strong>la</strong>mmatory agent(s)(tous types <strong>de</strong> produits) OU Nonsteroid antiinf<strong>la</strong>mmatory agent (tous types <strong>de</strong> produits) OUAnti-inf<strong>la</strong>mmatory agents, non-steroidal (tous types <strong>de</strong> produits)) ET (Administration , topicalOU Trans<strong>de</strong>rmal drug administration OU Topical (en texte libre) OU Local (en texte libre)).6 références ont été obtenues <strong>sur</strong> MEDLINE, 8 <strong>sur</strong> HealthSTAR et 12 <strong>sur</strong> EMBASE.- Les indicateurs <strong>de</strong> guérison <strong>de</strong>s œdèmesLes mots clés initiaux ont été croisés à :E<strong>de</strong>ma* (en texte libre) ET (Healing (en texte libre) OU Outcome* (en texte libre)).7 références ont été obtenues <strong>sur</strong> MEDLINE, 2 <strong>sur</strong> HealthSTAR et 3 <strong>sur</strong> EMBASE.- Le agility testLes mots clés initiaux ont été croisés à :Agility (en texte libre).1 référence a été obtenue <strong>sur</strong> MEDLINE et 3 <strong>sur</strong> EMBASE.ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 13 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>Recherche manuel<strong>le</strong> :Les sommaires <strong>de</strong>s revues suivantes ont été dépouillés <strong>de</strong> janvier à juin 1999.Revues généra<strong>le</strong>s : Annals of Internal Medicine ; Archives of Internal Medicine ; British MedicalJournal ; Canadian Medical Association Journal ; Concours Médical ; JAMA ; Lancet ; NewEng<strong>la</strong>nd Journal of Medicine ; Presse Médica<strong>le</strong> ; Revue du Praticien ; Revue du Praticien Mé<strong>de</strong>cineGénéra<strong>le</strong> ; Revue Prescrire.Revues spécialisées : Anna<strong>le</strong>s <strong>de</strong> Kinésithérapie ; Archives of Physical Medicine and Rehabilitation ;Australian Journal of Rehabilitation ; European Journal of Physical Medicine and Rehabilitation ;Kinésithérapie Scientifique ; Physiotherapy (Canada) ; Physiotherapy (UK) ; Spine.440 artic<strong>le</strong>s ont été analysés dont 143 pour <strong>la</strong> rédaction <strong>de</strong>s recommandations.ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 14 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>TEXTE DES RECOMMANDATIONSCes recommandations concernent <strong>la</strong> rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> sans fracture, chezl’adulte non sportif, entorse récente traitée fonctionnel<strong>le</strong>ment quel que soit <strong>le</strong> sta<strong>de</strong> <strong>de</strong> gravité.L'entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> <strong>de</strong> l'adulte correspond à <strong>la</strong> majorité <strong>de</strong> ces entorses (90 %) (5,6). El<strong>le</strong> secaractérise par une atteinte plus ou moins importante d'un, <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux ou <strong>de</strong>s trois faisceaux du ligament<strong>la</strong>téral <strong>externe</strong> (LLE - ligament talofibu<strong>la</strong>ire antérieur et postérieur et ligament calcanéofibu<strong>la</strong>ire) <strong>de</strong>l'articu<strong>la</strong>tion tibio-tarsienne (talo crura<strong>le</strong>).PRISE EN CHARGE PREDIAGNOSTIQUE DU TRAUMATISME DE CHEVILLEL'application du protoco<strong>le</strong> RICE (Rest = repos, Ice = g<strong>la</strong>ce, C = compression, E = élévation) estpréconisée. Il est conseillé l'arrêt immédiat <strong>de</strong> l'activité. Dans un <strong>de</strong>uxième temps une contention ouimmobilisation temporaire est réalisée afin <strong>de</strong> limiter <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur et <strong>sur</strong>tout l'œdème <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>. Un g<strong>la</strong>çagesoigneux en protégeant <strong>la</strong> peau et une élévation sont éga<strong>le</strong>ment effectués. Il est essentiel ensuite <strong>de</strong> conduire<strong>le</strong> patient chez un mé<strong>de</strong>cin afin <strong>de</strong> réaliser un diagnostic (accord professionnel).CONDUITE A TENIR, DIAGNOSTIC POSEDifférents traitements sont proposés. Le traitement fonctionnel est celui qui permet <strong>la</strong> reprise d’activité <strong>la</strong>plus rapi<strong>de</strong> (gra<strong>de</strong> B). Il englobe :• une immobilisation re<strong>la</strong>tive par contention adhésive ou orthèse semi-rigi<strong>de</strong> ;• une mobilisation précoce.La rééducation doit être <strong>la</strong> plus précoce possib<strong>le</strong> (gra<strong>de</strong> B).La reprise <strong>de</strong> l’appui s’effectue en fonction <strong>de</strong> <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur (accord professionnel).INDICATEURS DE SURVEILLANCELe bi<strong>la</strong>n <strong>de</strong> rééducation comprend <strong>de</strong>s indicateurs <strong>de</strong> <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce. Ils permettent <strong>de</strong> suivre l’évolution <strong>de</strong>différents paramètres.La dou<strong>le</strong>urEl<strong>le</strong> est me<strong>sur</strong>ée avec une échel<strong>le</strong> visuel<strong>le</strong> analogique (100 mm) (EVA). El<strong>le</strong> est étudiée <strong>de</strong> manièrespontanée en décharge et en charge (lorsque l’appui est possib<strong>le</strong>) (accord professionnel).L'œdèmeL'œdème est étudié en pratique par <strong>la</strong> me<strong>sur</strong>e centimétrique du périmètre bimalléo<strong>la</strong>ire. Cette me<strong>sur</strong>e estcomparative au côté sain. Pour <strong>de</strong>s me<strong>sur</strong>es utilisab<strong>le</strong>s lors <strong>de</strong> protoco<strong>le</strong>s d’autres me<strong>sur</strong>es sont plusfiab<strong>le</strong>s. La présence d’un hématome ainsi que sa situation peuvent être précisées (accord professionnel).La mobilitéSi <strong>le</strong>s épreuves sont réalisab<strong>le</strong>s par <strong>le</strong> patient, <strong>la</strong> mobilité <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> est étudiée en charge et en décharge:• en décharge par comparaison avec <strong>le</strong> côté sain <strong>de</strong> <strong>la</strong> mobilité passive <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> genou tendu etgenou fléchi. On note <strong>sur</strong> <strong>la</strong> feuil<strong>le</strong> <strong>de</strong> bi<strong>la</strong>n (N) si <strong>la</strong> mobilité est i<strong>de</strong>ntique au côté opposé, () si <strong>la</strong> mobilité est augmentée (accord professionnel) ;ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 15 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>• en charge, <strong>le</strong> test d'accroupissement est réalisab<strong>le</strong> (O) si <strong>le</strong> talon est en contact avec <strong>le</strong> sol ou nonréalisab<strong>le</strong> si <strong>le</strong> talon décol<strong>le</strong> du sol (N) (accord professionnel) ;• <strong>la</strong> f<strong>le</strong>xion dorsa<strong>le</strong> est souvent limitée dans l’entorse <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>. Le test en charge <strong>de</strong> f<strong>le</strong>xion dorsa<strong>le</strong> est<strong>la</strong> seu<strong>le</strong> approche quantitative reproductib<strong>le</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> mobilité <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>. Le patient est <strong>de</strong>bout face à unmur, on lui <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> fléchir son genou en amenant <strong>la</strong> rotu<strong>le</strong> en contact avec <strong>le</strong> mur et en gardant <strong>le</strong> talonau sol. Lorsque <strong>la</strong> f<strong>le</strong>xion dorsa<strong>le</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> est maxima<strong>le</strong>, on me<strong>sur</strong>e <strong>la</strong> distance « d » (en centimètres)entre l'extrémité <strong>de</strong> son gros orteil et <strong>le</strong> mur. Une me<strong>sur</strong>e angu<strong>la</strong>ire est possib<strong>le</strong> à l’ai<strong>de</strong> d’un inclinomètre.La me<strong>sur</strong>e est réalisée d'un côté puis <strong>de</strong> l'autre.Les autres articu<strong>la</strong>tions sus et sous-jacentes sont étudiées par mobilisation passive comparative au côté sain(accord professionnel).La forceLa force <strong>de</strong>s musc<strong>le</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> n'est pas étudiée au début <strong>de</strong> <strong>la</strong> rééducation. Une évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong>fonction muscu<strong>la</strong>ire n’est réalisée qu’en cas <strong>de</strong> problème (pathologie associée). Le kinésithérapeute vérifie<strong>la</strong> contractilité et <strong>la</strong> situation anatomique <strong>de</strong>s musc<strong>le</strong>s (accord professionnel).La stabilité fonctionnel<strong>le</strong>Si l’état du patient <strong>le</strong> permet, il est proposé d'évaluer <strong>la</strong> stabilité fonctionnel<strong>le</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> en <strong>de</strong>mandantau patient s'il peut ou non réaliser <strong>le</strong>s exercices suivants <strong>le</strong>s yeux ouverts puis <strong>le</strong>s yeux fermés :• maintenir l'appui unipodal ;• se mettre <strong>sur</strong> <strong>la</strong> pointe <strong>de</strong>s pieds en appui unipodal ;• sautil<strong>le</strong>r <strong>sur</strong> 2 pieds ;• sautil<strong>le</strong>r d'un pied <strong>sur</strong> l'autre ;• trottiner ;• sauter <strong>sur</strong> 2 pieds ;• sauter <strong>sur</strong> 1 pied.D’autres paramètres pourront être testés en plus <strong>de</strong> ceux proposés (accord professionnel).Les activités <strong>de</strong> <strong>la</strong> vie quotidienneSi l’état du patient <strong>le</strong> permet, il est proposé d'évaluer <strong>le</strong>s activités <strong>de</strong> <strong>la</strong> vie quotidienne suite à une entorse<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> en <strong>de</strong>mandant au patient s'il peut ou non :• monter et <strong>de</strong>scendre <strong>le</strong>s escaliers ;• marcher en pente et en <strong>de</strong>scente ;• marcher en terrain inégal.D’autres paramètres pourront être testés en plus <strong>de</strong> ceux proposés (accord professionnel).La fiche <strong>de</strong> bi<strong>la</strong>nIl est proposé <strong>de</strong> transcrire <strong>le</strong>s résultats <strong>sur</strong> une fiche <strong>de</strong> bi<strong>la</strong>n type (accord professionnel). Cette ficheprécise éga<strong>le</strong>ment <strong>le</strong> nom du praticien, et <strong>le</strong>s dates <strong>de</strong> traumatisme, <strong>de</strong> début <strong>de</strong> traitement etéventuel<strong>le</strong>ment d’arrêt <strong>de</strong> travail.Proposition <strong>de</strong> fiche <strong>de</strong> bi<strong>la</strong>n reprenant <strong>le</strong>s indicateurs <strong>de</strong> suivi d’une entorse <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> en rééducation.ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 16 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>M./Mme/Ml<strong>le</strong>Date <strong>de</strong> naissanceDiagnostic :Date du traumatismeNom du praticien Co<strong>de</strong> Date du début Date Date <strong>de</strong> findou<strong>le</strong>urEVA dou<strong>le</strong>ur spontanée 0 à 10EVA en charge 0 à 10œdème Me<strong>sur</strong>e périmalléo<strong>la</strong>ire (droite et gauche) cmPrésence d’un hématome et localisation O/NmobilitéTibio-tarsienne en décharge genoutendu mobilité supérieure, inférieure ouéga<strong>le</strong> au côté sainTibio-tarsienne en décharge genoufléchi mobilité supérieure, inférieure ouéga<strong>le</strong> au côté sainTest d’accroupissementTest en charge <strong>de</strong> f<strong>le</strong>xion dorsa<strong>le</strong>>, ,
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>TECHNIQUES DE REEDUCATIONLes techniques <strong>de</strong> rééducation sont effectuées en fonction <strong>de</strong>s indicateurs <strong>de</strong> bi<strong>la</strong>n (schéma 1). La plupart<strong>de</strong>s protoco<strong>le</strong>s associent <strong>le</strong>s techniques <strong>le</strong>s unes aux autres ce qui semb<strong>le</strong> augmenter <strong>le</strong>s effetsthérapeutiques.La lutte contre <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur et l'œdème• La compression. Le bandage compressif est réalisé lorsque <strong>le</strong> patient n'a pas l'autorisation d'appui. Lacompression qui utilise une mousse en forme <strong>de</strong> « fer à cheval » périmalléo<strong>la</strong>ire est plus efficace que <strong>la</strong>simp<strong>le</strong> compression uniforme par ban<strong>de</strong> é<strong>la</strong>stique (gra<strong>de</strong> C).• La contention adhésive ou l’orthèse semi-rigi<strong>de</strong>. Une contention adhésive ou une orthèse semi-rigi<strong>de</strong>est proposée quand <strong>le</strong> patient reprend l’appui. Une contention ou une orthèse semi-rigi<strong>de</strong> sont indiquéesafin d'éviter toute récidive pendant <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> cicatrisation (accord professionnel). Le choix entre <strong>la</strong>contention adhésive ou l'orthèse relève <strong>de</strong> <strong>la</strong> prescription médica<strong>le</strong>. En cas <strong>de</strong> prescription <strong>de</strong> contention ily a indication <strong>de</strong> contention adhésive dès <strong>le</strong>s premiers jours. Le critère <strong>de</strong> <strong>le</strong>vée <strong>de</strong> <strong>la</strong> contention est <strong>la</strong>disparition <strong>de</strong> <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur lors <strong>de</strong> l'étirement du ligament. Après cette pério<strong>de</strong>, une contention peut êtreposée pour mieux stabiliser <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> pendant l'exercice (accord professionnel).Si une contention adhésive est utilisée une sous-ban<strong>de</strong> en mousse est conseillée. La contention adhésivedoit permettre <strong>le</strong> « verrouil<strong>la</strong>ge calcanéen ». Les ban<strong>de</strong>s <strong>de</strong> contention pour être efficaces doivent limiter <strong>le</strong>varus-valgus d’arrière-pied d’au moins ¾ <strong>de</strong> <strong>la</strong> mobilité par rapport au côté sain. Les ban<strong>de</strong>s <strong>de</strong> contentionréalisant un 8 (bandage <strong>de</strong> secouriste) sont inefficaces (gra<strong>de</strong> C). Les ban<strong>de</strong>s <strong>de</strong> contention en forme <strong>de</strong> U(Gibney Basket-ball Wave) et en forme <strong>de</strong> « cravate » sont efficaces (gra<strong>de</strong> C). Toutes <strong>le</strong>s attel<strong>le</strong>s« actives » <strong>de</strong> stabilisation réalisées avec <strong>de</strong>s ban<strong>de</strong>s adhésives non é<strong>la</strong>stiques sont plus efficaces que <strong>le</strong>sban<strong>de</strong>s adhésives é<strong>la</strong>stiques (même étirées) (gra<strong>de</strong> C). El<strong>le</strong>s doivent être posées en prenant gar<strong>de</strong> <strong>de</strong> nepas provoquer <strong>de</strong> dou<strong>le</strong>ur. La durée <strong>de</strong> chaque contention varie entre 1 et 3 jours et en fonction <strong>de</strong> <strong>la</strong>limitation <strong>de</strong> <strong>la</strong> mobilité en varus-valgus d’arrière-pied (accord professionnel).• L'application <strong>de</strong> froid. Le froid a une faib<strong>le</strong> action <strong>sur</strong> l'œdème (gra<strong>de</strong> C). En revanche, l'effet du froid<strong>sur</strong> <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur est indéniab<strong>le</strong>. Il permet <strong>de</strong> rendre <strong>le</strong> traitement plus indolore. La protection <strong>de</strong> <strong>la</strong> peau faitpartie <strong>de</strong>s précautions à prendre pour éviter <strong>le</strong>s brûlures (accord professionnel).• Le massage. Le massage est utilisé pour lutter contre <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur et l'œdème et permet d'améliorer <strong>la</strong>perception du pied (accord professionnel).• La pressothérapie. La pressothérapie est efficace dans <strong>la</strong> thérapie post-traumatique en phase aiguë(gra<strong>de</strong> C). Cette technique est proposée comme option thérapeutique car <strong>la</strong> technique manuel<strong>le</strong> est plusadaptée.• Le drainage lymphatique manuel. L’indication ne paraît pas prioritaire dans <strong>l'entorse</strong> sauf en casd'œdème particulièrement résistant (accord professionnel).• La stimu<strong>la</strong>tion é<strong>le</strong>ctrique transcutanée (basse fréquence). La stimu<strong>la</strong>tion é<strong>le</strong>ctrique transcutanée (bassefréquence) n’a pas fait <strong>la</strong> preuve <strong>de</strong> son efficacité dans l’entorse <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>. Les travaux <strong>sur</strong> <strong>le</strong> gatecontrol et son utilisation efficace pour d’autres pathologies permettent <strong>de</strong> proposer cette technique commeoption thérapeutique pour lutter contre <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur (accord professionnel).• Les ultrasons. Il ne faut pas utiliser <strong>le</strong>s ultrasons (continus ou pulsés) dans <strong>le</strong>s premiers jours comptetenu <strong>de</strong> l'effet thermique (favorisant l'œdème) et <strong>de</strong>s vibrations mécaniques (perturbant <strong>la</strong> cicatrisation)(accord professionnel). Les ultrasons n’ont pas d’effet antalgique ou anti-œdémateux démontré (gra<strong>de</strong> C).ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 18 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>L’effet <strong>sur</strong> l’amélioration du processus cicatriciel n’a pas été évalué. Le groupe <strong>de</strong> travail attend <strong>de</strong> futurstravaux pour cette technique (accord professionnel).• La diathermie, <strong>la</strong> dié<strong>le</strong>ctrolyse et <strong>le</strong>s aimants : ces techniques n’ont pas fait <strong>la</strong> preuve <strong>de</strong> <strong>le</strong>ur efficacité.Le groupe <strong>de</strong> travail attend <strong>de</strong> futurs travaux pour ces techniques (accord professionnel).• Les « bains écossais » (bains alternés chaud-froid) : <strong>le</strong>s « bains écossais » n’ont pas d'efficacité <strong>sur</strong>l'œdème (gra<strong>de</strong> C).• Le <strong>la</strong>ser : l'inefficacité du <strong>la</strong>ser (904 NM <strong>la</strong>ser) tant <strong>sur</strong> <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur que <strong>sur</strong> <strong>la</strong> fonction a été démontréeavec un retard <strong>de</strong> <strong>la</strong> récupération en cas d’utilisation (gra<strong>de</strong> B).Les techniques <strong>de</strong> gain <strong>de</strong> mobilitéLes techniques <strong>de</strong> gain <strong>de</strong> mobilité (<strong>la</strong> mobilisation active et passive, <strong>le</strong>s mobilisations spécifiques, <strong>le</strong>spostures, <strong>le</strong>s techniques <strong>de</strong> contracté-relâché et <strong>le</strong>s techniques <strong>de</strong> stretching) sont utilisées dès que <strong>la</strong>dou<strong>le</strong>ur <strong>le</strong> permet. Dans <strong>le</strong>s premiers jours, on ne recherche pas <strong>le</strong>s amplitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> varus. El<strong>le</strong>s sont utiliséestant que <strong>la</strong> mobilité n'est pas i<strong>de</strong>ntique au côté sain, notamment <strong>la</strong> f<strong>le</strong>xion dorsa<strong>le</strong>.Certaines <strong>de</strong> ces techniques peuvent être utilisées ultérieurement par <strong>le</strong> patient avant <strong>la</strong> réalisation d'uneactivité sportive (accord professionnel).Les techniques <strong>de</strong> recrutement muscu<strong>la</strong>ireCes techniques ont pour seul but <strong>de</strong> préparer <strong>la</strong> reprogrammation neuromuscu<strong>la</strong>ire (accord professionnel).Les techniques d'amélioration <strong>de</strong> <strong>la</strong> stabilité (reprogrammation neuromuscu<strong>la</strong>ire)Les sensations <strong>de</strong> lâchage, d'instabilité ou <strong>le</strong>s récidives peuvent apparaître après une entorse. Lareprogrammation neuromuscu<strong>la</strong>ire (RNM) consiste à p<strong>la</strong>cer <strong>le</strong> patient dans <strong>de</strong>s positions <strong>de</strong> déséquilibre enutilisant différents outils instab<strong>le</strong>s afin <strong>de</strong> solliciter <strong>le</strong>s réactions <strong>de</strong> défense <strong>de</strong> l’organisme. Cette techniquepermet <strong>la</strong> reprise d’activité précoce (gra<strong>de</strong> B), améliore <strong>la</strong> stabilité (gra<strong>de</strong> C) et diminue <strong>le</strong>s récidives(gra<strong>de</strong> C). La RNM en charge doit être utilisée <strong>le</strong> plus précocement possib<strong>le</strong> en fonction <strong>de</strong> l’indo<strong>le</strong>nce <strong>de</strong>l’articu<strong>la</strong>tion (gra<strong>de</strong> C).Si l’état du patient <strong>le</strong> permet il est proposé <strong>le</strong>s éléments <strong>de</strong> progression suivants (accord professionnel):• <strong>de</strong> l'analytique (stimu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> l'éversion et <strong>de</strong> l'inversion du pied) au global et au fonctionnel (passagedu pas avant ou du pas arrière) ;• <strong>de</strong> <strong>la</strong> décharge (couché ou à genoux pied en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> <strong>la</strong> tab<strong>le</strong>) vers <strong>la</strong> mise en charge (<strong>de</strong>bout) ;• <strong>de</strong> l'appui bipodal à l'appui unipodal ;• du travail statique au travail dynamique ;• <strong>le</strong>s vitesses <strong>de</strong>s sollicitations sont d'abord progressives puis <strong>de</strong>viennent <strong>de</strong> plus en plus brusques ;• l'intensité <strong>de</strong>s sollicitations va du faib<strong>le</strong> à l'intense ;• <strong>la</strong> vitesse <strong>de</strong>s mouvements <strong>de</strong>mandés est <strong>le</strong>nte puis rapi<strong>de</strong> ;• p<strong>la</strong>n horizontal, p<strong>la</strong>t et stab<strong>le</strong> vers <strong>le</strong> p<strong>la</strong>n incliné, irrégulier et instab<strong>le</strong> ;• mouvement <strong>le</strong> plus protégé (stabilité active valgus du pied) vers <strong>le</strong> mouvement <strong>le</strong> plus dangereux(stabilité passive varus du pied) ;• <strong>le</strong> patient va d'abord avoir une ceinture scapu<strong>la</strong>ire fixe puis mobi<strong>le</strong>. Au sta<strong>de</strong> final, <strong>le</strong> but du patient est<strong>de</strong> réceptionner un objet (<strong>la</strong>ncer <strong>de</strong> ballon,...) tout en restant stab<strong>le</strong> quel<strong>le</strong> que soit <strong>la</strong> situation.D’autres épreuves pourraient être rajoutées en fonction <strong>de</strong>s objectifs thérapeutiques fixés entre <strong>le</strong> patient et<strong>le</strong> praticien.ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 19 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>RYTHME, NOMBRE ET DUREE DES SEANCESLa durée et <strong>le</strong> rythme <strong>de</strong>s séances dépen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> l'évolution <strong>de</strong>s indicateurs du bi<strong>la</strong>n. Le rythme <strong>de</strong>s séances<strong>de</strong>vrait permettre d’as<strong>sur</strong>er un retour aux activités socioprofessionnel<strong>le</strong>s <strong>le</strong> plus précoce possib<strong>le</strong> (accordprofessionnel).QUAND ARRETE-T-ON LA REEDUCATION ?L’évaluation chronologique <strong>de</strong>s indicateurs <strong>de</strong> <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce (dou<strong>le</strong>ur, œdème, mobilité, force, stabilitéfonctionnel<strong>le</strong>, activités <strong>de</strong> <strong>la</strong> vie quotidienne) permet <strong>de</strong> déci<strong>de</strong>r <strong>de</strong> l’arrêt du traitement <strong>de</strong> rééducation enfonction <strong>de</strong>s objectifs préa<strong>la</strong>b<strong>le</strong>ment définis en commun avec <strong>le</strong> prescripteur, <strong>le</strong> kinésithérapeute et <strong>le</strong>patient. Ces objectifs doivent tenir compte <strong>de</strong>s activités spécifiques du patient (socia<strong>le</strong>s, professionnel<strong>le</strong>s ousportives) (accord professionnel).En cas d'aggravation <strong>le</strong> patient est ré-adressé à son mé<strong>de</strong>cin prescripteur.PROPOSITIONS D’ACTIONS FUTURESLe traitement fonctionnel est efficace pour l’entorse <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>. Il englobe : une immobilisation re<strong>la</strong>tivepar strapping ou orthèse semi-rigi<strong>de</strong> et une mobilisation articu<strong>la</strong>ire précoce. Cependant, parmi <strong>le</strong>stechniques <strong>de</strong> rééducation proposées, beaucoup n’ont pas fait l’objet d’étu<strong>de</strong>s comparatives. Aucuneétu<strong>de</strong> comparative française n’a été i<strong>de</strong>ntifiée. Des moyens <strong>de</strong> me<strong>sur</strong>e fiab<strong>le</strong>s existent. Il est proposéd’étudier <strong>le</strong>s techniques précitées en vue <strong>de</strong> préciser <strong>le</strong>urs indications et <strong>le</strong>urs effets. L’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>reprogrammation neuromotrice à court, moyen et long terme semb<strong>le</strong> être prioritaire.traumatismearrêt <strong>de</strong>l’activitécontentionfroidélévationdiagnosticANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 20 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>Indicateurs <strong>de</strong> <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nceDurée et phase données à titre indicatif pour avoir une chronologied’après RoebrockPhase 2Phase 3Phase <strong>de</strong>Phase <strong>de</strong>prolifération proliférationprécocetardivePhase 1Phaseinf<strong>la</strong>mmatoireJ1 – J3(dé<strong>la</strong>i indicatif)J4 – J10(dé<strong>la</strong>i indicatif)J11 – J21(dé<strong>la</strong>i indicatif)Phase 4Phase <strong>de</strong>mo<strong>de</strong><strong>la</strong>ge et <strong>de</strong>maturationJ22 – J56(dé<strong>la</strong>i indicatif)Critères <strong>de</strong> reprise• ReposDou<strong>le</strong>urÉchel<strong>le</strong> visuel<strong>le</strong>analogiquedécharge (dou<strong>le</strong>urspontanée) et charge• Froid• Compression• Massage à visée antalgique• Froid• Contention adhésive non é<strong>la</strong>stique ouorthèse semi-rigi<strong>de</strong>• (Courant basses fréquences)Plus <strong>de</strong> dou<strong>le</strong>ur échel<strong>le</strong>visuel<strong>le</strong> analogique = 0DéficiencesIncapacitésŒdèmeDiminution <strong>de</strong> <strong>la</strong>mobilitéAltération <strong>de</strong> <strong>la</strong> stabilitéfonctionnel<strong>le</strong>Me<strong>sur</strong>e centimétriquepérimalléo<strong>la</strong>ire• Mobilité en décharge• Test accroupissement• Test en charge <strong>de</strong> f<strong>le</strong>xiondorsa<strong>le</strong>• (Autres en fonction dupatient)• Maintenir l’appui unipodal• Se mettre <strong>sur</strong> <strong>la</strong> pointe <strong>de</strong>spieds en appui unipodal• Sautil<strong>le</strong>r <strong>sur</strong> 2 pieds• Sautil<strong>le</strong>r d’un pied <strong>sur</strong> l’autre• Trottiner• Sauter <strong>sur</strong> 2 pieds• Sauter <strong>sur</strong> 1 pied• (Autres en fonction dupatient)• Massage à viséecircu<strong>la</strong>toire• (Pressothérapie)• (Drainagelymphatique)• Pas <strong>de</strong>mobilisation envarus• Mobilisation passive• Mobilisationactive • ContractérelâchéRééducationmuscu<strong>la</strong>ireanalytiqueMassage à visée proprioceptiveReprogrammationneuromuscu<strong>la</strong>ireen déchargeReprogrammationneuromuscu<strong>la</strong>ireen chargeMe<strong>sur</strong>e centimétriquepérimalléo<strong>la</strong>ire éga<strong>le</strong>au côté opposéMobilité i<strong>de</strong>ntiqueau côté sain• Maintenir l’appuiunipodal• Se mettre <strong>sur</strong> <strong>la</strong> pointe <strong>de</strong>spieds en appui unipodal• Sautil<strong>le</strong>r <strong>sur</strong> 2 pieds• Sautil<strong>le</strong>r d’un pied <strong>sur</strong>l’autre• Trottiner• Sauter <strong>sur</strong> 2 pieds• Sauter <strong>sur</strong> 1 pied(Autres en fonction dupatient)HandicapPerturbations <strong>de</strong>sactivités <strong>de</strong> <strong>la</strong> viequotidienneImpossibilité <strong>de</strong> :• Monter et <strong>de</strong>scendre <strong>le</strong>sescaliers• Marcher en pente et en<strong>de</strong>scente• Marcher en terrain inégal• (Autres en fonction dupatient)Décisionthérapeutique :Si pas d’appuiSi appuiLe patient est capab<strong>le</strong><strong>de</strong> :• Monter et <strong>de</strong>scendre <strong>le</strong>sescaliersCompression• Marcher en pente et en<strong>de</strong>scente• Marcher en terrain inégalContention adhésive non é<strong>la</strong>stique ou orthèse semi-rigi<strong>de</strong> • (Autres en fonction dupatient)Schéma 1. Chronologie <strong>de</strong> <strong>la</strong> rééducation.ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 21 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>ARGUMENTAIRELes entorses <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>, référencées sous <strong>le</strong> co<strong>de</strong> S 93.4 dans <strong>la</strong> C<strong>la</strong>ssification internationa<strong>le</strong> <strong>de</strong>sma<strong>la</strong>dies (CIM 10) (2), constituent <strong>la</strong> pathologie <strong>la</strong> plus fréquente en matière <strong>de</strong> traumatologie <strong>de</strong> l'appareillocomoteur. El<strong>le</strong>s représentent 5 000 cas traités par jour au Royaume-Uni, 23 000 cas aux États-Unis (3)et 6 000 cas par jour en France (4).L'entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> <strong>de</strong> l'adulte correspond à <strong>la</strong> majorité <strong>de</strong> ces entorses (90 %) (5, 6). El<strong>le</strong> secaractérise par une atteinte plus ou moins importante d'un, <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux ou <strong>de</strong>s trois faisceaux du ligament<strong>la</strong>téral <strong>externe</strong> (LLE - ligament talofibu<strong>la</strong>ire antérieur et postérieur et ligament calcanéofibu<strong>la</strong>ire) <strong>de</strong>l'articu<strong>la</strong>tion tibio-tarsienne (talo crura<strong>le</strong>).Sont exclues <strong>de</strong> ce travail :• <strong>le</strong>s entorses <strong>de</strong> l’enfant (carti<strong>la</strong>ge <strong>de</strong> croissance ouvert) ;• <strong>le</strong>s autres entorses plus rares (interne, antérieure ou sous-astragalienne référencées sous <strong>le</strong>même co<strong>de</strong>) ;• <strong>le</strong>s fractures associées ;• <strong>le</strong>s entorses du sportif <strong>de</strong> haut niveau (dont <strong>la</strong> prise en charge thérapeutique diffère compte tenu<strong>de</strong>s contraintes liées au sport <strong>de</strong> haut niveau) ;• <strong>la</strong> rééducation après déplâtrage dans <strong>le</strong> traitement orthopédique ;• <strong>la</strong> rééducation <strong>de</strong>s entorses opérées.Le but <strong>de</strong> ce travail est <strong>de</strong> donner <strong>de</strong>s recommandations concernant <strong>la</strong> rééducation <strong>de</strong> <strong>l'entorse</strong> récentetraitée fonctionnel<strong>le</strong>ment.Le groupe <strong>de</strong> travail a retenu <strong>le</strong>s questions suivantes :• Quel<strong>le</strong>s sont <strong>le</strong>s bases physiopathologiques <strong>de</strong> <strong>la</strong> cicatrisation <strong>de</strong> l’entorse ?• Quel<strong>le</strong> est <strong>la</strong> prise en charge prédiagnostique du traumatisme <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> ?• Quel<strong>le</strong> est <strong>la</strong> conduite à tenir, diagnostic posé ?• Quels sont <strong>le</strong>s indicateurs <strong>de</strong> <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce ?• Quel<strong>le</strong> rééducation ?• Quels sont <strong>le</strong> rythme, <strong>le</strong> nombre et <strong>la</strong> durée <strong>de</strong>s séances <strong>de</strong> rééducation ?• Quand arrête-t-on <strong>la</strong> rééducation ?I. BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE L’ENTORSEDès 1950, Jack puis Evans (7) et plus récemment Liu (8) ont étudié <strong>la</strong> cicatrisation du ligament. Ceprocessus est résumé figures 1 et 2.ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 22 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>Figure 1. Chronologie <strong>de</strong>s processus inf<strong>la</strong>mmatoires et cicatriciels dans <strong>le</strong>s 8 premiers jours.D'après Evans, 1980 (7).Roebroeck (9) a repris ces observations et a divisé en 4 phases <strong>la</strong> cicatrisation :• <strong>la</strong> phase 1 dure au moins 3 jours quel que soit <strong>le</strong> <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> gravité et correspond à <strong>la</strong> phaseinf<strong>la</strong>mmatoire. Il est essentiel d'éviter l'appui total lors <strong>de</strong> cette phase ;• <strong>la</strong> phase 2 dure entre 4 et 10 jours et est appelée <strong>la</strong> phase <strong>de</strong> prolifération précoce : <strong>la</strong>cicatrisation débute, l'appui en général est mieux supporté ;• <strong>la</strong> phase 3 dure entre 11 jours et 3 semaines et est appelée phase <strong>de</strong> prolifération tardive. Lacicatrisation continue, <strong>le</strong>s dou<strong>le</strong>urs diminuent, l'appui est bien supporté ;• <strong>la</strong> phase 4 dure jusqu'à <strong>la</strong> 8 e semaine et constitue <strong>la</strong> phase <strong>de</strong> mo<strong>de</strong><strong>la</strong>ge et <strong>de</strong> maturation.Figure 2. Chronologie <strong>de</strong> <strong>la</strong> cicatrisation du col<strong>la</strong>gène.D'après Evans, 1980 (7)Il n’y a pas <strong>de</strong> corré<strong>la</strong>tion clinique entre <strong>le</strong>s phases et l’évolution <strong>de</strong>s déficiences et <strong>de</strong>s incapacités.La durée <strong>de</strong> ces phases varie.La progression <strong>de</strong> <strong>la</strong> rééducation à travers ces phases ainsi que l’utilisation <strong>de</strong>s techniquesdépen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> l’évolution <strong>de</strong>s différents indicateurs <strong>de</strong> <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce.ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 23 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>Certains facteurs peuvent influencer <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> <strong>la</strong> cicatrisation :• <strong>le</strong>s travaux <strong>sur</strong> <strong>la</strong> résistance du ligament <strong>la</strong>téral du genou <strong>de</strong> rat immobilisé (10) permettent <strong>de</strong>montrer que <strong>la</strong> mobilisation augmente <strong>la</strong> résistance du ligament et ce<strong>la</strong> <strong>de</strong> manière statistiquementsignificative (coefficient <strong>de</strong> rupture à 8 N/ mm 2 contre 2 N/ mm 2 après immobilisation). Appliquéeau ligament <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> et sous réserve <strong>de</strong> l'adéquation homme/animal, <strong>la</strong> mobilisation améliore <strong>la</strong>résistance du ligament ;• d'autre part <strong>la</strong> mobilisation influe <strong>sur</strong> <strong>la</strong> rapidité <strong>de</strong> <strong>la</strong> cicatrisation (7) mais aussi <strong>sur</strong> <strong>la</strong> qualité(11, 12). Akeson et coll. (11) ont étudié en microscopie é<strong>le</strong>ctronique l'organisation <strong>de</strong>s fibres <strong>de</strong>col<strong>la</strong>gène d'un ligament du genou d'un <strong>la</strong>pin immobilisé et mobilisé <strong>de</strong>puis 9 semaines. La différenceest très nette, l'organisation est harmonieuse (alignement <strong>de</strong>s fibres <strong>de</strong> col<strong>la</strong>gène) lorsque <strong>le</strong> ligamentest mobilisé alors que <strong>la</strong> prolifération du tissu <strong>de</strong> col<strong>la</strong>gène est anarchique <strong>sur</strong> un ligamentimmobilisé.Ces <strong>de</strong>ux observations permettent d'expliquer pourquoi <strong>le</strong> traitement fonctionnel paraît plus efficaceà court terme. Selon un principe simi<strong>la</strong>ire au niveau <strong>de</strong> <strong>la</strong> cicatrisation muscu<strong>la</strong>ire, Järvinen (13)conseil<strong>le</strong> <strong>de</strong> mobiliser <strong>de</strong> manière précoce.II.PRISE EN CHARGE PREDIAGNOSTIQUE DU TRAUMATISME DE CHEVILLELa littérature est très pauvre <strong>sur</strong> <strong>la</strong> conduite à tenir en cas <strong>de</strong> traumatisme <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>. El<strong>le</strong> repose<strong>sur</strong> un consensus baptisé RICE ou ICER : R comme Rest (repos), I comme Ice (g<strong>la</strong>ce), C commecompression et E comme élévation (14, 15).L'arrêt immédiat <strong>de</strong> l'activité est conseillé. Dans un <strong>de</strong>uxième temps une contention ouimmobilisation temporaire est réalisée afin <strong>de</strong> limiter <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur et <strong>sur</strong>tout l’œdème <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>(16). Enfin un g<strong>la</strong>çage soigneux en protégeant <strong>la</strong> peau et une élévation sont réalisés (accordprofessionnel).Il est essentiel ensuite <strong>de</strong> conduire <strong>le</strong> plus rapi<strong>de</strong>ment possib<strong>le</strong> <strong>le</strong> patient chez un mé<strong>de</strong>cin afin <strong>de</strong>réaliser un diagnostic précis.TraumatismeArrêt <strong>de</strong> l'activité• Contention temporaire• Froid• ElévationDiagnosticANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 24 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>III.Schéma 2. Prise en charge prédiagnostique du traumatisme <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>.DELAIS DE MISE EN ROUTE DE LA REEDUCATION, DIAGNOSTIC POSEIII.1. État <strong>de</strong>s pratiquesSimpson (5) étudie <strong>sur</strong> 100 patients <strong>le</strong> dé<strong>la</strong>i entre l’entorse et <strong>la</strong> prise en charge par unkinésithérapeute qui varie entre 1 jour et 104 semaines avec une moyenne <strong>de</strong> 5,5 semaines chez <strong>le</strong>shommes et 10,5 semaines chez <strong>la</strong> femme. Seuls 15 % <strong>de</strong>s patients étaient pris en charge lors <strong>de</strong> <strong>la</strong>première semaine (tab<strong>le</strong>au 1).Tab<strong>le</strong>au 1. Dé<strong>la</strong>is <strong>de</strong> prise en charge en rééducation (N = 100) d'après Simpson, 1991 (5).Dé<strong>la</strong>is Hommes FemmesLe plus court <strong>le</strong> jour même <strong>le</strong> jour mêmeLe plus long 56 semaines 104 semainesMoyenne 5,5 semaines 10,5 semainesMoins <strong>de</strong> 3 jours 13 % 7 %Moins <strong>de</strong> 7 jours 20 % 10 %Pecontal (17) note que <strong>sur</strong> 95 patients traités par strapping, <strong>la</strong> kinésithérapie était prescrite dansseu<strong>le</strong>ment 40 % <strong>de</strong>s cas (<strong>sur</strong>tout si <strong>le</strong> strapping était prescrit plus <strong>de</strong> 15 jours). On retrouve unpourcentage simi<strong>la</strong>ire dans une étu<strong>de</strong> très récente <strong>de</strong> Braun (18) portant <strong>sur</strong> 778 patients ayant euune entorse <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> : 32,37 % ont eu <strong>de</strong> <strong>la</strong> kinésithérapie.III.2. Traitement fonctionnelLe traitement fonctionnel, encore appelé early mobilization ou early active management, sedifférencie du traitement orthopédique (immobilisation par plâtre) et du traitement chirurgical. I<strong>le</strong>nglobe :• une immobilisation re<strong>la</strong>tive par strapping ou orthèse semi-rigi<strong>de</strong> ;• une mobilisation précoce.Des revues <strong>de</strong> synthèse (3, 19, 20) et <strong>de</strong> nombreux auteurs (21-29) ont étudié l'efficacité dutraitement fonctionnel. Le tab<strong>le</strong>au 2 reprend <strong>le</strong> détail <strong>de</strong> ces différentes étu<strong>de</strong>s randomisées. Larevue critique <strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature indique que <strong>le</strong> traitement préférentiel <strong>de</strong> <strong>l'entorse</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> est <strong>la</strong>mobilisation précoce.De même <strong>le</strong>s recommandations <strong>de</strong> <strong>la</strong> conférence <strong>de</strong> consensus <strong>de</strong> <strong>la</strong> Société Francophoned’Urgences Médica<strong>le</strong>s en 1995 (4) proposent <strong>de</strong> mettre en œuvre <strong>le</strong> traitement fonctionnel <strong>le</strong> plusprécocement possib<strong>le</strong> (gra<strong>de</strong> B).ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 25 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>Tab<strong>le</strong>au 2. Synthèse d’étu<strong>de</strong>s réalisées <strong>sur</strong> <strong>le</strong> traitement fonctionnel.Auteursannée(réf.)PaysTail<strong>le</strong>échantillonGravitéentorse<strong>chevil<strong>le</strong></strong>Terminologie<strong>de</strong> traitementutiliséTyped'étu<strong>de</strong>Détaildu protoco<strong>le</strong>Qui fait <strong>le</strong>traitementfonctionnel ?RésultatsConclusionsEiff,1994(27)États-Unis82 ND EarlymobilizationGroupe 1 =traitementfonctionnel vsgroupe 2traitementconventionnelimmobilisationpendant 10 j.Mise en charge immédiate,compression et mobilisationpassive puis rééducationc<strong>la</strong>ssique dans chaque groupeAu début l'auteurdit « il estenseigné auxpatients <strong>de</strong>sexercicesstandard <strong>de</strong>rééducation »Le groupe 1 a moins <strong>de</strong>dou<strong>le</strong>ur (57 % contre 87 %p = 0,02) que <strong>le</strong> groupe 2 à <strong>la</strong>3 e semaine et reprend plusvite son travail que <strong>le</strong> groupe2 (à 10 j, 54 % contre 13 %p < 0,001) - résultat i<strong>de</strong>ntiqueà 1 an.Dettori,1994(25)Dettori,1994(26)États-UnisÉtats-UnisND non déterminé.65 II, III Early ank<strong>le</strong>mobilization54 II, III Early ank<strong>le</strong>mobilizationGroupe 1 =immobilisationpar plâtre enp<strong>la</strong>stique vsgroupe 2 =orthèse vsgroupe 3 =contentionsoup<strong>le</strong>Groupe 1 =immobilisationpar plâtre vsgroupe 2 =orthèse vsgroupe 3 =contentionsoup<strong>le</strong>Traitement Early ank<strong>le</strong>mobilization" = g<strong>la</strong>ce, élévation,appui immédiat, contractionisométrique contre résistance etmobilisation précoce. À <strong>la</strong> fin <strong>de</strong><strong>la</strong> 2 e semaine tous <strong>le</strong>s groupesfont <strong>de</strong> <strong>la</strong> reprogrammationneuromuscu<strong>la</strong>ireSuivi au long terme <strong>de</strong> militaires(12 à 18 mois <strong>de</strong> recul) TraitementEarly ank<strong>le</strong> mobili-zation" =g<strong>la</strong>ce, élévation, appui immédiat,contraction isométrique contrerésistance et mobilisation précoce- À <strong>la</strong> fin <strong>de</strong> <strong>la</strong> 2 e semaine tous <strong>le</strong>sgroupes font <strong>de</strong> <strong>la</strong>reprogrammationneuromuscu<strong>la</strong>ireKinésithérapeuteKinésithérapeuteLes sujets mobilisésprécocement retournent autravail plus vite (p = 0,029),l'œdème (p = 0,009)et <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur (p < 0,001)disparaissent plus vite - <strong>la</strong>mobilité et <strong>la</strong> force sontaméliorées plus vite(p = 0,027).Les sujets mobilisésprécocement réalisent <strong>le</strong>ursactivités avec moins <strong>de</strong>handicap. Il n'y a aucunedifférence statistiquementsignificative entre <strong>le</strong>s groupesG2 et G3.ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 26 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>Tab<strong>le</strong>au 2 (suite). Synthèse d'étu<strong>de</strong>s réalisées <strong>sur</strong> <strong>le</strong> traitement fonctionnel.Auteurs,Année(réf.)PaysTail<strong>le</strong>échantillonGravitéentorse<strong>chevil<strong>le</strong></strong>Terminologie<strong>de</strong> traitementutiliséType d'étu<strong>de</strong> Détail du protoco<strong>le</strong> Qui fait <strong>le</strong>traitementfonctionnel ?Résultats/ConclusionsKarlsson,1996 (28)Konradsen,1991 (24)Brooks,1981 (22)ND non déterminé.Suè<strong>de</strong> 86 II, III EarlyfunctionaltreatmentDanemark 73 III EarlymobilizationGroupe 1 =traitementfonctionnel vsgroupe 2traitementconventionnelMobilité avecattel<strong>le</strong> <strong>de</strong>stabilisation vsplâtred’immobilisationIr<strong>la</strong>n<strong>de</strong> 102 ND ND n = 27 aucuntraitement :bandage simp<strong>le</strong> vsn = 21 : kiné vsn = 28 : pose d’untubigrip vs n = 26 :plâtreMise en chargeimmédiate,compression,mobilisation passivepuis rééducationc<strong>la</strong>ssique (nb <strong>le</strong>s AINS(anti-inf<strong>la</strong>mmatoiresnon stéroïdiens) et <strong>la</strong>cryothérapie ne sontpas utiliséssystématiquement)Mobilisationquotidienne <strong>de</strong><strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> en déchargeG<strong>la</strong>ce/ mobilisation/éducation à <strong>la</strong> marchepuis reprogrammationneuromuscu<strong>la</strong>ire -appui <strong>le</strong> plus précocepossib<strong>le</strong> dans <strong>le</strong>s 4groupesNDInstruction écriteGroupe 2 =kinésithérapeuteDurée du traitement pluscourte (5,6 ± 6,8) et reprise dusport plus précoce (9,6 contre19,2) mais il n’influençait pas<strong>le</strong> résultat final.Efficacité du traitementfonctionnel avec unedifférence significative(p < 0,05) à 7 semaines <strong>sur</strong> <strong>le</strong>score <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> (inspirédu score <strong>de</strong> <strong>de</strong> Bie) et nonsignificative à 12 semaines.La mobilisation précoce avecou sans physio apporte <strong>de</strong>meil<strong>le</strong>urs résultats (dou<strong>le</strong>ur,œdème et souffrance cotée <strong>de</strong>0 à 3) et permet un retour àl'activité plus précoce.ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 27 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>Tab<strong>le</strong>au 2 (suite). Synthèse d'étu<strong>de</strong>s réalisées <strong>sur</strong> <strong>le</strong> traitement fonctionnel.Auteurs,AnnéePays Tail<strong>le</strong>échantillonGravitéentorse<strong>chevil<strong>le</strong></strong>Terminologie <strong>de</strong>traitementutiliséTyped'étu<strong>de</strong>Détaildu protoco<strong>le</strong>Qui fait <strong>le</strong>traitementfonctionnel ?RésultatsConclusionsRoycroft,1983 (23)Hedges,1980(21)Ir<strong>la</strong>n<strong>de</strong> 80 I, II Early activemanagementÉtats-Unis 31 ND EarlymobilizationTraitementconservateur vstraitement utilisantune mobilisationimmédiate avecappui <strong>le</strong> plusprécoce possib<strong>le</strong>groupe 1 :traitementfonctionnel vsgr II traitementplâtreFroid, élévation, appuiprécoce, ultrasons (aubout <strong>de</strong> 45 heures) etmobilisation passiveprécoce et rééducationSuivi au long cours(après 8 mois)traitement g<strong>la</strong>ce pour 48heures et reprised'appui progressifDépartement <strong>de</strong>physiothérapiePatient seulReprise <strong>de</strong> l’activitébeaucoup plus précoceavec <strong>la</strong> mobilisation.Pas <strong>de</strong> statistique, pas <strong>de</strong>différences marquéesentre <strong>le</strong>s 2 groupes - 1patient traitéfonctionnel<strong>le</strong>ment <strong>sur</strong> 2n'a plus <strong>de</strong> problèmecontre 1 <strong>sur</strong> 3 dans <strong>le</strong>groupe plâtré.Étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> casPi<strong>la</strong>r<strong>de</strong>au,1990(29)ND non déterminéFrance 517 I, II ou III Traitementmédical fonctionnelÉtu<strong>de</strong> détaillée dusuivi <strong>de</strong>s patientsDécharge associée à une Kinésithérapeutekinésithérapie immédiate (48premières heures) à based’ionisation d’antiinf<strong>la</strong>mmatoiresnonstéroïdiens, d’ultrasons, <strong>de</strong>courants, <strong>de</strong> mobilisation.Au 8 e jusqu’au 15 e jour :reprogrammation neuromuscu<strong>la</strong>ireintensiveÀ 2 mois, 90,8 % <strong>de</strong> trèsbons résultats avec reprise<strong>de</strong> l’activité antérieure sansproblèmes – 2,7 % <strong>de</strong><strong>chevil<strong>le</strong></strong>s instab<strong>le</strong>s et 6,5 %<strong>de</strong> séquel<strong>le</strong>s douloureuses.ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 28 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>IV.INDICATEURS DE SURVEILLANCELe kinésithérapeute doit possé<strong>de</strong>r <strong>de</strong>s indicateurs <strong>de</strong> <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce permettant <strong>de</strong> réaliser <strong>le</strong>diagnostic kinésithérapique. Ces indicateurs doivent être dans <strong>la</strong> me<strong>sur</strong>e du possib<strong>le</strong> fiab<strong>le</strong>s,reproductib<strong>le</strong>s et <strong>sur</strong>tout doivent permettre d’analyser chaque déficience et incapacité.Le tab<strong>le</strong>au 3 synthétise <strong>le</strong>s éléments décrits ci-<strong>de</strong>ssous.Dans un premier temps, sont présentés <strong>le</strong>s outils <strong>de</strong> me<strong>sur</strong>e existants, puis <strong>la</strong> ou <strong>le</strong>s propositionsretenues.IV.1. Surveil<strong>la</strong>nce <strong>de</strong> <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>urEl<strong>le</strong> est me<strong>sur</strong>ée avec une échel<strong>le</strong> visuel<strong>le</strong> analogique (100 mm) (EVA). El<strong>le</strong> est étudiée <strong>de</strong> manièrespontanée en décharge et en charge (lorsque l’appui est possib<strong>le</strong>) (accord professionnel).IV.2. Surveil<strong>la</strong>nce <strong>de</strong> l’œdème• Existant. Dans <strong>le</strong> cadre <strong>de</strong> protoco<strong>le</strong>s <strong>de</strong> recherche sont proposées :- soit <strong>la</strong> me<strong>sur</strong>e du volume d'eau dép<strong>la</strong>cé lorsqu'on plonge <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> dans un récipient remplid’eau (30-32) ;- soit <strong>la</strong> pléthysmographie (33) ;- soit <strong>la</strong> me<strong>sur</strong>e par centimétrie du périmètre malléo<strong>la</strong>ire (34).• Proposition : (accord professionne)l. Par me<strong>sur</strong>e <strong>de</strong> simplicité (pratique) et d’efficacité(approche quantitative), l’œdème est étudié par <strong>la</strong> me<strong>sur</strong>e centimétrique du périmètre bimalléo<strong>la</strong>ire(figure 3). Cette me<strong>sur</strong>e est comparative au côté sain. Il n'a pas été retrouvé d'étu<strong>de</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong> fiabilitéet <strong>la</strong> reproductibilité <strong>de</strong> cette me<strong>sur</strong>e.Figure 3. Me<strong>sur</strong>e <strong>de</strong> l'œdème <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> avec un mètre ruban p<strong>la</strong>cé <strong>sur</strong> <strong>la</strong> malléo<strong>le</strong> <strong>externe</strong> (vue <strong>externe</strong>).IV.3. Surveil<strong>la</strong>nce <strong>de</strong> <strong>la</strong> mobilité• Existant- La mobilité <strong>de</strong> l'articu<strong>la</strong>tion tibio-tarsienne est me<strong>sur</strong>ée lors <strong>de</strong>s mouvements actifs et passifs pargoniométrie en décharge ou par comparaison avec <strong>le</strong> côté sain. La figure 4 montre <strong>la</strong> me<strong>sur</strong>e <strong>de</strong>l'ang<strong>le</strong> entre l'axe <strong>de</strong> <strong>la</strong> jambe (assimi<strong>la</strong>b<strong>le</strong> au péroné) et <strong>le</strong> p<strong>la</strong>n tangent aux faces p<strong>la</strong>ntaires du talonet <strong>de</strong> l'avant-pied (35). La position <strong>de</strong> référence est cel<strong>le</strong> <strong>de</strong> l'articu<strong>la</strong>tion considérée lorsque <strong>le</strong>sujet est <strong>de</strong>bout. La me<strong>sur</strong>e est notée selon <strong>la</strong> métho<strong>de</strong> du passage à zéro (36) en figurantANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 29 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>l'amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> f<strong>le</strong>xion (F - f<strong>le</strong>xion dorsa<strong>le</strong>), <strong>le</strong> 0 <strong>de</strong> <strong>la</strong> position initia<strong>le</strong> et l'amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> l'extension (E- f<strong>le</strong>xion p<strong>la</strong>ntaire). Soit pour une amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> f<strong>le</strong>xion <strong>de</strong> 15 ° et une amplitu<strong>de</strong> d'extension <strong>de</strong> 50°, on notera F/E = 15/0/50 (37).Figure 4. Goniométrie <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>. D'après De<strong>la</strong>rque, 1998 (35).- En charge, une approche fonctionnel<strong>le</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> f<strong>le</strong>xion dorsa<strong>le</strong> avec <strong>le</strong> test d'accroupissement estproposée (35) (figure 5). Une rai<strong>de</strong>ur <strong>de</strong> <strong>la</strong> tibio-tarsienne empêche <strong>le</strong> maintien du talon en contactavec <strong>le</strong> sol.Figure 5. Test d'accroupissement. D'après De<strong>la</strong>rque, 1998 (35).- Le test en charge <strong>de</strong> f<strong>le</strong>xion dorsa<strong>le</strong> (38) permet <strong>de</strong> quantifier une rai<strong>de</strong>ur <strong>de</strong> <strong>la</strong> tibio-tarsienne.Pope (38) a me<strong>sur</strong>é <strong>le</strong>s amplitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> f<strong>le</strong>xion dorsa<strong>le</strong> <strong>de</strong> 1 093 recrues <strong>de</strong> l'armée australiennesoumises à un entraînement intensif. Quarante-huit <strong>de</strong> ces 1 093 recrues ont été victimes dans <strong>le</strong>s12 semaines suivantes d'entorse <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>. Pope a noté que <strong>le</strong> facteur corrélé à <strong>l'entorse</strong> était <strong>la</strong>limitation d'amplitu<strong>de</strong> en f<strong>le</strong>xion dorsa<strong>le</strong> préexistante aux traumatismes en utilisant ce test. Bennell etcoll. (39) ont étudié <strong>la</strong> fiabilité interobservateur et intra-observateur <strong>sur</strong> 13 sujets et ont montré unebonne corré<strong>la</strong>tion (r = 0,98). La distance «d » moyenne est <strong>de</strong> 13,8 cm alors que <strong>la</strong> va<strong>le</strong>urangu<strong>la</strong>ire moyenne varie <strong>de</strong> 45 ° (38) (n = 1093) à 50 ° (39). Le test en charge <strong>de</strong> f<strong>le</strong>xion dorsa<strong>le</strong>est <strong>la</strong> seu<strong>le</strong> approche quantitative reproductib<strong>le</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> mobilité <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>. L’objectif est <strong>de</strong>me<strong>sur</strong>er <strong>la</strong> f<strong>le</strong>xion dorsa<strong>le</strong> maxima<strong>le</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>. Le patient est <strong>de</strong>bout face à un mur, on lui<strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> fléchir son genou en amenant <strong>la</strong> rotu<strong>le</strong> en contact avec <strong>le</strong> mur et en gardant <strong>le</strong> talon ausol. Lorsque <strong>la</strong> f<strong>le</strong>xion dorsa<strong>le</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> est maxima<strong>le</strong>, on me<strong>sur</strong>e <strong>la</strong> distance « d » (encentimètres) entre l'extrémité <strong>de</strong> son gros orteil et <strong>le</strong> mur. L'ang<strong>le</strong> alpha entre <strong>le</strong> tibia et <strong>la</strong> vertica<strong>le</strong>peut être éga<strong>le</strong>ment me<strong>sur</strong>é. Cette va<strong>le</strong>ur angu<strong>la</strong>ire est me<strong>sur</strong>ée avec un inclinomètre dont <strong>le</strong> milieuest p<strong>la</strong>cé à 15 cm en <strong>de</strong>ssous <strong>de</strong> <strong>la</strong> tubérosité tibia<strong>le</strong>. La me<strong>sur</strong>e est réalisée d'un côté puis <strong>de</strong>l'autre (figure 6).ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 30 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>Figure 6. Test en charge <strong>de</strong> f<strong>le</strong>xion dorsa<strong>le</strong>.La distance d est me<strong>sur</strong>ée en centimètres et correspond à <strong>la</strong> plus gran<strong>de</strong> distance possib<strong>le</strong>entre <strong>le</strong> gros orteil et <strong>le</strong> mur lorsque <strong>le</strong> genou est en contact avec <strong>le</strong> mur et <strong>le</strong> talon avec <strong>le</strong> sol.IV.4. Force• Proposition (accord professionnel). La mobilité <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> est étudiée :- en décharge par comparaison avec <strong>le</strong> côté sain <strong>de</strong> <strong>la</strong> mobilité passive <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> genou tenduet genou fléchi. On note <strong>sur</strong> <strong>la</strong> feuil<strong>le</strong> <strong>de</strong> bi<strong>la</strong>n (N) si <strong>la</strong> mobilité est i<strong>de</strong>ntique au côté opposé, () si <strong>la</strong> mobilité est augmentée ;- en charge, <strong>le</strong> test d’accroupissement est réalisab<strong>le</strong> (O) si <strong>le</strong> talon est en contact avec <strong>le</strong> sol ounon réalisab<strong>le</strong> si <strong>le</strong> talon décol<strong>le</strong> du sol (N) ;- <strong>le</strong> test en charge (me<strong>sur</strong>é en centimètres) <strong>de</strong> f<strong>le</strong>xion dorsa<strong>le</strong> est <strong>la</strong> seu<strong>le</strong> approche quantitativefiab<strong>le</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> mobilité <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> dès que l’appui est possib<strong>le</strong> ;- <strong>le</strong>s autres articu<strong>la</strong>tions (voir chapitre mobilisation) sus et sous-jacentes sont étudiées parmobilisation passive comparative au côté sain. On note que pendant <strong>le</strong>s premiers jours on nerecherche pas <strong>le</strong>s amplitu<strong>de</strong>s du varus <strong>de</strong> l’arrière-pied pour ne pas solliciter <strong>le</strong> ligament (critère<strong>de</strong> <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur).• Existant. El<strong>le</strong> est étudiée <strong>de</strong> manière analytique par l’évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> fonction muscu<strong>la</strong>ire(jambier antérieur ou tibial antérieur, jambier postérieur ou tibial postérieur, court péronier <strong>la</strong>téralou court fibu<strong>la</strong>ire, long péronier <strong>la</strong>téral ou long fibu<strong>la</strong>ire, triceps <strong>sur</strong>al). Dans <strong>le</strong> cadre <strong>de</strong> protoco<strong>le</strong>s<strong>de</strong> recherche sont éga<strong>le</strong>ment proposés : l'isocinétisme (40) ou l'EMG (41).• Proposition (accord professionnel). La force <strong>de</strong>s musc<strong>le</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> n’est pas étudiée audébut <strong>de</strong> <strong>la</strong> rééducation. Le thérapeute ne réalisera une évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> fonction qu’en cas <strong>de</strong>ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 31 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>problème (pathologie associée). Le kinésithérapeute vérifie <strong>la</strong> contractilité et <strong>la</strong> situation anatomique<strong>de</strong>s musc<strong>le</strong>s.IV.5. Stabilité fonctionnel<strong>le</strong>• Existant. Il existe 3 gril<strong>le</strong>s (ARPEGE, Lysholm et Noyes) permettant d'étudier <strong>la</strong> stabilitéfonctionnel<strong>le</strong> (42) mais el<strong>le</strong>s s'intéressent au genou.Deux scores d’évaluation <strong>de</strong> l’entorse <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> ont été i<strong>de</strong>ntifiés :- <strong>le</strong> score proposé par Ferretti (43) comporte 5 items dont <strong>la</strong> note globa<strong>le</strong> est <strong>sur</strong> 100, 0 étant <strong>la</strong>note <strong>la</strong> plus basse, 100 <strong>la</strong> note maxima<strong>le</strong> ;- <strong>le</strong> score proposé par <strong>de</strong> Bie (44), score très inspiré <strong>de</strong>s gril<strong>le</strong>s <strong>de</strong> cotation <strong>de</strong> <strong>la</strong> pathologietraumatique du genou.Ces 2 gril<strong>le</strong>s sont données en annexes I et II. La stabilité fonctionnel<strong>le</strong> est me<strong>sur</strong>ée en fonction <strong>de</strong>spossibilités physiques du patient. Si <strong>le</strong> sujet est âgé ou sportif ces paramètres pourront êtreadaptés.• Proposition (accord professionnel). Après synthèse <strong>de</strong> ces 2 propositions <strong>de</strong> score et aprèsaccord du groupe <strong>de</strong> travail, il est proposé d'évaluer <strong>la</strong> stabilité fonctionnel<strong>le</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> en<strong>de</strong>mandant au patient s'il peut ou non réaliser <strong>le</strong>s exercices suivants <strong>le</strong>s yeux ouverts puis <strong>le</strong>s yeuxfermés :- maintenir l'appui unipodal ;- se mettre <strong>sur</strong> <strong>la</strong> pointe <strong>de</strong>s pieds en appui unipodal ;- sautil<strong>le</strong>r <strong>sur</strong> 2 pieds ;- sautil<strong>le</strong>r d'un pied <strong>sur</strong> l'autre ;- trottiner ;- sauter <strong>sur</strong> 2 pieds ;- sauter <strong>sur</strong> 1 pied.D’autres paramètres pourront être testés en plus <strong>de</strong> ceux proposés.IV.6. Activités <strong>de</strong> <strong>la</strong> vie quotidienne• Existant. Les 2 gril<strong>le</strong>s précitées prennent en compte éga<strong>le</strong>ment cette dimension. Cette évaluationpermet d’ajuster <strong>la</strong> rééducation aux <strong>de</strong>man<strong>de</strong>s du patient. Il peut s’agir par exemp<strong>le</strong> d’unepersonne âgée <strong>de</strong>vant utiliser un escalier ou d’une employée prenant <strong>le</strong> métro <strong>de</strong>bout aux heures <strong>de</strong>pointe. Cette évaluation permettra <strong>de</strong> fixer <strong>de</strong>s objectifs thérapeutiques adaptés.• Proposition (accord professionnel). Après synthèse <strong>de</strong> ces 2 propositions <strong>de</strong> score et aprèsaccord du groupe <strong>de</strong> travail il est proposé d'évaluer <strong>le</strong>s activités <strong>de</strong> <strong>la</strong> vie quotidienne suite à uneentorse <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> en <strong>de</strong>mandant au patient s'il peut ou non :- monter et <strong>de</strong>scendre <strong>le</strong>s escaliers ;- marcher en pente et en <strong>de</strong>scente ;- marcher en terrain inégal.D’autres paramètres pourront être testés en plus <strong>de</strong> ceux proposés.IV.7. Fiche <strong>de</strong> bi<strong>la</strong>n (tab<strong>le</strong>au 3)Il est proposé <strong>de</strong> transcrire <strong>le</strong>s résultats <strong>sur</strong> une fiche <strong>de</strong> bi<strong>la</strong>n type (accord professionnel). Cettefiche précise éga<strong>le</strong>ment <strong>le</strong> nom du praticien, et <strong>le</strong>s dates <strong>de</strong> traumatisme, <strong>de</strong> début et <strong>de</strong> fin <strong>de</strong>ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 32 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>traitement et éventuel<strong>le</strong>ment d’arrêt <strong>de</strong> travail (tab<strong>le</strong>au 3). El<strong>le</strong> permet <strong>de</strong> servir <strong>de</strong> lien entre <strong>le</strong>praticien et <strong>le</strong> prescripteur et <strong>de</strong> faire état <strong>de</strong>s résultats thérapeutiques.Tab<strong>le</strong>au 3. Proposition <strong>de</strong> fiche <strong>de</strong> bi<strong>la</strong>n reprenant <strong>le</strong>s indicateurs <strong>de</strong> suivi d’une entorse <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> enrééducation.M./Mme/Ml<strong>le</strong>Date <strong>de</strong> naissanceDiagnostic :Date du traumatismeNom du praticien Co<strong>de</strong> Date du début Date Date <strong>de</strong> findou<strong>le</strong>urEVA dou<strong>le</strong>ur spontanée 0 à 10EVA en charge 0 à 10œdème Me<strong>sur</strong>e périmalléo<strong>la</strong>ire (dte et gche) cmPrésence d’un hématome et localisation O/NmobilitéTibio-tarsienne en décharge genoutendu mobilité supérieure, inférieure ouéga<strong>le</strong> au côté sainTibio-tarsienne en décharge genoufléchi mobilité supérieure, inférieure ouéga<strong>le</strong> au côté sainTest d’accroupissementTest en charge <strong>de</strong> f<strong>le</strong>xion dorsa<strong>le</strong>>, ,
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>V. REEDUCATION DES DEFICIENCESLa déficience (impairment) se caractérise selon <strong>la</strong> c<strong>la</strong>ssification <strong>de</strong> Wood (45) par toute anomalieou modification physiologique, anatomique ou histologique. Dans <strong>l'entorse</strong> <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>, <strong>le</strong> patientprésente 3 déficiences :• <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur qui est due à <strong>la</strong> mise en tension du ligament par stimu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong>s nocicepteurs ainsiqu'à l'inf<strong>la</strong>mmation résiduel<strong>le</strong> (10) ;• l'œdème qui résulte <strong>de</strong> <strong>la</strong> réaction inf<strong>la</strong>mmatoire (7,46) ;• <strong>la</strong> diminution <strong>de</strong> mobilité.L'incapacité (disability) relève <strong>de</strong>s altérations <strong>de</strong> l’activité. Dans <strong>l'entorse</strong> <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>, <strong>le</strong> patientprésente 2 incapacités :• <strong>la</strong> diminution <strong>de</strong> force qui décou<strong>le</strong> <strong>le</strong> plus souvent <strong>de</strong> <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur ;• l'altération <strong>de</strong> <strong>la</strong> stabilité fonctionnel<strong>le</strong> ;Tout comme <strong>la</strong> déficience, l’incapacité dans <strong>l'entorse</strong> est transitoire et réversib<strong>le</strong>.Le handicap ou désavantage (handicap) résulte <strong>de</strong> <strong>la</strong> déficience et <strong>de</strong> l'incapacité et limite ouinterdit l'accomplissement d'une fonction norma<strong>le</strong> (en rapport avec l'âge, <strong>le</strong> sexe, <strong>le</strong>s facteurssociaux et culturels). Dans <strong>l'entorse</strong> il varie <strong>de</strong> l'impossibilité <strong>de</strong> marcher (appui impossib<strong>le</strong>), àl'impossibilité <strong>de</strong> monter ou <strong>de</strong>scendre <strong>de</strong>s escaliers, à l'impossibilité <strong>de</strong> réaliser un sport ou àl’impossibilité <strong>de</strong> travail<strong>le</strong>r (arrêt <strong>de</strong> travail).Le kinésithérapeute doit lutter contre <strong>le</strong>s déficiences et dans un <strong>de</strong>uxième temps doit améliorer<strong>le</strong>s incapacités afin d'obtenir un résultat maximal permettant <strong>la</strong> reprise <strong>de</strong> <strong>la</strong> fonction norma<strong>le</strong>.V.1.Les déficiences au cours <strong>de</strong> l’entorse <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>V.1.1. La dou<strong>le</strong>urRoebroeck (9) a étudié <strong>le</strong>s pratiques professionnel<strong>le</strong>s <strong>de</strong> kinésithérapeutes hol<strong>la</strong>ndais traitant 233patients ayant une entorse <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>. Cette étu<strong>de</strong> montre que <strong>la</strong> lutte contre <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur estconstante quel<strong>le</strong> que soit <strong>la</strong> phase (figure 6 bis).Les moyens pour lutter contre <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur <strong>le</strong>s plus souvent cités sont <strong>la</strong> mise en décharge, <strong>le</strong> froid, <strong>la</strong>dié<strong>le</strong>ctrolyse, <strong>la</strong> stimu<strong>la</strong>tion é<strong>le</strong>ctrique transcutanée, <strong>la</strong> pose d'aimants, <strong>le</strong> <strong>la</strong>ser et dans un secondtemps <strong>le</strong>s ultrasons et <strong>la</strong> diathermie.La contention adhésive ou <strong>le</strong> port d'orthèse ont éga<strong>le</strong>ment une action antalgique.ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 34 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>35pourcentage <strong>de</strong>s traitements30252015100 à 3 jours4 à 10 jours11 jours à 3semaines3 à 8 semaines50dou<strong>le</strong>ur œdème ** Différence significativeentre <strong>le</strong>s phases(p Š 0,001)V.1.2. L’œdèmeFigure 6 bis. Inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong>s buts du traitement en regard <strong>de</strong>s 4 phases <strong>de</strong> traitement.D'après Roebroeck, 1998 (9) (n=233).L’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> Roebroeck (9) montre que <strong>la</strong> lutte contre l’œdème diminue <strong>de</strong> manière statistique <strong>de</strong> <strong>la</strong>phase 1 à <strong>la</strong> phase 4 (figure 6 bis). Les moyens <strong>de</strong> lutte sont nombreux, Biblot (47) présente unerevue <strong>de</strong> synthèse <strong>de</strong>s traitements anti-œdème. On y trouve : <strong>la</strong> position déclive, <strong>la</strong> compression, <strong>la</strong>pressothérapie, <strong>le</strong> drainage lymphatique, <strong>le</strong> froid, <strong>le</strong>s bains écossais (bains contrastés dans <strong>la</strong>littérature anglo-saxonne) (48) et <strong>la</strong> dié<strong>le</strong>ctrolyse.Le tab<strong>le</strong>au 4 présente un recensement <strong>de</strong>s propositions thérapeutiques anti-œdémateuses etantalgiques faites dans 12 artic<strong>le</strong>s didactiques, traitant <strong>de</strong> <strong>la</strong> rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>,tirés <strong>de</strong> revues professionnel<strong>le</strong>s.Les différents moyens précités pour lutter contre <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur et contre l’œdème ont <strong>de</strong>s efficacitésvariab<strong>le</strong>s que nous envisagerons dans <strong>le</strong> chapitre suivant.ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 35 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>Tab<strong>le</strong>au 4 : Recensement <strong>de</strong>s propositions thérapeutiques faites dans 12 artic<strong>le</strong>s didactiques tirés <strong>de</strong> revuesprofessionnel<strong>le</strong>s.Auteurs, année(réf.)Adamson, 1997(14)FroidOuiUltra-SonsNonDié<strong>le</strong>ctrolyse DiathermieNon NonCourantantalgiqueNonMassageNonAutreBonvar<strong>le</strong>t, 1989(49)Oui?OuiPhysiothérapie ?Massagetransversalprofond(MTP)Danowski, 1995(50)OuiNonOuiNonBasse fréquenceMTPGremion, 1990(51)OuiOuiOuiNonBasse fréquenceMTPLosito, 1997(52)OuiOuiOuiNonNeurostimu<strong>la</strong>tionE<strong>le</strong>ctricTranscutanicMTPBaincontrastéMascaro, 1994(15)OuiNonNonNonInterférentiel<strong>le</strong>OuiPi<strong>la</strong>r<strong>de</strong>au, 1990(29)OuiOuiOuiNonNonNonRoebroeck, 1998(9)OuiOuiNonNonDiadynamiqueMoinsutiliséTeow, 1979(48)OuiOuiNonNonNonNonBaincontrastéWilkerson, 1996(53)OuiNonNonNonNonNonSeto, 1994(54)OuiNonOuiNonNonNonRodineau, 1992(55)OuiNonNonNonOuiOuiDrainageTotal / 1212660562V.1.3. La diminution <strong>de</strong> mobilitéPope (38) a me<strong>sur</strong>é <strong>le</strong>s amplitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> f<strong>le</strong>xion dorsa<strong>le</strong> <strong>de</strong> 1 093 recrues <strong>de</strong> l'armée australiennesoumises à un entraînement intensif. Quarante-huit <strong>de</strong> ces 1 093 recrues ont été victimes dans <strong>le</strong>sANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 36 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>V.2.V.2.1.12 semaines suivantes d'entorse <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>. Pope a noté que <strong>le</strong> facteur corrélé à <strong>l'entorse</strong> était <strong>la</strong>limitation d'amplitu<strong>de</strong> en f<strong>le</strong>xion dorsa<strong>le</strong> préexistante aux traumatismes.La limitation d'amplitu<strong>de</strong> est déterminée par <strong>le</strong>s indicateurs <strong>de</strong> <strong>la</strong> mobilité précités.Le kinésithérapeute doit permettre <strong>de</strong> retrouver une mobilité norma<strong>le</strong> ; il dispose pour ce faire <strong>de</strong> <strong>la</strong>mobilisation passive, <strong>de</strong>s mobilisations spécifiques, <strong>de</strong>s postures, <strong>de</strong> <strong>la</strong> mobilisation active, <strong>de</strong>stechniques <strong>de</strong> contracté-relâché et <strong>de</strong>s techniques <strong>de</strong> stretching.Le test d’appropriation <strong>de</strong> ces recommandations a mis en évi<strong>de</strong>nce que <strong>le</strong>s techniques <strong>de</strong>mobilisations spécifiques <strong>de</strong>s articu<strong>la</strong>tions du pied sont beaucoup utilisées en pratique etreprésentent une part importante <strong>de</strong> <strong>la</strong> séance <strong>de</strong> kinésithérapie.Les moyens <strong>de</strong> lutte contre <strong>le</strong>s déficiencesLa contention et <strong>la</strong> compression• Terminologie. Il convient d'abord <strong>de</strong> préciser <strong>le</strong>s définitions. Le tab<strong>le</strong>au 5 reprend <strong>le</strong>s termesanglo-saxons et donne <strong>le</strong>s traductions et <strong>la</strong> définition. Mon<strong>de</strong>nard (56) dans un artic<strong>le</strong> intitulé avechumour « Strapping : une ban<strong>de</strong> à part » c<strong>la</strong>rifie <strong>le</strong>s notions <strong>de</strong> taping et <strong>de</strong> strapping. Il rappel<strong>le</strong> <strong>la</strong>définition <strong>de</strong> to strap (appliquer une contention comme avec une sang<strong>le</strong>), <strong>de</strong> to tape (appliquer unecontention collée à l'ai<strong>de</strong> d'un tissu adhésif) et <strong>de</strong> « tape » (ruban). Il convient d'envisagerséparément <strong>la</strong> compression, <strong>la</strong> contention adhésive et <strong>le</strong> port d'une orthèse.Tab<strong>le</strong>au 5. Terminologie <strong>de</strong>s différents mo<strong>de</strong>s <strong>de</strong> compression et <strong>de</strong> contention dans l’entorse <strong>de</strong><strong>chevil<strong>le</strong></strong>. D'après Vaes, 1985 (57).Nom ang<strong>la</strong>is Définition Terminologiefrançaisebandagenon adhésif et é<strong>la</strong>stique bandage compressifstrapping adhésive é<strong>la</strong>stique contention adhésiveé<strong>la</strong>stiquetaping adhésive non é<strong>la</strong>stique contention adhésivenon é<strong>la</strong>stiquebracingsupport préfabriqué<strong>externe</strong>orthèse• Compression. Le bandage compressif est réalisé lorsque <strong>le</strong> patient n'a pas l'autorisationd'appui. Il est <strong>la</strong>rgement cité par <strong>la</strong> littérature mais <strong>le</strong>s étu<strong>de</strong>s sont peu nombreuses <strong>sur</strong> <strong>la</strong>méthodologie et <strong>sur</strong> <strong>la</strong> réel<strong>le</strong> efficacité avec <strong>de</strong>s résultats variab<strong>le</strong>s. Lin<strong>de</strong> (58) ne trouve aucuneinci<strong>de</strong>nce d’un bandage par rapport à une popu<strong>la</strong>tion non bandée (n = 50). Tufft (59) estime qu’unbandage en crêpe est plus efficace qu’un bandage é<strong>la</strong>stique. Wilkerson (60) a comparé 3 moyens<strong>de</strong> contention chez 34 sujets. La compression qui utilise une mousse en forme <strong>de</strong> « fer à cheval »périmalléo<strong>la</strong>ire est plus efficace que <strong>la</strong> simp<strong>le</strong> compression uniforme par ban<strong>de</strong> é<strong>la</strong>stique(amélioration <strong>de</strong> <strong>la</strong> va<strong>le</strong>ur d'une échel<strong>le</strong> cotée <strong>de</strong> 0 à 100 divisée en 11 niveaux intitulée par l'auteurANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 37 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>« échel<strong>le</strong> post-traumatique fonctionnel<strong>le</strong> »). Mascaro (15) et Karlsson (6) doutent <strong>de</strong> l’intérêt du« fer à cheval » périmalléo<strong>la</strong>ire mais sans étu<strong>de</strong> comparative.Il est proposé que <strong>le</strong> bandage compressif soit réalisé lorsque <strong>le</strong> patient n'a pas l'autorisationd'appui. La compression qui utilise une mousse en forme <strong>de</strong> « fer à cheval » périmalléo<strong>la</strong>ire est plusefficace que <strong>la</strong> simp<strong>le</strong> compression uniforme par ban<strong>de</strong> é<strong>la</strong>stique (Gra<strong>de</strong> C).• Contention adhésive ou orthèse ? Dès que <strong>le</strong> patient a droit à l'appui, il va avoir unecontention. Le choix entre <strong>la</strong> contention adhésive ou l'orthèse relève <strong>de</strong> <strong>la</strong> prescription médica<strong>le</strong>.Les critères <strong>de</strong> prescription varient selon <strong>le</strong>s auteurs. De nombreuses étu<strong>de</strong>s ont comparél’utilisation d’orthèses et <strong>de</strong> contentions adhésives é<strong>la</strong>stiques (15, 57, 61-63), <strong>le</strong>s unes et <strong>le</strong>s autresparaissent avoir une efficacité quasi simi<strong>la</strong>ire avec <strong>de</strong>s points forts (l'adaptation individuel<strong>le</strong> pour <strong>le</strong>scontentions adhésives, <strong>la</strong> facilité d’utilisation pour <strong>le</strong>s attel<strong>le</strong>s) et <strong>de</strong>s points faib<strong>le</strong>s selon <strong>le</strong>s équipesqui <strong>le</strong>s utilisent. Cal<strong>la</strong>ghan (64) résume ces points clés dans <strong>le</strong> tab<strong>le</strong>au 6.Tab<strong>le</strong>au 6. Points clés <strong>de</strong>s mo<strong>de</strong>s <strong>de</strong> contention <strong>de</strong> l’entorse <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>. D'après Cal<strong>la</strong>ghan, 1997 (64).Contention adhésiveOrthèse• Réduit <strong>la</strong> mobilité• Limite <strong>le</strong> taux <strong>de</strong> récidives• Améliore <strong>la</strong> proprioception• Peu d'effet négatif <strong>sur</strong> <strong>le</strong>s performances• Peu d'effet négatif <strong>sur</strong> <strong>le</strong>s autres articu<strong>la</strong>tions• Adaptation individuel<strong>le</strong>• Moins volumineux• Préféré <strong>de</strong>s athlètes• S'adapte aux anatomies inhabituel<strong>le</strong>s• Prix plus intéressant (<strong>de</strong> manière analytique)• Peu <strong>de</strong> niveau <strong>de</strong> compétences <strong>de</strong>mandépour <strong>le</strong> thérapeute• Réutilisab<strong>le</strong>• Ajustab<strong>le</strong>• Lavab<strong>le</strong>• Coût global (<strong>le</strong> prix d'une orthèse est éga<strong>la</strong>u prix <strong>de</strong> 8 contentions adhésives)La technique <strong>de</strong> mise en p<strong>la</strong>ce d’une contention adhésive doit être rigoureuse, ce qui nécessite unecertaine habitu<strong>de</strong> (65-73).• Contention adhésive.Quand mettre une contention adhésive ? Pour Roebroeck (9) il y a indication <strong>de</strong> contentionadhésive lors <strong>de</strong>s phases 1 et 2 (dans <strong>le</strong> but d’une protection <strong>de</strong> <strong>la</strong> cicatrisation). Les critères <strong>de</strong><strong>le</strong>vée <strong>de</strong> <strong>la</strong> contention sont <strong>la</strong> disparition <strong>de</strong> <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur lors <strong>de</strong> l’étirement du ligament (74) et <strong>la</strong>disparition <strong>de</strong> l’œdème (9). Ce <strong>de</strong>rnier point ne fait pas l’unanimité chez <strong>le</strong>s auteurs. Lors <strong>de</strong>sphases 3 et 4, <strong>la</strong> contention soup<strong>le</strong> peut être posée pour mieux stabiliser <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> pendantl’exercice.La contention doit-el<strong>le</strong> être appliquée directement <strong>sur</strong> <strong>la</strong> peau après rasage, ou biensans rasage préa<strong>la</strong>b<strong>le</strong> par l'intermédiaire d'une sous-ban<strong>de</strong> en mousse mise en p<strong>la</strong>cegrâce à un spray anti-glisse ? Il existe, à notre connaissance, une seu<strong>le</strong> étu<strong>de</strong>méthodologiquement fiab<strong>le</strong> permettant <strong>de</strong> trancher ce débat (75). Ce travail compare <strong>la</strong>résistance maxima<strong>le</strong> active et passive à l'inversion d'une <strong>chevil<strong>le</strong></strong> en charge en fonction <strong>de</strong> 2ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 38 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>mo<strong>de</strong>s d'immobilisation : contention adhésive non é<strong>la</strong>stique posée directement <strong>sur</strong> <strong>la</strong> peau,contention i<strong>de</strong>ntique posée <strong>sur</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> sous-ban<strong>de</strong> en mousse, <strong>le</strong>s sujets étant soumis à 40 minutesd'effort intense codifié. Les résultats montrent :- que <strong>la</strong> contention augmente <strong>de</strong> façon significative <strong>la</strong> résistance à l'inversion avant toutexercice physique, qu'el<strong>le</strong> soit appliquée directement <strong>sur</strong> <strong>la</strong> peau, ou <strong>sur</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> sous-ban<strong>de</strong> enmousse. L'augmentation <strong>de</strong> résistance est même plus importante lorsque <strong>la</strong> sous-ban<strong>de</strong> enmousse est mise en p<strong>la</strong>ce (11.5 % d'augmentation avec <strong>la</strong> sous-ban<strong>de</strong> en mousse, contre 8.7% d'augmentation sans <strong>la</strong> sous-ban<strong>de</strong> en mousse : différence non significative) ;- qu'il n'y a aucune différence entre <strong>le</strong>s 2 mo<strong>de</strong>s d'application après l'effort. Après 40 minutesd'effort intense, il n'y a plus d'efficacité <strong>de</strong> <strong>la</strong> contention, quel que soit son mo<strong>de</strong> d'application.De plus <strong>de</strong>puis 30 ans, l'ensemb<strong>le</strong> <strong>de</strong>s praticiens anglo-saxons utilise <strong>la</strong> sous-ban<strong>de</strong> en mousse(un<strong>de</strong>r-wrap) et a abandonné <strong>le</strong> rasage préa<strong>la</strong>b<strong>le</strong>. Toutes <strong>le</strong>s étu<strong>de</strong>s concernant l'efficacité <strong>de</strong>scontentions adhésives publiées outre-At<strong>la</strong>ntique reprennent ce principe (63, 64, 73, 75).L'utilisation d'une sous-ban<strong>de</strong> en mousse présente plusieurs avantages notab<strong>le</strong>s et nonnégligeab<strong>le</strong>s :- absence <strong>de</strong> risques cutanés inhérents au rasage (« petites » portes d'entrée cutanées quiseront p<strong>la</strong>cées sous <strong>le</strong> bandage !). Absence d'agression du système pi<strong>le</strong>ux lors <strong>de</strong> <strong>la</strong> dépose<strong>de</strong> <strong>la</strong> contention ;- confort <strong>de</strong> <strong>la</strong> contention accrue : il n'existe pas <strong>de</strong> dou<strong>le</strong>ur d'origine cutanée liée aux tractionsexercées <strong>sur</strong> <strong>la</strong> peau par <strong>le</strong>s ban<strong>de</strong>s ;- possibilité d'utiliser <strong>de</strong>s tensions plus importantes pour <strong>le</strong>s attel<strong>le</strong>s actives, dans <strong>la</strong> me<strong>sur</strong>e oùcette protection préa<strong>la</strong>b<strong>le</strong> diminue <strong>le</strong> risque <strong>de</strong> compression loca<strong>le</strong>.Ban<strong>de</strong>s adhésives é<strong>la</strong>stiques ou non é<strong>la</strong>stiques ? Vaes et coll. (57) ont démontré en 1984,<strong>sur</strong> 160 <strong>chevil<strong>le</strong></strong>s présentant une <strong>la</strong>xité radiologique, que seu<strong>le</strong>s <strong>le</strong>s contentions réalisées à l'ai<strong>de</strong><strong>de</strong> ban<strong>de</strong>s adhésives non é<strong>la</strong>stiques présentaient une réel<strong>le</strong> efficacité. Cette étu<strong>de</strong> a en particuliermis en évi<strong>de</strong>nce que <strong>le</strong> c<strong>la</strong>ssique « 8 » (bandage secouriste) réalisé à l'ai<strong>de</strong> d'une ban<strong>de</strong> é<strong>la</strong>stiqueétait tota<strong>le</strong>ment inefficace !D'autres étu<strong>de</strong>s démontrent l'efficacité <strong>de</strong>s contentions utilisant ces ban<strong>de</strong>s adhésives noné<strong>la</strong>stiques (63, 75).Les ban<strong>de</strong>s adhésives non é<strong>la</strong>stiques représentent <strong>le</strong> garant <strong>de</strong> l'efficacité <strong>de</strong> <strong>la</strong> contentionréalisée. De ce fait, toutes <strong>le</strong>s attel<strong>le</strong>s « actives » <strong>de</strong> stabilisation doivent être réalisées avec cetype <strong>de</strong> matériau. Un ouvrage récent (68) précise que l'ensemb<strong>le</strong> <strong>de</strong>s auteurs applique ceprincipe, quel<strong>le</strong> que soit d'ail<strong>le</strong>urs l'articu<strong>la</strong>tion considérée, et quel<strong>le</strong> que soit <strong>la</strong> pathologie priseen charge (ligamentaire ou tendineuse).Quel montage ? Si <strong>la</strong> littérature varie considérab<strong>le</strong>ment dans <strong>le</strong>s <strong>de</strong>scriptions <strong>de</strong> <strong>la</strong> contentionadhésive, 2 types <strong>de</strong> montages complémentaires ont été i<strong>de</strong>ntifiés parmi <strong>le</strong>s 8 artic<strong>le</strong>ssé<strong>le</strong>ctionnés (76-81) : <strong>de</strong>s ban<strong>de</strong>s longitudina<strong>le</strong>s en U (figure 7) et <strong>de</strong>s ban<strong>de</strong>s appelées« cravate » par l’auteur permettent un verrouil<strong>la</strong>ge calcanéen (heel lock dans <strong>la</strong> littératureanglosaxonne) (figure 8). Ce <strong>de</strong>rnier montage a fait l'objet d'étu<strong>de</strong>s qui ont montré <strong>le</strong>ur effet <strong>sur</strong><strong>la</strong> réduction du dép<strong>la</strong>cement me<strong>sur</strong>ée par un enregistreur potentiométrique (66, 82).L'adaptation <strong>de</strong> <strong>la</strong> contention à <strong>la</strong> pathologie, à son sta<strong>de</strong> évolutif, au gabarit du patient et à sonANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 39 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>activité professionnel<strong>le</strong> ou sportive spécifique explique <strong>le</strong>s divers montages. C'est <strong>la</strong> notion <strong>de</strong>« costume <strong>sur</strong> me<strong>sur</strong>e ».Figure 7. Ban<strong>de</strong> en U.D’après Rouillon, 1992 (80).Figure 8. Ban<strong>de</strong> <strong>de</strong> verrouil<strong>la</strong>ge calcanéen.Vue interne d’après Buquet, 1996 (66).Quel<strong>le</strong> est <strong>la</strong> durée <strong>de</strong> l'efficacité d'une contention adhésive ? En théorie, <strong>la</strong> plupart <strong>de</strong>sétu<strong>de</strong>s disponib<strong>le</strong>s pour répondre à cette question s'appuient <strong>sur</strong> <strong>de</strong>s tests assez éloignés <strong>de</strong> <strong>la</strong>réalité <strong>de</strong>s contraintes engendrées par <strong>la</strong> pratique sportive (63, 73, 75). Toutefois, une majoritéd'auteurs s'accor<strong>de</strong> <strong>sur</strong> <strong>le</strong>s points suivants en ce qui concerne <strong>le</strong>s contentions <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> :- <strong>la</strong> contention doit, aussitôt après avoir été réalisée, diminuer <strong>la</strong> mobilité en varus <strong>de</strong> l'arrière-pied<strong>de</strong> ¾ pour répondre au critère d'efficacité ;- après 20 minutes d'activité ininterrompue, l'efficacité <strong>de</strong> <strong>la</strong> contention <strong>sur</strong> <strong>la</strong> restriction <strong>de</strong>mobilité en varus diminue <strong>de</strong> 30 % à 50 % ;- après 40 minutes d'activité ininterrompue, l'efficacité <strong>de</strong> <strong>la</strong> contention n'est plus significative.Il est à noter que ces notions s'appliquent à <strong>de</strong>s contentions adhésives non é<strong>la</strong>stiques.En pratique, <strong>la</strong> durée <strong>de</strong> chaque contention varie entre 1 et 3 jours.Il est proposé qu’une contention adhésive ou une orthèse semi-rigi<strong>de</strong> soit mise en p<strong>la</strong>ce quand <strong>le</strong>patient reprend l’appui. Une contention ou une orthèse semi-rigi<strong>de</strong> sont indiquées afin d'éviter touterécidive pendant <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> cicatrisation (accord professionnel). Le choix entre <strong>la</strong> contentionadhésive ou l'orthèse relève <strong>de</strong> <strong>la</strong> prescription médica<strong>le</strong>. En cas <strong>de</strong> prescription <strong>de</strong> contention il y aindication <strong>de</strong> contention adhésive dès <strong>le</strong>s premiers jours. Le critère <strong>de</strong> <strong>le</strong>vée <strong>de</strong> <strong>la</strong> contention est <strong>la</strong>disparition <strong>de</strong> <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur lors <strong>de</strong> l'étirement du ligament. Après cette pério<strong>de</strong>, une contention peutêtre posée pour mieux stabiliser <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> pendant l'exercice (accord professionnel).Si une contention adhésive est utilisée une sous-ban<strong>de</strong> en mousse est conseillée. La contentionadhésive doit permettre <strong>le</strong> « verrouil<strong>la</strong>ge calcanéen » (heel lock). Les ban<strong>de</strong>s <strong>de</strong> contention pourêtre efficaces doivent limiter <strong>le</strong> varus-valgus d’arrière-pied d’au moins ¾ <strong>de</strong> <strong>la</strong> mobilité par rapportau côté sain. Les ban<strong>de</strong>s <strong>de</strong> contention réalisant un 8 (bandage <strong>de</strong> secouriste) sont inefficaces(gra<strong>de</strong> C). Les ban<strong>de</strong>s <strong>de</strong> contention en forme <strong>de</strong> U (Gibney Basket-ball Wave) et en forme <strong>de</strong>« cravate » sont efficaces (gra<strong>de</strong> C). Toutes <strong>le</strong>s attel<strong>le</strong>s « actives » <strong>de</strong> stabilisation réalisées avec<strong>de</strong>s ban<strong>de</strong>s adhésives non é<strong>la</strong>stiques sont plus efficaces que <strong>le</strong>s ban<strong>de</strong>s adhésives é<strong>la</strong>stiques (mêmeétirées) (gra<strong>de</strong> C). El<strong>le</strong>s doivent être posées en prenant gar<strong>de</strong> <strong>de</strong> ne pas provoquer <strong>de</strong> dou<strong>le</strong>ur. LaANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 40 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>durée <strong>de</strong> chaque contention varie entre 1 et 3 jours et en fonction <strong>de</strong> <strong>la</strong> limitation aux ¾ <strong>de</strong> <strong>la</strong>mobilité en varus-valgus d’arrière-pied (accord professionnel).V.2.2. La cryothérapieLe froid (cryothérapie) peut être appliqué :• par un massage avec un g<strong>la</strong>çon ;• avec une serviette trempée au préa<strong>la</strong>b<strong>le</strong> dans <strong>de</strong> <strong>la</strong> g<strong>la</strong>ce en pail<strong>le</strong>ttes ;• avec un paquet cryogène utilisant un tissu éponge trempé dans <strong>de</strong> l’eau froi<strong>de</strong> ;• avec un générateur <strong>de</strong> froid (azote liqui<strong>de</strong>, CO 2 ,…).Nirascou (83) rappel<strong>le</strong> <strong>le</strong>s effets du froid : antalgique, anti-œdème et anti-inf<strong>la</strong>mmatoire.L’application précoce <strong>de</strong> froid a pour but <strong>de</strong> limiter l’épanchement sanguin (52, 84). Weston (85)a confirmé <strong>la</strong> diminution loca<strong>le</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> vascu<strong>la</strong>risation après application <strong>de</strong> froid chez 15 sujetspendant 20 minutes à l’ai<strong>de</strong> d’un pléthysmographe à impédance.Le tab<strong>le</strong>au 7 reprend 6 étu<strong>de</strong>s réalisées <strong>sur</strong> l'effet du froid <strong>sur</strong> <strong>l'entorse</strong> <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>.Le froid est un antalgique efficace tant par son action anti-inf<strong>la</strong>mmatoire que par <strong>la</strong> diminution <strong>de</strong><strong>la</strong> conduction nerveuse algique. Une seu<strong>le</strong> étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> Laba (86) (n = 30) ne met pas en évi<strong>de</strong>nced'effet antalgique, <strong>le</strong>s autres (tab<strong>le</strong>au 7) montrent un effet positif se traduisant directement par unediminution <strong>de</strong> <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur (87) ou indirectement par une reprise <strong>de</strong> l'activité plus rapi<strong>de</strong> et par <strong>la</strong>réduction du temps <strong>de</strong> traitement (88, 89).L’action anti-œdémateuse du froid <strong>sur</strong> l’œdème a fait l'objet <strong>de</strong> 4 étu<strong>de</strong>s décrites par Ogilvie-Harris (19). Deux étu<strong>de</strong>s randomisées (Sloan (90) n = 143 et Laba (86) n = 30) ne montrent pasd'effet du froid <strong>sur</strong> l’œdème par rapport à un traitement sans g<strong>la</strong>ce. Deux étu<strong>de</strong>s mettent enévi<strong>de</strong>nce l'effet positif <strong>sur</strong> l'œdème (une étu<strong>de</strong> randomisée (n=30) (32) comparative par rapport àun traitement d'application <strong>de</strong> chaud) et (une étu<strong>de</strong> non randomisée (n = 60) (87)).Les modalités d'exécution paraissent importantes :• <strong>le</strong> froid doit être humi<strong>de</strong> (plus efficace que sec) d’après Nirascou (83) ;• <strong>la</strong> durée minima<strong>le</strong> du traitement est <strong>de</strong> 20 minutes (température inférieure stabilisée). Ceci a étémis en évi<strong>de</strong>nce par <strong>la</strong> me<strong>sur</strong>e <strong>de</strong> <strong>la</strong> température cutanée et muscu<strong>la</strong>ire sous g<strong>la</strong>ce humi<strong>de</strong> effectuéechez 8 sujets au niveau du vaste <strong>externe</strong> par une thermistance ;• <strong>la</strong> répétition : toutes <strong>le</strong>s 2 heures (car <strong>la</strong> température au bout <strong>de</strong> 2 heures revient à <strong>la</strong> norma<strong>le</strong>(83)).Le groupe <strong>de</strong> travail est réservé <strong>sur</strong> l'efficacité du froid <strong>sur</strong> l'œdème (gra<strong>de</strong> C). En revanche, l'effetdu froid <strong>sur</strong> <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur lui paraît indéniab<strong>le</strong>. Il insiste <strong>sur</strong> <strong>le</strong>s précautions à prendre pour éviter <strong>le</strong>sbrûlures.Tab<strong>le</strong>au 7. Étu<strong>de</strong>s comparatives portant <strong>sur</strong> <strong>la</strong> cryothérapie d’après Ogilvie -Harris, 1995 (19).ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 41 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>Auteurs,année, (réf)Coté, 1988(32)Tail<strong>le</strong> <strong>de</strong>l’échantillonMétho<strong>de</strong><strong>de</strong> traitementProspectives randomisées30 Froid vs chaud vs bainsécossaisRésultatsConclusionsLes 3 techniques ont un effet <strong>sur</strong>l'œdème aigu durant <strong>le</strong>s 3premiers jours <strong>de</strong> <strong>l'entorse</strong>. Lefroid a un effet <strong>de</strong> résorptionaprès 3 jours plus significatif(< 0,05) que <strong>le</strong> chaud ou <strong>le</strong>s bainsécossais.Score <strong>de</strong>qualité /103Sloan,1989 (90)143 Cryothérapie vs p<strong>la</strong>cebo,pendant 45 minPas <strong>de</strong> différence significative<strong>de</strong> l’œdème, <strong>de</strong> l’amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong>mouvements ou <strong>de</strong> <strong>la</strong> capacitéà porter un poids6Laba,1989 (86)30 Traitement à <strong>la</strong> g<strong>la</strong>ce(20 min) et kinésithérapievs kinésithérapie sans g<strong>la</strong>cePas <strong>de</strong> différence significative <strong>de</strong><strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur, <strong>de</strong> l’œdème, ou <strong>de</strong> <strong>la</strong>vitesse <strong>de</strong> récupération dans <strong>le</strong>s 2groupes5Prospectives non randomiséesBa<strong>sur</strong>,1976 (87)60 Froid et bandage vs bandageseulLe froid réduit <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur,l’œdème, et raccourcit <strong>la</strong> pério<strong>de</strong><strong>de</strong> récupération2Hocutt,1982 (89)37 Cryothérapie vsthermothérapieCryothérapie dans <strong>le</strong>s 36 h aprèsacci<strong>de</strong>nt : améliorationsignificative (< 0.05) <strong>de</strong>s dé<strong>la</strong>is <strong>de</strong>récupération et reprise <strong>de</strong>l’activité plus précoce2Starkey,1976 (88)13 Massage &cryothérapie vsmassage sans cryothérapieMassage associé au froid réduit<strong>de</strong> 2 jours <strong>la</strong> thérapeutique parrapport à un traitement c<strong>la</strong>ssique2ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 42 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>V.2.3. Le massageLe massage est peu pratiqué dans <strong>l'entorse</strong> <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> (9). Cette pratique est réalisée <strong>sur</strong>tout lors<strong>de</strong>s phases 2, 3 et 4 (figure 10). On peut résumer ses finalités selon 3 buts.• Effet antalgique.- De manière indirecte, <strong>le</strong> massage permet <strong>de</strong> faire pénétrer une pomma<strong>de</strong>. Auc<strong>la</strong>ir (91) amontré l’efficacité <strong>de</strong> <strong>la</strong> pomma<strong>de</strong> d’Idroci<strong>la</strong>mi<strong>de</strong> (n = 121 patients ayant une entorse <strong>de</strong><strong>chevil<strong>le</strong></strong>) avec une amélioration à court terme <strong>de</strong> <strong>la</strong> gêne dans <strong>le</strong>s mouvements et uneamélioration nocturne <strong>de</strong> <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur (étu<strong>de</strong> en doub<strong>le</strong> aveug<strong>le</strong>). En revanche, en fin <strong>de</strong>traitement il n’y a aucune modification significative <strong>de</strong> l’état clinique.- De manière directe, <strong>le</strong> massage transversal profond (MTP) quotidien réalisé quelquesminutes apporte une diminution <strong>de</strong> <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur. Il est rarement uti<strong>le</strong> plus <strong>de</strong> 15 jours (92).L'utilisation du MTP repose <strong>sur</strong> un consensus et n'a fait l'objet d'aucune étu<strong>de</strong> clinique <strong>sur</strong>son efficacité dans <strong>l'entorse</strong> <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>.• Effet vascu<strong>la</strong>ire. Pour une meil<strong>le</strong>ure efficacité, <strong>le</strong> massage doit être réalisé en position déclive<strong>sur</strong> un sujet en décubitus dorsal, <strong>le</strong> membre inférieur p<strong>la</strong>cé hanche fléchie à environ 40 °, <strong>le</strong>genou étant en légère f<strong>le</strong>xion et <strong>le</strong> pied en position spontanée. Leroux (93) a me<strong>sur</strong>é <strong>le</strong> débitveineux maximal <strong>de</strong> vidange chez 24 sujets sains par pléthysmographie.Les pressions glissées et <strong>le</strong>s pressions statiques (94) permettent d’augmenter <strong>la</strong> vitesse <strong>de</strong>circu<strong>la</strong>tion du retour veineux. Harichaux et coll. (95) ont montré par dopp<strong>le</strong>rographie l’intérêt <strong>de</strong>ces techniques pour favoriser <strong>le</strong> retour veineux (n = 54). Ils ont démontré que l’application <strong>de</strong>ces manœuvres <strong>sur</strong> <strong>le</strong> membre inférieur, en regard <strong>de</strong>s gros troncs veineux (système profond -fosse poplitée et <strong>sur</strong> <strong>le</strong> trigone fémoral) entraînait une augmentation <strong>de</strong> <strong>la</strong> vitesse du flux veineux.Piton (96) a montré que l’effet <strong>de</strong>s pressions est optimal avec un rythme <strong>le</strong>nt : au moins 5 sdoivent s’écou<strong>le</strong>r entre 2 manœuvres successives. Péreira-Santos (97) (n = 16, me<strong>sur</strong>e pardopp<strong>le</strong>rographie) montre qu’un drainage veineux efficace du pied doit faire appel à unepression glissée, exercée <strong>sur</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nte du pied, du talon vers <strong>le</strong> médio-pied, ainsi qu’à unepression statique <strong>sur</strong> <strong>le</strong>s têtes métatarsiennes suivie d’une extension passive <strong>de</strong>s articu<strong>la</strong>tionsmétatarso-pha<strong>la</strong>ngiennes, dans <strong>le</strong> but, cette fois, <strong>de</strong> comprimer <strong>le</strong>s réseaux veineux p<strong>la</strong>ntaire etinter-métatarsien.• Effet extéroceptif. Le massage du pied dans son ensemb<strong>le</strong> permet <strong>de</strong> recruter différentsrécepteurs cutanés et prépare ainsi <strong>la</strong> reprogrammation neuromuscu<strong>la</strong>ire.En résumé, Le groupe estime que <strong>le</strong> massage apporte une diminution <strong>de</strong> <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur, <strong>de</strong> l’œdème etune amélioration <strong>de</strong> <strong>la</strong> perception du pied (accord professionnel).V.2.4. La pressothérapieEl<strong>le</strong> est appelée intermittent pneumatic compression dans <strong>le</strong>s pays anglo-saxons. Airaksinen(33) a montré dans une étu<strong>de</strong> réalisée <strong>sur</strong> 44 patients que <strong>la</strong> rééducation était plus rapi<strong>de</strong> et qu'unedysfonction du membre (visualisée par métrage <strong>de</strong> l’œdème, pléthysmographie, <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> mobilité<strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> et dou<strong>le</strong>ur) était améliorée considérab<strong>le</strong>ment (par rapport à un pansement é<strong>la</strong>stique seulANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 43 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>p < 0.01) dans <strong>le</strong> groupe bénéficiant d'une pressothérapie. Ce résultat suggère que <strong>la</strong>pressothérapie est efficace dans <strong>la</strong> thérapie post-traumatique en phase aiguë (gra<strong>de</strong> C). Cettetechnique est proposée comme option thérapeutique car <strong>la</strong> technique manuel<strong>le</strong> est plus adaptée.V.2.5. Le drainage lymphatique manuelIl associe <strong>de</strong>s techniques extrêmement douces <strong>de</strong> <strong>la</strong> main en commençant toujours par <strong>la</strong> racine dumembre. En traumatologie, Barsotti a conseillé <strong>de</strong> <strong>le</strong> fractionner en <strong>de</strong>ux séances <strong>de</strong> 10 à 15minutes par jour (46) mais aucune étu<strong>de</strong> n'a été réalisée <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>. En plus <strong>de</strong> l’effet antiœdémateux(me<strong>sur</strong>é en isotopie (34)), il a éga<strong>le</strong>ment un effet antalgique. Il doit être associé à unecontention é<strong>la</strong>stique. Nous n'avons trouvé aucune publication <strong>sur</strong> l'effet du drainage lymphatiquemanuel <strong>sur</strong> <strong>l'entorse</strong> <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>.Le groupe a estimé que son indication ne paraît pas prioritaire dans l’entorse sauf en cas d’œdèmeparticulièrement résistant (accord professionnel).V.2.6. La stimu<strong>la</strong>tion é<strong>le</strong>ctrique transcutanéeIl semb<strong>le</strong> que l'appel<strong>la</strong>tion TENS (Trans E<strong>le</strong>ctric Neuro Stimu<strong>la</strong>tion - stimu<strong>la</strong>tion é<strong>le</strong>ctriquetranscutanée) correspon<strong>de</strong> à <strong>de</strong>s procédures diverses dans <strong>la</strong> littérature. L'application <strong>de</strong> courant àfinalité antalgique est utilisée dans 6 <strong>de</strong>s 12 artic<strong>le</strong>s professionnels retrouvés (tab<strong>le</strong>au 4) mais sous<strong>de</strong>s formes variab<strong>le</strong>s dont <strong>le</strong> courant diadynamique (courant continu d'une <strong>la</strong>rgeur d'impulsion <strong>de</strong> 10ms ayant <strong>la</strong> forme d'une hémisinusoï<strong>de</strong> (9)), <strong>le</strong>s courants interférentiels et <strong>le</strong>s courants <strong>de</strong> bassefréquence. Ces <strong>de</strong>rniers s'apparentent au TENS avec comme caractéristique une fréquenceinférieure à 100 hz (bien qu'aucune spécificité ne soit décrite dans <strong>le</strong>s artic<strong>le</strong>s) avec une <strong>la</strong>rgeurd'impulsion inférieure à 200 µs.L'efficacité <strong>de</strong> ces courants dans <strong>l'entorse</strong> <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>, bien qu'utilisés couramment, n'a pas étédémontrée. Nous n'avons trouvé aucune étu<strong>de</strong> <strong>sur</strong> ce sujet. Bien qu'il montre une efficacité ducourant « Neurotrobe Systems II NP » dans <strong>le</strong>s entorses <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>, <strong>le</strong> travail <strong>de</strong> Paris et coll. (98)s'adressant à l'auriculothérapie et l'é<strong>le</strong>ctroacupuncture et ne décrivant pas <strong>le</strong>s spécificités du courantne peut être utilisé.La stimu<strong>la</strong>tion é<strong>le</strong>ctrique transcutanée (basse fréquence) n’a pas fait <strong>la</strong> preuve <strong>de</strong> son efficacitédans l’entorse <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>. Les travaux <strong>sur</strong> <strong>le</strong> gate control et son utilisation efficace pour d’autrespathologies permettent <strong>de</strong> proposer cette technique comme option thérapeutique pour lutter contre<strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur (accord professionnel).V.2.7. Les ultrasonsKitchen et Partridge (99), dans une revue <strong>sur</strong> <strong>la</strong> thérapie <strong>de</strong>s affections <strong>de</strong> l'appareil locomoteur parultrasons, <strong>le</strong>ur ont attribué <strong>de</strong> nombreuses actions. Ils favoriseraient l’antalgie en diminuant <strong>la</strong>conduction nerveuse et as<strong>sur</strong>eraient une meil<strong>le</strong>ure reconstruction tissu<strong>la</strong>ire. Evans (7) a observé <strong>de</strong>srésultats simi<strong>la</strong>ires, tout en ayant une action anti-œdémateuse. Il faut noter qu'aucune <strong>de</strong> ces étu<strong>de</strong>sne porte <strong>sur</strong> <strong>l'entorse</strong> <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>.Quatre étu<strong>de</strong>s spécifiques <strong>sur</strong> l'effet <strong>de</strong>s ultrasons dans <strong>l'entorse</strong> <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> ont été i<strong>de</strong>ntifiées(tab<strong>le</strong>au 8). Nous avons repris 3 <strong>de</strong> ces 4 étu<strong>de</strong>s (l'étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> van Lelieveld en 1979 est écrite enANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 44 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>hol<strong>la</strong>ndais (100)). Deux <strong>de</strong> ces étu<strong>de</strong>s (Makuloluwe (101) et Midd<strong>le</strong>mast (102) ont objectivé <strong>de</strong>srésultats positifs <strong>sur</strong> <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur, <strong>sur</strong> <strong>la</strong> reprise <strong>de</strong> l'activité plus précoce et <strong>sur</strong> l'œdème ; l'étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>Williamson (103) ne montre aucune amélioration significative.Dans <strong>le</strong> recensement <strong>de</strong>s propositions thérapeutiques anti-œdémateuses et antalgiques faites dans12 artic<strong>le</strong>s didactiques tirés <strong>de</strong> revues professionnel<strong>le</strong>s (tab<strong>le</strong>au 4) <strong>le</strong>s ultrasons sont cités 6 fois <strong>sur</strong>12. Trois auteurs insistent <strong>sur</strong> <strong>la</strong> non-utilisation dans <strong>le</strong>s premiers jours compte tenu <strong>de</strong> l'effetthermique.La revue <strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature <strong>de</strong> Gam (104) a recensé 293 artic<strong>le</strong>s <strong>de</strong> 1950 à nos jours concernantl'effet <strong>de</strong>s ultrasons <strong>sur</strong> <strong>le</strong>s désordres <strong>de</strong> l'appareil musculo-sque<strong>le</strong>ttique. Il n'existait que 22 étu<strong>de</strong>scliniques, dont 2 <strong>sur</strong> <strong>le</strong>s entorses <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> (100, 103). Compte tenu <strong>de</strong>s protoco<strong>le</strong>s variab<strong>le</strong>s, <strong>le</strong>sauteurs n’ont pas pu réaliser une méta-analyse correcte. Ils ont conclu que l'utilisation <strong>de</strong>s ultrasonsrepose actuel<strong>le</strong>ment <strong>sur</strong> <strong>de</strong>s connaissances empiriques mais manque du soutien substantiel d'étu<strong>de</strong>scontrôlées.C’est <strong>la</strong> raison pour <strong>la</strong>quel<strong>le</strong> van <strong>de</strong>r Windt (105) a fait une revue <strong>de</strong> synthèse <strong>de</strong> l'efficacité <strong>de</strong>sultrasons. Les résultats <strong>de</strong> cette revue <strong>de</strong> synthèse mettent en évi<strong>de</strong>nce <strong>de</strong>s résultats nonsignificatifs, l’intérêt clinique est limité. Ces conclusions s’appuient <strong>sur</strong> 3 étu<strong>de</strong>s comparantl’utilisation d’un appareil branché et débranché (pulsé ou continu). Toutefois l’utilisation pour cesétu<strong>de</strong>s <strong>de</strong>s ultrasons dans <strong>le</strong>s 3 premiers jours compte tenu <strong>de</strong> l'effet thermique (favorisantl'œdème) et <strong>de</strong>s vibrations mécaniques (perturbant <strong>la</strong> cicatrisation) (106) est contestab<strong>le</strong>.Il ne faut pas utiliser <strong>le</strong>s ultrasons (continus ou pulsés) dans <strong>le</strong>s premiers jours compte tenu <strong>de</strong> l'effetthermique (favorisant l'œdème) et <strong>de</strong>s vibrations mécaniques (perturbant <strong>la</strong> cicatrisation) (accordprofessionnel). Les ultrasons n’ont pas d’effet antalgique ou anti-œdémateux démontré (gra<strong>de</strong> C).L’effet <strong>sur</strong> l’amélioration du processus cicatriciel n’a pas été évalué. Le groupe <strong>de</strong> travail attend <strong>de</strong>futurs travaux pour cette technique (accord professionnel).ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 45 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>Tab<strong>le</strong>au 8. Étu<strong>de</strong>s comparatives <strong>de</strong> l'utilisation <strong>de</strong>s ultra-sons dans <strong>l'entorse</strong> <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>.Auteurs,année (réf.)Makuloluwe, 1977(101)Midd<strong>le</strong>mast, 1978(102)van Lelieveld, 1979(100)Williamson, 1986(103)Tail<strong>le</strong> <strong>de</strong>l’échantillonMétho<strong>de</strong>et traitement80 Comparaison ultrasonsassociés à <strong>la</strong> g<strong>la</strong>ce vsstrapping71 Comparaison ultrasons vsbain contrasté associéaux infrarouges et diathermieRésultatsConclusionsUltrasons entraînent unedifférence significative <strong>sur</strong> <strong>la</strong>dou<strong>le</strong>ur, l’œdème et <strong>la</strong> reprise<strong>de</strong> l’activité (86,4 % récupèrentau bout <strong>de</strong> 2 semaines contre58,6 pour <strong>le</strong> groupe strapping)Ultrasons entraînent unedifférence significative <strong>sur</strong> <strong>la</strong>dou<strong>le</strong>ur60 Comparaison ultrasons vscontrô<strong>le</strong> vs é<strong>le</strong>ctrothérapie.Évaluation <strong>de</strong> l’œdème, <strong>de</strong> <strong>la</strong>dou<strong>le</strong>ur, <strong>de</strong> <strong>la</strong> mobilité et <strong>de</strong> <strong>la</strong>marche chaque jour pendant15 joursÉtu<strong>de</strong> montrant un effet positif<strong>de</strong> l’é<strong>le</strong>ctrothérapie mais passignificatif154 Comparaison ultrasons vs Pas <strong>de</strong> différence significativecontrô<strong>le</strong>V.2.8. La diathermieMême si el<strong>le</strong> n'est jamais citée parmi <strong>le</strong>s 12 artic<strong>le</strong>s didactiques tirés <strong>de</strong> revues professionnel<strong>le</strong>straitant <strong>de</strong> <strong>la</strong> rééducation <strong>de</strong> <strong>l'entorse</strong> <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> (tab<strong>le</strong>au 4), el<strong>le</strong> a fait l’objet d'étu<strong>de</strong>s anglosaxonnes.Ogilvie-Harris (19) a recensé 6 étu<strong>de</strong>s randomisées (tab<strong>le</strong>au 9).Il est diffici<strong>le</strong> <strong>de</strong> tirer <strong>de</strong>s conclusions car on assimi<strong>le</strong> à diathermie <strong>de</strong>s appareils multip<strong>le</strong>s dont <strong>le</strong>scaractéristiques ne sont pas simi<strong>la</strong>ires : 3 artic<strong>le</strong>s traitent <strong>de</strong> l'effet du Diapulse, 1 du Curapulse, 1du Therafield Béta (thérapie on<strong>de</strong>s courtes pulsées à basse puissance), 1 du Mo<strong>de</strong>l EGS mo<strong>de</strong>l100 (stimu<strong>la</strong>tion pulsée à haute puissance).D'autre part <strong>le</strong>s résultats <strong>sur</strong> son efficacité sont partagés et hétérogènes :• l'efficacité du Diapulse <strong>sur</strong> l'œdème n'est retrouvée que dans 1 artic<strong>le</strong> <strong>sur</strong> 3 (107). Pasilia (31),dans <strong>la</strong> même étu<strong>de</strong> <strong>sur</strong> 300 entorses <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>, ne trouve pas d'effet du Diapulse, mais duCurapulse <strong>sur</strong> l'œdème ;• l'efficacité <strong>de</strong> <strong>la</strong> diathermie (Diapulse) <strong>sur</strong> <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur est retrouvée dans 2 artic<strong>le</strong>s <strong>sur</strong> 3 (l'artic<strong>le</strong><strong>de</strong> Pasilia (31) n'étudiait que l'amélioration <strong>de</strong> <strong>la</strong> marche, cel<strong>le</strong>-ci est directement liée à <strong>la</strong>dou<strong>le</strong>ur).Les autres étu<strong>de</strong>s ne montrent aucune amélioration significative ; mais el<strong>le</strong>s utilisent <strong>de</strong>s appareilsvariés autre que <strong>le</strong> Diapulse ou <strong>le</strong> Curapulse.Le groupe est réservé <strong>sur</strong> l'utilisation <strong>de</strong> <strong>la</strong> diathermie dans <strong>l'entorse</strong> <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>. Le groupe <strong>de</strong>travail attend <strong>de</strong> futurs travaux pour cette technique (accord professionnel).ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 46 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>Tab<strong>le</strong>au 9. Étu<strong>de</strong>s comparatives <strong>sur</strong> l'utilisation <strong>de</strong> <strong>la</strong> diathermie dans <strong>l'entorse</strong> <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>.(d'après Ogilvie-Harris, 1995 (19)).Auteurs,année (réf.)Barker, 1985(108)Michlowitz,1988 (109)Pasilia, 1978(31)Pennington,1993 (107)Wilson,1972 (110)McGill, 1988(111)NP non précisé.Gravité<strong>de</strong> <strong>l'entorse</strong>Tail<strong>le</strong> <strong>de</strong>l’échantillonMétho<strong>de</strong><strong>de</strong> traitementNP 73 Thérapie on<strong>de</strong>s courtespulsées à basse puissance(therafield béta) appliquéeen aiguë vs p<strong>la</strong>ceboI et II 30 Stimu<strong>la</strong>tion pulsée à hautepuissance (Mo<strong>de</strong>lEGSmo<strong>de</strong>l 100 <strong>de</strong>E<strong>le</strong>ctromed Industries) etg<strong>la</strong>ce, compressif etdéclive (premiers jours) vsg<strong>la</strong>ce, compressif etdécliveNP 300 Diapulse à J4vs Curapulsevs p<strong>la</strong>ceboRésultatsConclusionsPas <strong>de</strong> différencesignificative <strong>sur</strong> <strong>la</strong>mobilité, l'œdème, <strong>la</strong>dou<strong>le</strong>ur et <strong>la</strong> marchePas <strong>de</strong> différencesignificative <strong>sur</strong> <strong>la</strong>dou<strong>le</strong>ur, l’œdème oul’amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong>mouvementsPas <strong>de</strong> notion <strong>de</strong> dé<strong>la</strong>iDifférence significative duDiapulse par rapport aup<strong>la</strong>cebo <strong>sur</strong> <strong>la</strong> marche etdifférence significative duCurapulse par rapport aup<strong>la</strong>cebo <strong>sur</strong> l'œdèmePas <strong>de</strong> différencesignificative <strong>sur</strong> <strong>le</strong>s autresparamètres (force, mobilitéet longueur du traitement)I, II 50 Diapulse à J3 vs p<strong>la</strong>cebo Réduction significative <strong>de</strong>l’œdème (p < 0,01) aprèsDiapulse par rapport aup<strong>la</strong>cebo - Pas d'effet <strong>sur</strong> <strong>la</strong>dou<strong>le</strong>urNP 40 Diapulse vs p<strong>la</strong>cebo(premiers jours)37 Thérapie on<strong>de</strong>s courtespulsées vs p<strong>la</strong>ceboAmélioration significative<strong>de</strong> <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur et <strong>de</strong>l’impotence avec <strong>le</strong>Diapulse par rapport aup<strong>la</strong>cebo. Pasd’améliorationsignificative <strong>de</strong> l’œdèmePas <strong>de</strong> différencesignificativeANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 47 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>V.2.9. La dié<strong>le</strong>ctrolyseEncore appellée ionisation, el<strong>le</strong> est citée pour son effet anti-inf<strong>la</strong>mmatoire en mettant <strong>le</strong> produit antiinf<strong>la</strong>mmatoire<strong>sur</strong> <strong>le</strong> pô<strong>le</strong> négatif avec une intensité <strong>de</strong> 0,05 mA/ cm 2 d’é<strong>le</strong>ctro<strong>de</strong> active pendant unedurée variant <strong>de</strong> 20 à 40 minutes (112). On par<strong>le</strong> éga<strong>le</strong>ment d'effet antalgique dû au courant (113).Plusieurs questions se posent :• Quel produit mettre ? Il semb<strong>le</strong> que seuls <strong>le</strong>s anti-inf<strong>la</strong>mmatoires non stéroïdiens (AINS)puissent être utilisés puisque <strong>le</strong>s dérivés cortisoniques ra<strong>le</strong>ntissent <strong>la</strong> cicatrisation (7).• Est-ce que <strong>le</strong>s ionisations ont une réel<strong>le</strong> efficacité <strong>sur</strong> <strong>l'entorse</strong> ? Les étu<strong>de</strong>s objectivescliniques <strong>sur</strong> l'efficacité <strong>de</strong>s ionisations sont rares ; nous en avons trouvé 3 <strong>sur</strong> l’entorse <strong>de</strong><strong>chevil<strong>le</strong></strong> (114-116) qui montraient une amélioration avec <strong>de</strong>s ionisations dans 94 % <strong>de</strong>s cas. Cesétu<strong>de</strong>s n'ont pas été retenues pour <strong>le</strong>s raisons suivantes :- l’absence <strong>de</strong> mention du produit utilisé (dans 2 cas <strong>sur</strong> 3 - Teyssandier utilise <strong>le</strong>ketoprofène) ;- <strong>la</strong> méthodologie utilisée (popu<strong>la</strong>tion non randomisée) ;- l'absence <strong>de</strong> bi<strong>la</strong>n utilisab<strong>le</strong> (dou<strong>le</strong>ur, mobilité et signes associés cotés par 1, 2 ou 3 croixdans <strong>le</strong>s 3 cas) ;- <strong>le</strong> petit nombre <strong>de</strong> cas (8 chez Teyssandier) ;- l'absence d'étu<strong>de</strong>s statistiques sérieuses.• Est-ce que <strong>le</strong>s produits passent ? La recherche documentaire n'a permis d'i<strong>de</strong>ntifier aucuneétu<strong>de</strong> récente in vivo <strong>sur</strong> ce sujet. Nous avons trouvé <strong>de</strong>s travaux datés <strong>de</strong> 1870 et <strong>de</strong> 1926(112) qui avaient mis en évi<strong>de</strong>nce <strong>le</strong> passage à travers <strong>la</strong> peau d'un produit iodé à <strong>la</strong> suite d'uneionisation iodée. Il en résultait une augmentation du taux d'io<strong>de</strong> au niveau urinaire.Un travail récent réalisé <strong>sur</strong> 5 cochons (117) tend à <strong>le</strong> prouver. Il a montré que <strong>la</strong> concentrationtota<strong>le</strong> <strong>de</strong> ketoprofène était statistiquement plus importante (p = .05) à une profon<strong>de</strong>ur <strong>de</strong> 1 cm<strong>de</strong> tissu muscu<strong>la</strong>ire avec une ionophorèse (I=4 mA pendant 40 minutes) par rapport à uneapplication passive par massage.Le groupe est partagé <strong>sur</strong> l'utilisation <strong>de</strong>s ionisations. La littérature retrouve ce clivage ; dans <strong>le</strong>recensement <strong>de</strong>s propositions thérapeutiques anti-œdémateuses et antalgiques faites dans 12artic<strong>le</strong>s didactiques tirés <strong>de</strong> revues professionnel<strong>le</strong>s, 6 ont cité <strong>le</strong>s ionisations (tab<strong>le</strong>au 4). Legroupe <strong>de</strong> travail attend <strong>de</strong> futurs travaux pour cette technique (accord professionnel).V.2.10. Les autres thérapeutiques• Les aimants. Orengo (118) a préconisé <strong>la</strong> pose d'aimants face sud contre <strong>la</strong> peau <strong>sur</strong> chaquepoint douloureux pendant 6 semaines. Une étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> cas portant <strong>sur</strong> 84 patients a montré 80 à90 % d'indo<strong>le</strong>nce avec reprise du travail au 2 e jour en moyenne (118). Les données scientifiquesne permettent pas d'expliquer l'effet antalgique qui en résulte.Le groupe <strong>de</strong> travail attend <strong>de</strong> futurs travaux pour cette technique (accord professionnel).• Les bains écossais. Ils sont appelés « bains contrastés » - contrast baths dans <strong>le</strong>s pays anglosaxons.Ils sont cités par Teow (48) et par Losito (52) comme efficaces <strong>sur</strong> <strong>de</strong>s œdèmeschroniques. Le traitement propose <strong>de</strong> plonger <strong>le</strong> pied alternativement dans l'eau chau<strong>de</strong> puisdans <strong>de</strong> l'eau froi<strong>de</strong> selon un ratio <strong>de</strong> 3/1 en terminant par <strong>le</strong> froid pendant 20 à 30 minutes.ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 48 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>Coté et coll. (32) ont étudié, <strong>sur</strong> 30 patients présentant une entorse <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>, l'effet <strong>de</strong>s bainsécossais <strong>sur</strong> l'œdème en me<strong>sur</strong>ant <strong>le</strong> volume <strong>de</strong> l'œdème, ils ont comparé cette efficacité à cel<strong>le</strong>du chaud et du froid. Il résulte que <strong>le</strong>s 3 techniques ont peu d’effet <strong>sur</strong> l'œdème aigu durant <strong>le</strong>s 3premiers jours <strong>de</strong> <strong>l'entorse</strong> mais que <strong>le</strong> froid a un effet significatif (< 0,05) comparativement auchaud ou aux bains écossais.Les « bains écossais » n’ont pas d'efficacité <strong>sur</strong> l'œdème (gra<strong>de</strong> C).• Le <strong>la</strong>ser. De Bie (119) a i<strong>de</strong>ntifié 21 étu<strong>de</strong>s <strong>sur</strong> <strong>le</strong> <strong>la</strong>ser qu'il a cotées au niveauméthodologique <strong>de</strong> 0 à 100. Aucune <strong>de</strong> ces étu<strong>de</strong>s ne s'intéressait aux entorses <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>.Dans une étu<strong>de</strong> portant <strong>sur</strong> 217 patients porteurs d'une entorse <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>, <strong>le</strong> même auteur amis en évi<strong>de</strong>nce une efficacité supérieure du p<strong>la</strong>cebo comparé au <strong>la</strong>ser (904 NM <strong>la</strong>ser ) tant <strong>sur</strong><strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur que <strong>sur</strong> <strong>la</strong> fonction.L'inefficacité du <strong>la</strong>ser (904 NM <strong>la</strong>ser) tant <strong>sur</strong> <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur que <strong>sur</strong> <strong>la</strong> fonction a été démontréeavec un retard <strong>de</strong> <strong>la</strong> récupération en cas d’utilisation (gra<strong>de</strong> B).V.2.11. Les techniques <strong>de</strong> gain <strong>de</strong> mobilitéLe traitement fonctionnel repose <strong>sur</strong> une mobilisation précoce <strong>de</strong> l'articu<strong>la</strong>tion.Nous proposons <strong>de</strong> distinguer selon <strong>le</strong>s articu<strong>la</strong>tions :• <strong>le</strong>s techniques <strong>de</strong> mobilisation passive <strong>de</strong> l'articu<strong>la</strong>tion tibio-tarsienne ;• <strong>le</strong>s techniques <strong>de</strong> mobilisation passive <strong>de</strong>s articu<strong>la</strong>tions sus-jacentes (péronéo-tibia<strong>le</strong>supérieure, péronéo-tibia<strong>le</strong> inférieure),• <strong>le</strong>s techniques <strong>de</strong> mobilisation passive <strong>de</strong>s articu<strong>la</strong>tions sous-jacentes (sous-astragalienne(124), médiotarsienne, tarso-métatarsopha<strong>la</strong>ngienne).Ces techniques <strong>de</strong> mobilisation passive, dont <strong>le</strong>s modalités <strong>de</strong> réalisation sont décrites par Berthe(125), sont utilisées lors <strong>de</strong>s phases 2, 3 et 4 tant que <strong>la</strong> mobilité norma<strong>le</strong> n'est pas retrouvée. Eneffet, dans <strong>le</strong>s premiers jours, on ne recherche pas <strong>le</strong>s amplitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> varus (accord professionnel).Ces techniques <strong>de</strong> gain <strong>de</strong> mobilité permettent éga<strong>le</strong>ment <strong>de</strong> stimu<strong>le</strong>r <strong>la</strong> cicatrisation du ligament (7,11, 12).Aucune publication traitant <strong>de</strong>s techniques <strong>de</strong> mobilisation spécifiques dites <strong>de</strong> « réharmonisation »ou <strong>de</strong> « normalisation » utilisées par certains thérapeutes n’a été retrouvée, ni aucune étu<strong>de</strong> clinique<strong>de</strong> <strong>le</strong>urs effets. Ce<strong>la</strong> ne permet pas <strong>de</strong> déterminer si une technique présente un intérêt par rapport àune autre.Les postures (52), <strong>la</strong> mobilisation active (54), <strong>le</strong>s techniques <strong>de</strong> contracté-relâché et <strong>le</strong>s techniques<strong>de</strong> stretching (38, 54) apportent un bon complément aux techniques précitées. Certaines <strong>de</strong> cestechniques (comme <strong>le</strong> stretching) peuvent être utilisées ultérieurement par <strong>le</strong> patient avant <strong>la</strong>réalisation d'une activité sportive (accord professionnel).ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 49 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>V.2.12. En résuméLa lutte contre <strong>le</strong>s déficiences (dou<strong>le</strong>ur, œdème et diminution <strong>de</strong> <strong>la</strong> mobilité) passe par l'utilisationdu protoco<strong>le</strong> RICE : R comme Rest (repos) (mise en décharge <strong>sur</strong> prescription médica<strong>le</strong>), Icomme Ice (froid), C comme compression et E comme élévation.De manière à lutter contre <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur, on peut ajouter à ces techniques <strong>le</strong> massage transversalprofond (MTP) et <strong>le</strong>s courants basses fréquences. La contention adhésive ou l'utilisation d'orthèseest un moyen antalgique efficace.Si l'œdème persiste, on peut ajouter à ces techniques <strong>le</strong>s techniques <strong>de</strong> massage c<strong>la</strong>ssique àbase <strong>de</strong> pression glissée <strong>le</strong>nte, <strong>le</strong> drainage lymphatique manuel et <strong>la</strong> pressothérapie.Les mobilisations utilisées ont pour but <strong>de</strong> récupérer une amplitu<strong>de</strong> articu<strong>la</strong>ire physiologique.VI.REEDUCATION DES INCAPACITES AU COURS DE L'ENTORSE DE CHEVILLEVI.1. La diminution <strong>de</strong> recrutement muscu<strong>la</strong>ireLe bi<strong>la</strong>n met rarement en évi<strong>de</strong>nce une diminution <strong>de</strong> force en cas d'entorse simp<strong>le</strong>. Seu<strong>le</strong> <strong>la</strong>présence d'une pathologie associée ou une dou<strong>le</strong>ur résiduel<strong>le</strong> importante explique une diminution <strong>de</strong>force.Les étu<strong>de</strong>s isocinétiques ou é<strong>le</strong>ctromyographiques me<strong>sur</strong>ant <strong>la</strong> force <strong>de</strong>s inverseurs et <strong>de</strong>séverseurs <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> (15, 40) ne montrent aucune différence statistiquement significative entre <strong>le</strong>sujet sain et <strong>le</strong> sujet pathologique.On note en revanche, un retard <strong>de</strong> <strong>la</strong> réponse <strong>de</strong>s éverseurs par rapport aux inverseurs qu'ilconvient <strong>de</strong> corriger.La rééducation muscu<strong>la</strong>ire analytique est donc un élément préa<strong>la</strong>b<strong>le</strong> à <strong>la</strong> reprogrammationneuromuscu<strong>la</strong>ire et non un moyen <strong>de</strong> renforcement muscu<strong>la</strong>ire.Les moyens utilisés sont c<strong>la</strong>ssiques : travail actif analytique manuel selon <strong>le</strong>s différentescomposantes <strong>de</strong> travail (statique puis concentrique vers l'excentrique), <strong>de</strong> chaîne muscu<strong>la</strong>ire(ouverte, semi-fermée puis fermée).La rééducation muscu<strong>la</strong>ire globa<strong>le</strong> optimisera <strong>la</strong> rééducation analytique en intégrant <strong>le</strong> pied dans<strong>la</strong> fonction du membre inférieur.VI.2. L'altération <strong>de</strong> <strong>la</strong> stabilité fonctionnel<strong>le</strong>L'entorse est caractérisée par une modification <strong>de</strong> l'information proprioceptive entraînant unediminution <strong>de</strong> <strong>la</strong> stabilité fonctionnel<strong>le</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>.Cette notion repose <strong>sur</strong> <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s précises. Gross (120) a étudié <strong>le</strong>s effets d'une entorse <strong>de</strong><strong>chevil<strong>le</strong></strong> <strong>sur</strong> <strong>le</strong> jugement actif et passif <strong>de</strong> <strong>la</strong> position articu<strong>la</strong>ire (n = 21). Alors que chez <strong>le</strong> sujet sain,<strong>le</strong> jugement d'une position articu<strong>la</strong>ire est meil<strong>le</strong>ur <strong>de</strong> manière passive que <strong>de</strong> manière active, il n'y aplus <strong>de</strong> différence statistiquement significative chez <strong>le</strong> sujet ayant eu une entorse <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>. Dansune autre étu<strong>de</strong> comparative, Boy<strong>le</strong> et Negus (121) trouvent <strong>le</strong>s mêmes résultats chez 67 sujets.Bullock-Saxton (122) a éga<strong>le</strong>ment montré chez 20 sujets ayant eu une entorse un déficit <strong>de</strong> <strong>la</strong>sensibilité. Lean<strong>de</strong>rson (123) a étudié <strong>la</strong> stabilité <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> chez 53 danseuses et danseursprofessionnels et 23 non athlètes : il montre à l'ai<strong>de</strong> d'un stabilomètre une diminution <strong>de</strong> <strong>la</strong> stabilitéchez <strong>le</strong> sujet ayant une entorse.ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 50 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>Le kinésithérapeute doit améliorer <strong>la</strong> stabilité fonctionnel<strong>le</strong> en utilisant <strong>la</strong> proprioception encoreappelée reprogrammation neuromuscu<strong>la</strong>ire (RNM).L’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> Roebroeck (9) concernant 233 patients ayant une entorse <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> montre quel'utilisation <strong>de</strong>s exercices est croissante <strong>de</strong> <strong>la</strong> phase 1 à <strong>la</strong> phase 4 et ceci <strong>de</strong> manière statistiquementsignificative.35pourcentage <strong>de</strong>s traitements30252015100 à 3 jours4 à 10 jours11 jours à 3semaines3 à 8 semaines50Exercice * Massage ** Différence significativeentre <strong>le</strong>s phases(p Š 0,001)Figure 9. Utilisation <strong>de</strong>s exercices et du massage lors <strong>de</strong>s 4 phases <strong>de</strong> traitements.D'après Roebroeck, 1998 (n =233) (9).VI.3. Les moyens d'améliorer <strong>le</strong>s incapacitésVI.3.1. Les techniques <strong>de</strong> recrutement muscu<strong>la</strong>ireLa rééducation muscu<strong>la</strong>ire analytique est réalisée en appliquant une résistance manuel<strong>le</strong> <strong>sur</strong> <strong>le</strong>s faces<strong>la</strong>téra<strong>le</strong>, média<strong>le</strong>, antérieure et postérieure du pied. El<strong>le</strong> est ensuite complétée par <strong>de</strong>s exercicesutilisant <strong>de</strong>s é<strong>la</strong>stiques ou toute autre résistance. La réalisation d'exercices fonctionnels globaux encharge est particulièrement intéressante (poussée d'un ballon <strong>sur</strong> <strong>le</strong> côté,....) car proche <strong>de</strong> <strong>la</strong>physiologie. En pratique, <strong>la</strong> progression du travail se fait du concentrique vers l'excentrique, <strong>de</strong> <strong>la</strong>chaîne muscu<strong>la</strong>ire ouverte à <strong>la</strong> chaîne fermée.L'utilisation <strong>de</strong> ces techniques est modérée dans <strong>le</strong> temps. Ces techniques ont pour seul but <strong>de</strong>préparer <strong>la</strong> reprogrammation neuromuscu<strong>la</strong>ire (accord professionnel).VI.3.2. L'amélioration <strong>de</strong> <strong>la</strong> stabilité fonctionnel<strong>le</strong>Le kinésithérapeute doit améliorer <strong>la</strong> stabilité fonctionnel<strong>le</strong> en utilisant <strong>la</strong> rééducation proprioceptiveencore appelée reprogrammation neuromuscu<strong>la</strong>ire ou neuromotrice, technique introduite parFreeman (126), reprise en France par Delp<strong>la</strong>ce et Castaing (127).Les performances <strong>de</strong> cette rééducation ont fait l'objet <strong>de</strong> nombreuses étu<strong>de</strong>s associées à d’autresthérapeutiques (tab<strong>le</strong>au 2).Le tab<strong>le</strong>au 10 fait <strong>la</strong> synthèse d’étu<strong>de</strong>s spécifiques <strong>sur</strong> l’effet <strong>de</strong> <strong>la</strong> reprogrammationneuromuscu<strong>la</strong>ire <strong>sur</strong> <strong>la</strong> stabilité <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>.ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 51 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>Nous avons distingué :• <strong>le</strong>s travaux utilisant <strong>le</strong> postu<strong>la</strong>t que <strong>le</strong> stabilomètre (me<strong>sur</strong>e <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sur</strong>face d'équilibre antéropostérieureet médio-<strong>la</strong>téra<strong>le</strong>) est une métho<strong>de</strong> objective pour me<strong>sur</strong>er l'équilibre postural etpeut être corrélé aux instabilités fonctionnel<strong>le</strong>s <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> (30, 123, 128, 129) ;• l'artic<strong>le</strong> <strong>de</strong> Freeman qui à l'époque (1965) ne pouvait utiliser <strong>de</strong> stabilomètre et a donc utilisé<strong>le</strong> test <strong>de</strong> Romberg modifié (126) ;• <strong>le</strong>s suivis <strong>de</strong> patients avec ou sans RNM.ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 52 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>Tab<strong>le</strong>au 10. Étu<strong>de</strong>s <strong>sur</strong> l'effet <strong>de</strong> <strong>la</strong> « rééducation proprioceptive » encore appellée reprogrammation neuronuscu<strong>la</strong>ire(RNM) <strong>sur</strong> <strong>l'entorse</strong> <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>.Auteurs,année (réf.)Bernier, 1998(129)Tail<strong>le</strong> <strong>de</strong>l'échantillonMétho<strong>de</strong><strong>de</strong> traitement55 Groupe contrô<strong>le</strong> (Gr 1 n = 14),vs groupe simulé (Gr 2 n = 14)vs groupe expérimental (Gr 3n=17) entraîné 3 jours parsemaines durant 10 minutesWester, 1996(30) 48 Étu<strong>de</strong> par rapport à ungroupe témoin <strong>de</strong> l'utilisation<strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nche <strong>de</strong> Freemanlégèrement modifiéeLean<strong>de</strong>rson,1996 (123)Tropp, 1984(128)Freeman, 1965(126)53 danseuseset danseurs& 23 nonsportifsInstabilité me<strong>sur</strong>ée avec unstabilomètre avant et aprèsRNM10 Footbal<strong>le</strong>urs présentant uneinstabilité me<strong>sur</strong>ée avec unstabilomètre avant et après 6semaines <strong>de</strong> RNM94 Immobilisation (n = 31) vstraitement kinésithérapiquec<strong>la</strong>ssique (n = 32) vs RNM (n= 31)RésultatsConclusionsLes performances du groupe 3sont supérieures aux performances<strong>de</strong>s groupes 1 et 2 (p < .05). Parcontre il n'y a aucune variation <strong>de</strong>l'in<strong>de</strong>x d'équilibre et <strong>de</strong> <strong>la</strong> sensation<strong>de</strong> p<strong>la</strong>cement articu<strong>la</strong>ireMoins d'instabilité (réductioneffective du nombre <strong>de</strong>s récidivesà 230 jours post-entorses parquestionnaires) par contre pasd'inci<strong>de</strong>nce <strong>sur</strong> l'œdème et <strong>sur</strong> <strong>la</strong>dou<strong>le</strong>urMise en évi<strong>de</strong>nce <strong>de</strong>s instabilités<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> avec un stabilomètre- efficacité <strong>de</strong> <strong>la</strong> RNM chezpatients instab<strong>le</strong>sSuivant <strong>le</strong> postu<strong>la</strong>t que <strong>le</strong>stabilomètre est une métho<strong>de</strong>objective pour me<strong>sur</strong>er l'équilibrepostural et peut être corrélé auxinstabilités fonctionnel<strong>le</strong>s <strong>de</strong><strong>chevil<strong>le</strong></strong>.- stabilité amélioréeÉtu<strong>de</strong> du signe <strong>de</strong> Romberg -meil<strong>le</strong>ur résultat avecproprioceptionAutres étu<strong>de</strong>sAl<strong>la</strong>s, 1980 (130) 27 Suivi <strong>de</strong> patients ayant 5entorses graves, 17 récidivesd'entorse et 5 instabilitésIntérêt <strong>de</strong> <strong>la</strong> rééducationproprioceptive mis en évi<strong>de</strong>ncedans 25 cas par 1 succès contre 2échecs (dont 1 rééducation suivienon régulièrement)Karlsson, 1993(131)46 Suivi <strong>de</strong> patients ayant <strong>de</strong>s<strong>chevil<strong>le</strong></strong>s instab<strong>le</strong>s50 % <strong>de</strong>s patients rertouvent une<strong>chevil<strong>le</strong></strong> stab<strong>le</strong> et fonctionnel<strong>le</strong>après RNMLechab<strong>le</strong>, 1994(132)RNM : reprogrammation neuromotrice264 Étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> dossier La rééducation proprioceptiveentraîne un excel<strong>le</strong>nt résultat <strong>sur</strong><strong>le</strong>s entorses <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> sauf si il ya un diagnostic différentielANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 53 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>Tous ces travaux (tab<strong>le</strong>au 2 et tab<strong>le</strong>au 10) font état d'un effet positif <strong>de</strong> <strong>la</strong> reprogrammationneuromuscu<strong>la</strong>ire <strong>sur</strong> <strong>la</strong> reprise d’activité précoce (gra<strong>de</strong> B) et <strong>la</strong> stabilité <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> (gra<strong>de</strong> C). Ilsemb<strong>le</strong> que <strong>la</strong> RNM diminue <strong>le</strong> nombre <strong>de</strong> récidives (gra<strong>de</strong> C), en revanche, <strong>la</strong> reprogrammationneuromuscu<strong>la</strong>ire n’a aucune inci<strong>de</strong>nce <strong>sur</strong> l’œdème et <strong>sur</strong> <strong>la</strong> dou<strong>le</strong>ur. La RNM en charge doit êtreutilisée <strong>le</strong> plus précocement possib<strong>le</strong> en fonction <strong>de</strong> l’indo<strong>le</strong>nce <strong>de</strong> l’articu<strong>la</strong>tion (gra<strong>de</strong> C).Les modalités physiologiques <strong>de</strong> cette reprogrammation basée <strong>sur</strong> <strong>la</strong> réactivation du mécanismeneuromuscu<strong>la</strong>ire <strong>de</strong> bouc<strong>le</strong> fermée protégeant <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> <strong>de</strong> <strong>l'entorse</strong> sont actuel<strong>le</strong>ment remises enquestion <strong>de</strong>puis <strong>le</strong>s travaux <strong>de</strong> Thonnard (133). En effet dans 90 % <strong>de</strong>s cas, <strong>la</strong> <strong>la</strong>tence <strong>de</strong>spéroniers <strong>la</strong>téraux est supérieure à 60 ms alors qu'il faut moins <strong>de</strong> 30 ms pour obtenir une rupturedu LLE. La RNM ne consiste donc pas à solliciter <strong>le</strong>s réf<strong>le</strong>xes médul<strong>la</strong>ires mais à solliciter <strong>la</strong>coordination et l’anticipation <strong>de</strong>s contractions muscu<strong>la</strong>ires périarticu<strong>la</strong>ires.La reprogrammation neuromuscu<strong>la</strong>ire englobe <strong>la</strong> stimu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong>s mécanorécepteurs par <strong>le</strong> massageet par <strong>la</strong> mobilisation passive, <strong>la</strong> stimu<strong>la</strong>tion analytique <strong>de</strong>s musc<strong>le</strong>s périarticu<strong>la</strong>ires, <strong>le</strong>s exercices <strong>sur</strong>p<strong>la</strong>nche <strong>de</strong> Freeman. À <strong>la</strong> suite <strong>de</strong> l’analyse <strong>de</strong> tous <strong>le</strong>s artic<strong>le</strong>s trouvés <strong>sur</strong> <strong>le</strong> sujet (30, 51, 130,134-142), en fonction <strong>de</strong>s possibilités du patient il est proposé <strong>le</strong>s éléments <strong>de</strong> progression suivants:• <strong>de</strong> l'analytique (stimu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> l'éversion et <strong>de</strong> l'inversion du pied) au global et au fonctionnel(passage du pas avant ou du pas arrière) ;• <strong>de</strong> <strong>la</strong> décharge (couché ou à genoux pied en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> <strong>la</strong> tab<strong>le</strong>) vers <strong>la</strong> mise en charge (<strong>de</strong>bout);• <strong>la</strong> RNM en charge est réalisée <strong>sur</strong> une articu<strong>la</strong>tion à <strong>la</strong> mobilité norma<strong>le</strong> et indolore ;• <strong>de</strong> l'appui bipodal à l'appui unipodal ;• du statique au dynamique ;• <strong>le</strong>s vitesses <strong>de</strong>s sollicitations (en début et en fin) sont d'abord progressives puis <strong>de</strong>viennent <strong>de</strong>plus en plus brusques ;• l'intensité <strong>de</strong>s sollicitations va du faib<strong>le</strong> à l'intense ;• <strong>la</strong> vitesse <strong>de</strong>s mouvements <strong>de</strong>mandés est <strong>le</strong>nte puis rapi<strong>de</strong> (en décharge), rapi<strong>de</strong> puis <strong>le</strong>nte (encharge) ;• p<strong>la</strong>n horizontal, p<strong>la</strong>t et stab<strong>le</strong> vers <strong>le</strong> p<strong>la</strong>n incliné, irrégulier et instab<strong>le</strong> ;• mouvement <strong>le</strong> plus protégé (stabilité active valgus du pied) vers <strong>le</strong> mouvement <strong>le</strong> plus dangereux(stabilité passive varus du pied) ;• <strong>le</strong> patient va d'abord avoir une ceinture scapu<strong>la</strong>ire fixe puis mobi<strong>le</strong>. Au sta<strong>de</strong> final, <strong>le</strong> but dupatient sera <strong>de</strong> réceptionner un objet (<strong>la</strong>ncer <strong>de</strong> ballon,...) tout en restant stab<strong>le</strong> quel<strong>le</strong> que soit <strong>la</strong>situation ;• d’autres épreuves pourraient être rajoutées en fonction <strong>de</strong>s objectifs thérapeutiques fixés entre<strong>le</strong> patient et <strong>le</strong> praticien.Le principe <strong>de</strong> <strong>la</strong> RNM nécessite <strong>de</strong>s outils permettant <strong>de</strong> réaliser un déséquilibre. Ces outils sontmultip<strong>le</strong>s et variés (tab<strong>le</strong>au 11), <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nche et l'assiette <strong>de</strong> Freeman en sont <strong>le</strong>s plus connus (135).Depuis, <strong>le</strong>s professionnels <strong>de</strong> santé ont développé <strong>de</strong> nouveaux appareils permettant <strong>de</strong> varier <strong>le</strong>sexercices auprès <strong>de</strong>s patients : l'escarpo<strong>le</strong>tte <strong>de</strong> Dotte, <strong>le</strong> floor-ball <strong>de</strong> Richard (140), <strong>le</strong> p<strong>la</strong>teauproprioceptif informatisé (136), <strong>le</strong> trampoline, <strong>le</strong> skate-board (138) ou <strong>le</strong>s skis à rou<strong>le</strong>ttes (137).ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 54 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>Le parcours <strong>de</strong> marche (134, 139) réalise une bonne synthèse entre <strong>la</strong> rééducation et <strong>la</strong> reprise <strong>de</strong>l'entraînement.Tab<strong>le</strong>au 11. Présentation <strong>de</strong>s différents outils permettant <strong>la</strong> RNM.D’après Danowski et Chanussot, 1995 (50).P<strong>la</strong>teau <strong>de</strong> CastaingBallon <strong>de</strong> K<strong>le</strong>inP<strong>la</strong>teau <strong>de</strong> FreemanBal<strong>le</strong> et ballonFlotteur <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> ou p<strong>la</strong>nche pé<strong>de</strong>streTrampolineSkate-boardP<strong>la</strong>n instab<strong>le</strong> <strong>de</strong> ZadorRou<strong>le</strong>au p<strong>la</strong>nTapis ou coussins mousseEscarpo<strong>le</strong>tte <strong>de</strong> DotteP<strong>la</strong>teau proprioceptif informatiséVII. RYTHME, NOMBRE ET DUREE DES SEANCES DE REEDUCATIONLa durée ne peut être quantifiée précisément car el<strong>le</strong> dépendra du bi<strong>la</strong>n.La littérature donne peu <strong>de</strong> renseignements <strong>sur</strong> <strong>le</strong> sujet. Nous n'avons trouvé qu'un artic<strong>le</strong> (18)re<strong>la</strong>tant <strong>le</strong> nombre <strong>de</strong> séances (tab<strong>le</strong>au 12).ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 55 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>La durée et <strong>le</strong> rythme <strong>de</strong>s séances dépendront <strong>de</strong> l'évolution <strong>de</strong>s indicateurs du bi<strong>la</strong>n. Le rythme<strong>de</strong>s séances <strong>de</strong>vrait permettre d’as<strong>sur</strong>er un retour aux activités socioprofessionnel<strong>le</strong>s <strong>le</strong> plusprécoce possib<strong>le</strong> (accord professionnel).Tab<strong>le</strong>au 12. Nombre <strong>de</strong> séances <strong>de</strong> rééducation chez <strong>de</strong>s patients ayant une entorse <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>.D’après Braun, 1999 (18).Nombre <strong>de</strong> séances Pourcentage <strong>de</strong> patients (N = 778)1 31,52 10,73-6 29,57-12 12,1> 12 16,1VIII. QUAND ARRETE-T-ON LA REEDUCATION ?VIII.1. Critères <strong>de</strong> guérison - critères <strong>de</strong> repriseL’évaluation chronologique <strong>de</strong>s indicateurs <strong>de</strong> <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce (dou<strong>le</strong>ur, œdème, mobilité, force,stabilité fonctionnel<strong>le</strong>, activités <strong>de</strong> <strong>la</strong> vie quotidienne) permet <strong>de</strong> déci<strong>de</strong>r <strong>de</strong> l’arrêt du traitement <strong>de</strong>rééducation en fonction <strong>de</strong>s objectifs préa<strong>la</strong>b<strong>le</strong>ment définis en commun avec <strong>le</strong> prescripteur, <strong>le</strong>kinésithérapeute et <strong>le</strong> patient. Ces objectifs doivent tenir compte <strong>de</strong>s activités spécifiques du patient(socia<strong>le</strong>s, professionnel<strong>le</strong>s ou sportives) (accord professionnel).En cas d'aggravation <strong>le</strong> patient est ré-adressé à son mé<strong>de</strong>cin prescripteur.Évi<strong>de</strong>mment <strong>le</strong>s critères <strong>de</strong> reprise varient avec l'activité du patient, un sportif <strong>de</strong>vra remplir <strong>le</strong>sconditions inhérentes à son sport.VIII.2. Critères <strong>de</strong> complicationsLes complications <strong>de</strong> <strong>l'entorse</strong> sont fréquentes. Laf<strong>la</strong>mme (143) a observé, <strong>sur</strong> une popu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong>99 patients ayant eu une entorse <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>, que 66 % <strong>de</strong>s patients ont une <strong>chevil<strong>le</strong></strong> à problème.Ces problèmes sont <strong>de</strong>s dou<strong>le</strong>urs, une appréhension et une récidive.Lechab<strong>le</strong> (132) a étudié 264 dossiers <strong>de</strong> sportifs (40 % d'entorses bénignes) et a montré <strong>le</strong>smêmes problèmes. L'arbre <strong>de</strong>s causes varie entre traitement non ou mal suivi, rééducation non faiteou mal faite et diagnostic non réalisé.ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 56 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>PROPOSITIONS D’ACTIONS FUTURESLa rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> quel que soit <strong>le</strong> sta<strong>de</strong> tend à privilégier <strong>la</strong> reprise d’appuiprogressive sous couvert d’une contention ou d’une orthèse et <strong>la</strong> mobilisation précoce. L’analyse <strong>de</strong> <strong>la</strong>littérature met en évi<strong>de</strong>nce que cette modalité <strong>de</strong> traitement permet une reprise <strong>de</strong>s activités quotidiennes etprofessionnel<strong>le</strong>s plus rapi<strong>de</strong>. Le suivi à court, moyen et long terme <strong>de</strong> l’entorse est insuffisant pour dégagerune modalité thérapeutique privilégiant <strong>de</strong>s techniques antalgiques spécifiques (autres que <strong>le</strong> froid), <strong>de</strong>smobilisations spécifiques ou <strong>de</strong>s techniques <strong>de</strong> reprogrammation neuromotrice particulières. Il apparaîtpourtant que dans <strong>le</strong>s séquel<strong>le</strong>s d’entorses <strong>le</strong>s récidives, <strong>le</strong>s dou<strong>le</strong>urs, <strong>le</strong>s œdèmes, <strong>le</strong>s pertes <strong>de</strong> mobilité ou<strong>le</strong>s troub<strong>le</strong>s <strong>de</strong>s sensations proprioceptives sont fréquents et amènent <strong>le</strong>s patients à consulter <strong>de</strong> manièrerépétitive. La fréquence <strong>de</strong> cette pathologie (6 000 cas par jour en France) <strong>de</strong>vrait permettre <strong>la</strong> réalisationd’étu<strong>de</strong>s prospectives longitudina<strong>le</strong>s en France afin <strong>de</strong> déterminer <strong>le</strong>s techniques <strong>le</strong>s plus efficaces et <strong>de</strong>limiter <strong>le</strong>s séquel<strong>le</strong>s ou <strong>le</strong>s récidives <strong>de</strong> cette affection.ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 57 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>ANNEXE I - PROPOSITION DE GRILLE D’EVALUATION D'APRESFERRETTIProposition <strong>de</strong> gril<strong>le</strong> d’évaluation. D’après Ferretti, 1991 (43).Satisfaction du patient très satisfait 20satisfait 15déçu 5insatisfait 0Dou<strong>le</strong>ur jamais 20occasionnel<strong>le</strong> sports 15occasionnel<strong>le</strong> toutes <strong>le</strong>s activités 10fréquente sports 5fréquente toutes <strong>le</strong>s activités 0Sensation <strong>de</strong> lâchage jamais 20occasionnel<strong>le</strong> sports 15(stabilité) occasionnel<strong>le</strong> toutes <strong>le</strong>s activités 10fréquente sports 5fréquente toutes <strong>le</strong>s activités 0Amplitu<strong>de</strong> articu<strong>la</strong>ire complète 20< 5 ° 15(mobilité) entre 5 ° et 10 ° 5> 10 ° 0Tilt testjusque 4 ° mais < 2 ° par rapport à <strong>la</strong> 20<strong>chevil<strong>le</strong></strong> contro<strong>la</strong>téra<strong>le</strong>< 10 ° avec une différence <strong>de</strong> 2 à 4 ° par 15rapport à <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> contro<strong>la</strong>téra<strong>le</strong>= 10 ° avec une différence < 4 ° par 10rapport à <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> contro<strong>la</strong>téra<strong>le</strong>< 10 ° avec une différence > 4 ° par 0rapport à <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> contro<strong>la</strong>téra<strong>le</strong>= 10 ° avec une différence > 4 ° parrapport à <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> contro<strong>la</strong>téra<strong>le</strong>-5Résultat /100Excel<strong>le</strong>nt 100 - 90Bon 80 - 85Faib<strong>le</strong> 70 - 75Pauvre < 70ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 58 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>ANNEXE II - PROPOSITION DE GRILLE D’EVALUATION D'APRESDE BIEProposition <strong>de</strong> gril<strong>le</strong> d’évaluation. D’après <strong>de</strong> Bie, 1997 (44).Dou<strong>le</strong>ur Aucune 35Pendant <strong>le</strong> sport 30Pendant <strong>la</strong> course en terrain acci<strong>de</strong>nté 25Pendant <strong>la</strong> course en terrain p<strong>la</strong>t 20Pendant <strong>la</strong> marche en terrain acci<strong>de</strong>nté 15Pendant <strong>la</strong> marche en terrain p<strong>la</strong>t 10En portant une charge 5Constamment 0Instabilité Aucune 25Occasionnel<strong>le</strong> durant <strong>le</strong> sport (moins d’une fois par jour) 20Fréquente durant <strong>le</strong> sport (quotidiennement) 15Parfois durant <strong>le</strong>s AVQ* (moins d’une fois par jour) 10Quotidienne lors <strong>de</strong>s AVQ* 5À chaque pas 0Mise en charge Saut 20Station unipoda<strong>le</strong> <strong>sur</strong> <strong>le</strong>s orteils du côté lésé 15Station unipoda<strong>le</strong> du côté lésé 10Station bipoda<strong>le</strong> 5Aucun appui 0Œdème Aucun 10Discret 6Modéré 3Sévère 0Démarche Course possib<strong>le</strong> 10Démarche norma<strong>le</strong> 6Boiterie modérée 3Boiterie importante 0* AVQ : activités <strong>de</strong> <strong>la</strong> vie quotidienneANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 59 -
Rééducation <strong>de</strong> l’entorse <strong>externe</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong>REFERENCES1. Agence Nationa<strong>le</strong> d'Accréditation et d'Évaluationen Santé. Recommandations professionnel<strong>le</strong>s pour<strong>le</strong>s pratiques <strong>de</strong> soins. Bases méthodologiquespour <strong>le</strong>ur réalisation en France. Paris : ANAES ;2000.2. Organisation Mondia<strong>le</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Santé. Lésionstraumatiques <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> et du pied (S90-S99). In:Organisation Mondia<strong>le</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Santé, editors.C<strong>la</strong>ssification statistique internationa<strong>le</strong> <strong>de</strong>sma<strong>la</strong>dies et <strong>de</strong>s problèmes <strong>de</strong> santé connexesdixième révision. CIM-10. Genève: OMS; 1993.p.1009-133. Kannus P, Renström P. Treatment for acute tears of<strong>la</strong>teral ligaments of the ank<strong>le</strong>. Operation, cast, orearly control<strong>le</strong>d mobilization. J Bone Joint Surg Am1991;73A:305-124. Société Francophone d'Urgences Médica<strong>le</strong>s.L'entorse <strong>de</strong> <strong>chevil<strong>le</strong></strong> au service d'accueil etd'urgence. Conférence <strong>de</strong> consensus en mé<strong>de</strong>cined'urgence, 28 avril 1995. Réan Soins Intens MédUrg 1996;12:154-6.5. Simpson DE. Management of sprained ank<strong>le</strong>sreferred for physiotherapy. Physiotherapy1991;77:314-66. Karlsson J, Jerre R. Ligament injuries of the footand ank<strong>le</strong>. Curr Opin Orthop 1997;8:6-107. Evans P. The healing process at cellu<strong>la</strong>r <strong>le</strong>vel: areview. Physiotherapy 1980;66:256-98. Liu SH, Yang RS, Al-Shaikh R, Lane JM. Col<strong>la</strong>genin tendon ligament and bone healing. A currentreview. Clin Orthop 1995;318:265-789. Roebroeck ME, Dekker J, Oostendorp RAB,Bosveld W. Physiotherapy for patients with <strong>la</strong>tera<strong>la</strong>nk<strong>le</strong> sprains. A prospective <strong>sur</strong>vey of practicepatterns in Dutch primary health care.Physiotherapy 1998;84: 421-3210. Bink<strong>le</strong>y J. Overwiew of ligament and tendonstructure and mechanics: implications for clinicalpractice. Physiother Canada 1989;41:24-3011. Akeson WH, Amiel D, Woo SLY. Thirdinternational congress of biorheology symposiumon soft tissues around a diarthrodial joint.Immobility effects on synovial joints thepathomechanics of joint contracture. Biorheology1980;17:95-11012. Cu<strong>la</strong>v EM, C<strong>la</strong>rk CH, Merri<strong>le</strong>es MJ. Connectivetissues: matrix composition and its re<strong>le</strong>vance tophysical therapy. Phys Ther 1999;79:308-1913. Järvinen MJ, Lehto MUK. The effects of earlymobilisation and immobilisation on the healingprocess following musc<strong>le</strong> injuries. Sports Med1993;15:78-8914. Adamson C, Cymet T. Ank<strong>le</strong> sprains: evaluation,treatment, rehabilitation. Md Med J 1997;46:530-715. Mascaro TB, Swanson LE. Rehabilitation of thefoot and ank<strong>le</strong>. Orthop Clin North Am 1994;25:147-16016. Geoffroy C. Que faire en cas d’entorse ? In : Laprévention, <strong>le</strong>s soins d'urgence et <strong>la</strong> pharmacie enmilieu sportif. Mémento pratique. Paris: Vigot ;1994. p.64-8.17. Pecontal JM, De Guio G, Perraud V, Jung F, Pil<strong>la</strong>yC, Dietz F. La prise en charge <strong>de</strong>s entorses <strong>de</strong> <strong>la</strong><strong>chevil<strong>le</strong></strong> aux urgences. Réan Soins Intens Méd Urg1995;11 :257-6218. Braun BL. Effects of ank<strong>le</strong> sprain in a general clinicpopu<strong>la</strong>tion 6 to 18 months after medical evaluation.Arch Fam Med 1999;8 :143-819. Ogilvie-Harris DJ, Gilbart M. Treatment modalitiesfor soft tissue injuries of the ank<strong>le</strong>: a critical review.Clin J Sport Med 1995;5:175-8620. Shrier I. Treatment of <strong>la</strong>teral col<strong>la</strong>teral ligamentsprains of the ank<strong>le</strong>: a critical appraisal of theliterature. Clin J Sport Med 1995;5:187-9521. Hedges JR, Anwar RAH. Management of ank<strong>le</strong>sprains. Ann Emerg Med 1980;9:298 -302ANAES / Service Recommandations et Références Professionnel<strong>le</strong>s / Janvier 2000- 60 -
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