58 - CATARACTE Ce qu'il faut savoir

cataracte58 - CATARACTECe qu’il faut savoir1. Connaître les signes d’appel d’une cataracte2. Connaître les étiologies et pouvoir orienter le bilan clinique et paraclinique.3. Pouvoir expliquer au patient :- le mécanisme de la baisse d’acuité visuelle,- l’évolution de l’affection non traitée,- les grandes lignes du traitement chirurgical,- de quoi dépend la récupération d’une bonne vision,- les suites et le suivi postopératoires.La cataracte est l’opacification de tout ou partiedu cristallin ; c’est une pathologie très fréquente(plus de 500.000 interventions chirurgicalesde cataracte sont pratiquées chaque année en France :c’est l’acte chirurgical le plus fréquemment réalisé enFrance toutes spécialités chirurgicales confondues);sa fréquence est en augmentation constante dansles pays industrialisés du fait de l’allongement del’espérance de vie. C’est une réussite de la chirurgieoculaire, pouvant restituer une fonction visuellequasi-normale.I.DIAGNOSTIC1° DIAGNOSTIC POSITIFA) IL S E P OS E D E V AN T D IVERS S IGN E S S U B JE CTIFS :• la baisse d’acuité visuelle est le signe essentiel.Elle est progressive et prédomine souvent en visionde loin, avec une acuité visuelle de près conservée,notamment dans les cataractes nucléaires.• les autres signes fonctionnels sont la photophobie,la survenue d’une myopie (liée à l’augmentationde l’indice de réfraction du cristallin qui provoqueune myopie dite myopie d’indice), et la sensation dehalos. Un signe plus rare est la diplopie monoculaire :diplopie par dédoublement de l’image au niveau del’œil atteint, ne disparaissant pas à l’occlusion del’autre œil, contrairement à la diplopie binoculairedes paralysies oculo-motrices.b) il repose sur :• la mesure de l’acuité visuelle: on observe unediminution de l’acuité visuelle plus ou moins importante,aux dépens de la vision de loin et/ou de lavision de près.• l’examen après dilatation pupillaire est l’examenessentiel : il retrouve l’opacification cristallinienneet la localise. Les quatre principaux types decataracte ainsi identifiables sont :◊ la cataracte nucléaire, où l’opacification intéressele noyau du cristallin ; c’est dans cette formeque l’on retrouve une baisse d’acuité visuelle prédominanten vision de loin et une myopie d’indice.◊ la cataracte sous-capsulaire postérieure, oùl’opacification est située en avant de la capsule postérieure.La baisse de vision de loin s’accompagneplus volontiers d’une baisse de vision de près.◊ la cataracte corticale, où l’opacification siègeau niveau du cortex cristallinien, habituellementà l’équateur, réalisant les classiques “cavaliers” àcheval sur l’équateur du cristallin.◊ la cataracte totale : cette forme très évoluéeest objectivable à l’œil nu, à l’éclairage direct de lapupille, le cristallin modifiant la lueur pupillaire quiprend un coloration blanchâtre ou grisâtre.- 43 -

Catarate nucléaire („).Cataracte sous-capsulaire postérieure.Cataracte sous-capsulaire postérieure.Cataracte corticaleCataracte corticale : opacités cristalliniennes en «cavaliers» (flèches).- 44 -

cataracte2° DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIELIl ne se pose guère après un examen correct. Leproblème majeur est, rappelons le, d’apprécier lepronostic visuel postopératoire en recherchant uneatteinte oculaire associée.Le seul diagnostic différentiel qui peut se poserest celui, devant une leucocorie (pupille blanche)chez l’enfant, d’un rétinoblastome.Cataracte totalec) il impose :Le diagnostic de cataracte impose un bilan préopératoiredont le but est de faire la part de ce qui revientà la cataracte dans la baisse d’acuité visuelle.Il est capital de prendre le tonus oculaire pourrechercher un éventuel glaucome associé et d’effectuerun examen du fond d’œil pour apprécier l’état dela rétine, en particulier au niveau maculaire. Il fautnoter que l’opacification du cristallin crée une gêne àl’examen du segment postérieur ; dans certaines cataractestrès évoluées, le fond d’œil est même invisible:il faut alors s’aider d’examens complémentaires telsque l’échographie (à la recherche d’un décollementde rétine méconnu) et l’électrorétinogramme (ERG)qui enregistre l’activité électrique de la rétine.Au terme de cet examen, il doit être depossible de répondre à plusieurs questions:1. l’opacification du cristallin estellecompatible avec la baisse d’acuitévisuelle ?2. la gêne ressentie par le patient faitelleposer une indication chirurgicale ?3. en dehors de la cataracte, le patientprésente-t-il des pathologies oculairesqui risquent de compromettre le résultatchirurgical ?3° DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUEA) CATARACTE S É N ILE :C’est de loin la cause la plus fréquente.Liée à des troubles métaboliques encore inconnus,elle survient habituellement chez le sujet deplus de 65 ans, mais peut toucher également desindividus plus jeunes (on parle alors de cataracte« présénile »).La cataracte sénile est en général bilatérale, maisvolontiers asymétrique. L’évolution est en générallente, sur plusieurs mois ou années, responsabled’une baisse d’acuité visuelle lentement progressive; cette aggravation lente amène à envisager uneintervention chirurgicale lorsque la baisse d’acuitévisuelle devient invalidante en vision de loin et/ouen vision de près.b) cataractes traumatiques :Assez fréquentes, survenant chez le sujet jeuneet chez l’enfant, le plus souvent unilatérales, ellespeuvent être:- soit contusives (classiquement sous-capsulairespostérieures),- soit liées à un traumatisme perforant (secondairesà l’imbibition du cortex cristallinien parl’humeur aqueuse après ouverture de la capsulecristallinienne).Si leur diagnostic est le plus souvent évident lorsde traumatismes, elles peuvent également passerinitialement inaperçues. Il est donc très important,devant une cataracte unilatérale du sujet jeune, desuspecter cette cause et de la rechercher par l’interrogatoire,la présence d’autres stigmates traumatiquesoculaires et de faire pratiquer une radiographie del’orbite à la recherche d’un corps étranger intraoculairepassé inaperçu (+++).c) cataractes «pathologiques» :Ce terme impropre regroupe des cataractes consécutivesà une pathologie oculaire ou à une pathologiegénérale métabolique.- 45 -

• cataractes consécutives à une pathologie oculaire,comme une uvéite chronique.• cataractes liées à une pathologie générale :◊ cataractes métaboliques et endocriniennes :Si certaines affections endocriniennes, commel’hypoparathyroïdie ou l’avitaminose C, sont classiquementreconnues comme cause de cataracte, la seuleréellement rencontrée est la cataracte diabétique.Elle est classiquement sous-capsulaire postérieure etcomplique souvent un diabète insulinodépendant ;chez le sujet âgé, le diabète non insulinodépendantest une cause favorisante de cataracte sénile.L’indication opératoire de la cataracte diabétique,qui dépend bien sûr avant tout de la gêne fonctionnelle,peut parfois cependant être élargie pour desraisons optiques afin de permettre la surveillanceet le traitement par photocoagulation au laser d’unepour tumeur de l’orbite ou pour mélanome de lachoroïde).d) cataractes congénitales :Il existe deux grandes causes de cataractes congénitales:• cataractes par embryopathie :Le plus souvent bilatérales, elles sont dominéespar la cataracte de la rubéole congénitale qui, de nosjours, tend à disparaître. La cataracte de la rubéoleest le plus fréquemment associée à d’autres atteintesoculaires (microphtalmie, rétinopathie, glaucome)et/ou générales (cérébrales et cardiaques).Ces cataractes génétiques, assez fréquentes,sont le plus souvent de transmission autosomaledominante .Une cataracte totale uni- ou bilatérale, révéléepar une leucocorie, doit faire éliminer le principaldiagnostic différentiel chez l’enfant : le rétinoblastome.II. TRAITEMENTCataracte congénitale, héréditaire.rétinopathie diabétique associée.◊ autres causes :Certaines cataractes, beaucoup plus rares, peuventêtre associées à d’autres pathologies, commela trisomie 21, la maladie de Steinert et certainesaffections cutanées («cataractes syndermatotiques»):sclérodermie, eczéma atopique.• cataractes iatrogènes :◊ la principale est la cataracte secondaire à unecorticothérapie générale au long cours (corticothérapiesupérieure ou égale à un an) ; elle peutnécessiter un traitement chirurgical, qui est de trèsbon pronostic.◊ plus rare est la cataracte secondaire à uneradiothérapie orbitaire (exemples : radiothérapieIl n’y a pas de traitement médical de la cataracte,les nombreuses recherches dans ce sens n’ayant pasà l’heure actuelle abouti. Le traitement est doncuniquement chirurgical. Il est actuellement réaliséle plus souvent sous anesthésie loco-régionale oumême sous simple anesthésie topique (anesthésiede contact par collyre), permettant ainsi une hospitalisationde courte durée (de plus en plus souventchirurgie ambulatoire).1° BILAN PRÉOPÉRATOIRE :C’est le bilan préopératoire habituel (consultationde pré-anesthésie).Il comporte en outre en cas de correction par unimplant intraoculaire, cas de très loin le plus fréquent(voir plus loin), une biométrie : mesure de lalongueur du globe oculaire par échographie et desmensurations cornéennes, permettant de calculer lapuissance en dioptries de l’implant intraoculaire.Un temps essentiel de l’examen préopératoire estl’information au patient (+++), qui doit être prévenudes modalités du traitement chirurgical, des résultatsfonctionnels qu’il peut en attendre, et des complicationspotentielles.- 46 -

cataracte2° MOYENSA) AB LATION D U CRISTALLIN CATARACTÉ :L’ablation du cristallin en totalité, ou extractionintracapsulaire (EIC), qui est la technique la plusancienne, est de nos jours de plus en plus abandonnéeau profit de l’extraction extracapsulaire (EEC) quiconsiste à ouvrir le cristallin et à le vider (noyau etcortex) tout en conservant la capsule postérieure,gardant ainsi une “frontière” entre la chambre antérieureet le segment postérieur. L’EEC, qui étaitréalisée il y a quelques années de façon manuelle,est de nos jours pratiquée par phakoémulsificationpar ultra-sons. La pakoémulsification a l’énormeavantage de diminuer considérablement la taille del’incision (3 mm environ) et ainsi d’augmenter larapidité de la récupération visuelle, avec une acuitévisuelle satisfaisante dès les premiers jours postopératoires.Elle est réalisée le plus souvent sous anesthésieloco-régionale ou sous anesthésie topique (anesthésiede contact par collyre) et de plus en plus souventen ambulatoire.Comme nous le verrons au chapitre suivant,l’ablation du cristallin est le plus souvent associée,dans le même temps opératoire, à la mise en placed’un cristallin artificiel (implant intraoculaire).b) correction optique :Le cristallin étant une lentille convergente de 20dioptries, il est nécessaire d’associer à l’extractiondu cristallin cataracté une correction optique.• la correction par lunettes, qui est la plus ancienne,est à l’heure actuelle abandonnée, sauf casparticulier. Ne pouvant être utilisée qu’en cas dechirurgie bilatérale, du fait de l’agrandissementconsidérable de la taille des images provoquantune diplopie en cas de cataracte unilatérale, elleentraîne en outre des perturbations importantes del’espace visuel, avec notamment une modificationde l’appréciation des distances et des altérations dela périphérie du champ visuel.• la correction par lentille de contact est ledeuxième mode de correction possible. Elle restituedes fonctions visuelles correctes mais a ses inconvénientspropres, comme la manipulation et l’intoléranceà long terme, et n’est pas dénuée de risque decomplications : ulcère cornéen traumatique, abcèscornéen infectieux.• la mise en place d’un cristallin artificiel (implantintraoculaire) est le mode de correction utiliséde nos jours dans la quasi-totalité des cas. Posé à lafin de l’intervention chirurgicale après l’extraction ducristallin, il est placé le plus souvent à l’intérieur dusac cristallinien dans la chambre postérieure (implantde chambre postérieure).Avec l’essor de la phakoémulsification, les implantsouples se sont substitués aux implants classiquesrigides ; ces implant souples sont pliés avantl’implantation, introduits à travers la petite incisionréalisée lors de la phakoémulsification, puis se déplientune fois dans l’œil.3° INDICATIONSL’indication opératoire qui, comme nous l’avonsvu, ne doit être posée qu’après un examen ophtalmologiquecomplet, dépend de la gêne fonctionnelle.Il n’y a pas de chiffre d’acuité visuelle seuil, la gênefonctionnelle étant très variable d’un sujet à l’autre.Ainsi, par exemple, on peut être amené à ne pasopérer une personne âgée dont l’acuité visuelle deabTraitement chirurgical :- a : mise en place d’un implant souple par une incision de petite taille.- b : implant de chambre postérieure en place.- 47 -

loin est aux alentours de 4/10 èmes , et à l’opposé opérerun sujet jeune, actif, tolérant mal une baisse d’acuitévisuelle à 6/10 èmes .L’indication opératoire chez l’enfant pose desproblèmes bien différents. Si l’indication opératoireest bien codifiée en cas de cataracte bilatérale, lesmodalités de l’intervention en cas de cataracte unilatérale,souvent compliquée d’amblyopie, restenttrès discutées.4° RÉSULTATSLe traitement chirurgical permet dans plus de 90%des cas une récupération fonctionnelle excellenteet rapide, dès le lendemain de l’intervention ou enquelques jours.Le patient peut reprendre très rapidement uneactivité normale, sous couvert d’un traitement antiinflammatoirelocal (collyre corticoïde ou collyreAINS) poursuivi pendant quelques semaines.Les résultats fonctionnels peuvent cependant êtrecompromis dans certains cas :- a : soit du fait d’une pathologie oculaire préexistanteassociée, notamment dégénérescencemaculaire liée à l’âge (DMLA) ou glaucome. Unepathologie pré-existante doit être recherchée chaquefois que l’importance de la cataracte explique mal àelle seule la baisse d’acuité visuelle.- b : soit du fait de la survenue d’une complication,devenue néamoins de plus en plus rare avec lesprogrès de la microchirurgie oculaire ; les principalescomplications sont :1) l’infection intraoculaire (« endophtalmie »),exceptionnelle (environ 1 cas sur 1000) mais depronostic redoutable, pouvant aboutir dans les casles plus sévères à la perte fonctionnelle ou mêmeanatomique de l’œil.2) l’œdème maculaire : dans environ 1% des cassurvient un œdème maculaire chronique laissant unebaisse d’acuité visuelle définitive.3) le décollement de la rétine, survenant dans environ2% des cas, nécessitant une réintervention permettantle plus souvent d’obtenir une réapplicationrétinienne, mais pouvant compromettre le résultatfonctionnel si la macula a été décollée.4) la “cataracte secondaire” par opacification dela capsule postérieure, volontairement laissée enplace lors d’extraction extracapsulaire, n’est pasconsidérée comme une vraie complication : elle estaisément traitée par ouverture centrale de la capsulepostérieure par photosection au laser YAG sans réouverturechirurgicale de l’œil.CATARACTES : ÉTIOLOGIEa) cataracte sénileb) cataractes traumatiques :• cataracte contusive• cataracte secondaire à un traumatisme perforant avec ou sanscorps étranger intraoculaire (+++)c) cataractes « pathologiques » :• cataractes consécutives à une pathologie oculaire (uvéite chronique).• cataractes liées à une pathologie générale :◊ cataractes métaboliques et endocriniennes : diabète +++◊ autres causes (maladie de Steinert, trisomie 21, … … …)• cataractes iatrogènes :◊ corticothérapie générale au long cours +++◊ radiothérapied) cataractes congénitales :• cataractes par embryopathie (rubéole congénitale)• cataractes héréditaires- 48 -

cataracteLES POINTS FORTS☞ La cataracte, opacification du cristallin, s’observe le plus souvent chez le sujet âgé (cataractesénile).☞ Elle se manifeste par une baisse d’acuité visuelle en général bilatérale, à peu près symétrique,d’évolution lente.☞ L’examen après dilatation pupillaire permet d’observer l’opacification du cristallin et d’enpréciser le type (cataracte nucléaire, …)☞ L’évolution non traitée est lente, entraînant une baisse lentement progressive de la vision ;la baisse d’acuité visuelle devient petit à petit invalidante en vision de loin et/ou en vision de près,amenant à envisager un traitement chirugical.☞ Le traitement est uniquement chirurgical, par extraction extracapsulaire du cristallin, le plussouvent par phakoémulsification, et mise en place d’un implant intra-oculaire. Il est pratiqué le plussouvent sous anesthésie loco-régionale ou anesthésie topique et de plus en plus en plus souvent enambulatoire.☞ La récupération fonctionnelle est le plus souvent excellente et rapide, sauf en cas de pathologieoculaire associée ou en cas de survenue de complications (endophtalmie, œdème maculaire,décollement de la rétine).- 49 -

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