recommandations ESC.pdf - Cardiologie-francophone

Contusion cardiaque, ablation, stimulation cardiaque, cardioversion ou biopsieendomyocardiqueHypothyroïdieSyndrome de ballonisation apicale (cardiomyopathie de Tako-Tsubo)Maladies infiltrantes, p.e. amyloïdose, hémochromatose, sarcoïdose, sclérodermieToxicité médicamenteuse, p.e. adriamycine, 5-fluorouracile, herceptine, venins deserpentsBrûlures si affectant > 30% de la surface corporelleRhabdomyoliseMalades en état critique, en particulier avec défaillance respiratoire, ou septicémieTableau 4- Situations cardiaques et non-cardiaques pouvant simuler dessyndromes coronariens aigus sans élévation de STCardiaques Pulmonaires Hématologiques Vasculaires GastrointestinalesMyocardites Embolie Crises deDissection Spasmepulmonaire drépanocytose aortique œsophagienPéricarditesCardiomyopathiesValvulopathiesCardiomyopathie deTako-TsuboInfarctuspulmonairePneumoniePleurésieAnémieAnévrysmeaortiqueMaladiecérebrovasculaireOesophagiteUlcèrepeptiquePancréatiteOrthopédiques/infectieusesDiscopathie cervicaleFracture de côteBlessure/inflammationmusculairesHerpès, zonaTraumatismecardiaquePneumothoraxCholécystiteTableau 5 - Mortalité hospitalière et à 6 mois dans les catégories à risquefaible, intermédiaire ou élevé dans les populations sur registres, selon le scorede risque GRACECatégorie de Score de risque Mortalité hospitalière (%)risqueGRACEFaible ≤108 140 >3%Catégorie derisqueScore de risqueGRACEMortalité après sortie jusqu’à 6 mois(%)Faible ≤ 88 118 >8%

Tableau 6 –Score de risque de saignement du registre CRUSADEAlgorithme utilisé pour déterminer le score de risque CRUSADE desaignement majeur hospitalierFacteur prédictifScore% d’hématocrite15-30>30-60>60-90>90-120>120Fréquence cardiaque (b.p.m)≤ 7071-8081-9091-100101-110111-120≥ 121SexeMasculinFémininSignes d’insuffisance cardiaque congestive à l’arrivée393528177001368101108NonOuiDiabète sucréNonOuiPression artérielle systolique, mmHg≤ 9091-100101-120121-180181-200≥ 20107061085135

Recommandations pour le diagnostic et la stratification du risqueRecommandationsChez les patients avec une suspicion de SCA ST -, le diagnosticet la stratification des risques à court termed’ischémie/saignement doivent être basés sur l’histoire clinique,les symptômes, les signes physiques, l’ECG (répété ou parmonitoring de ST continu) et les biomarqueursLes patients avec un SCA ST - doivent être hospitalisés depréférence dans des unités spécialisées dans les douleursthoraciques ou dans des unités de soins coronariensIl est recommandé d’utiliser des scores de risque établis pour lepronostic et le saignement (p.e. GRACE, CRUSADE)Un ECG à 12 dérivations doit être enregistré dans les 10 minutessuivant le premier contact avec un médecin et lu immédiatementpar un médecin expérimenté. Cette démarche doit être répétée encas de récidive des symptômes, et après 6-9 et 24 heures, etavant la sortie de l’hôpitalDes dérivations ECG supplémentaires (V3R, V4R, V7-V9) sontrecommandées lorsque les dérivations habituelles ne permettentpas de conclureUne prise de sang doit être rapidement effectuée pour le dosagede la troponine (troponines cardiaques T ou I). Le résultat doitêtre disponible en moins de 60 min. L’examen doit être répété 6-9heures après l’évaluation initiale si les premiers dosages ne sontpas concluants. Un dosage répété après 12-24 h est conseillé sil’état clinique suggère toujours un SCA ST-Un protocole rapide (0 et 3h) hors-routine est conseillé si desdosages de troponine à haute sensibilité sont disponiblesUn échocardiogramme est recommandé chez tous les patientspour évaluer leur fonction VG segmentaire et globale et pourporter ou éliminer les diagnostics différentielsUne coronarographie est indiquée chez les patients chez lesquelsl’étendue du SCA ST- ou de la lésion responsable doit êtredéterminéeUn scanner coronaire doit être considérée comme une alternativeà la coronarographie pour éliminer un SCA ST- lorsqu’il existeune vraisemblance faible à intermédiaire de MAC et que latroponine et l’ ECG ne sont pas concluantsChez les patients sans douleur récidivante, avec des donnéesECG normales, des dosages de troponine négatifs et un score derisque faible, une épreuve de stress non invasive recherchant uneischémie inductible est recommandée avant décision d’unestratégie invasiveClasse* Niveau*I AI CBI BI CI AI BI CI CIIa BI A*Classe de recommandation*Niveau de preuveSCA= syndrome coronarien aigu MAC= maladie artérielle coronarienne SCA ST - = syndrome coronarien aigusans élévation du segment ST

Recommandations pour les agents antiplaquettaires orauxRecommandationsClasse* Niveau*L’aspirine doit être prescrite à tous les patients sans contreindicationI Aà une dose d’attaque initiale de 150-300 mg, et à unedose continue quotidienne de 75-100 mg au long coursindépendamment de la stratégie thérapeutiqueUn inhibiteur P2Y12 doit être ajouté à l’aspirine aussitôt que I Apossible et poursuivi pendant 12 mois, sauf contre-indicationstelles qu’un risque excessif de saignementsUn inhibiteur de la pompe à protons (de préférence autre que I Al’omeprazole) en association avec la BTA est recommandé chezles patients avec des antécédents d’hémorragie gastro-intestinaleou d’ulcère peptique, et approprié pour les patients avec demultiples autres facteurs de risque (une infection à H. elicobacterpylori, âge ≥65 ans, usage concomitant d’anticoagulants ou destéroïdes)Un arrêt prolongé ou définitif des inhibiteurs P2Y12 au cours des I C12 mois suivant l’événement initial est déconseillé sauf indicationcliniqueLe ticagrelor (dose d’attaque de 180 mg, 90 mg deux fois par jour) I Best recommandé pour tous les patients à risque modéré à élevéd’événements ischémiques (p.e. troponines élevées)indépendamment de la stratégie thérapeutique initiale et y inclusceux préalablement traités au clopidogrel (qui doit être interrompulorsque le ticagrelor est débuté)Le prasugrel (dose d’attaque de 60 mg, dose quotidienne de 10 I Bmg) est recommandé chez les patients n’ayant jamais reçud’inhibiteurs P2Y12 (spécialement les diabétiques) dontl’anatomie coronarienne est connue et programmés pour une ICPsauf en cas de risque élevé de saignement menaçant la vie oud’autres contre-indicationsLe clopidogrel (dose d’attaque de 300 mg, dose quotidienne de I A75 mg) est recommandé chez les patients auxquels le ticagrelorou le prasugrel ne peuvent être prescritsUne dose d’attaque de 600 mg de clopidogrel (ou une dose I Bsupplémentaire de 300 mg lors de l’ICP suivant une dosed’attaque initiale de 300 mg) est recommandée chez les patientsprogrammés pour une stratégie invasive lorsque le ticagrelor ou leprasugrel ne peuvent être prescritsUne dose quotidienne plus élevée de clopidogrel à 150 mg doit IIa Bêtre envisagée pendant les 7 premiers jours chez les patientstraités par ICP et sans risque accru de saignementUne augmentation de la dose de poursuite du clopidogrel basée IIb Bsur les examens de la fonction plaquettaire n’est pas conseilléeen routine, mais peut être envisagée dans des cas particuliersLe génotypage et/ou l’examen de la fonction plaquettaire peuvent IIb Bêtre envisagés dans des cas particuliers lorsque le clopidogrel estutiliséChez les patients préalablement traités par des inhibiteurs P2Y12 IIa C

qui doivent subir une chirurgie majeure non urgente ( y inclus unPAC), le report de la chirurgie d’au moins 5 jours après l’arrêt duticagrelor ou du clopidogrel et de 7 jours pour le prasugrel , s’ilest cliniquement faisable et sauf si le patient est à haut risqued’événements coronariens doit être envisagéLa (re)prescription du ticagrelor ou du clopidogrel doit êtreenvisagée après une chirurgie de PAC dès qu’elle est considéréecomme sûreL’association de l’aspirine aux AINS (inhibiteurs sélectifs de laCOX-2 et AINS non sélectifs) n’est pas recommandéeIIaIIIBC*Classe de recommandation*Niveau de preuveDans les Recommandations pour la Revascularisation, le Prasugrel est l’objet d’une recommandation IIa en tantqu’indication globale, y inclus chez les patients pré-traités par le Clopidogrel et/ou à anatomie coronarienneinconnue. La classe I recommandée ici correspond au sous-groupe spécifiquement défini.PAC= pontage artériel coronarien COX= cyclo-oxygenase BTA = bithérapie antiplaquettaire (orale) AINS= antiinflammatoirenon stéroïdien ICP = intervention coronarienne percutanéeRecommandations pour les inhibiteurs des récepteurs des GP IIb/IIIaRecommandationsLe choix de l’association d’agents antiplaquettaires oraux, d’uninhibiteur des récepteurs des GP IIb/IIIa et d’anticoagulants doitêtre fait en fonction du risque d’événements ischémiques ethémorragiquesChez les patients déjà traités par BTA, l’adjonction d’un inhibiteurdes récepteurs des GP IIb/IIIa pour une ICP à haut risque(troponine élevée, thrombus visible) est recommandée si le risquede saignement est faibleL’adjonction d’eptifibatide ou de tirofiban à l’aspirine doit êtreenvisagée avant la coronarographie chez les patients à hautrisque non surchargés en inhibiteurs P2Y12Chez les patients à haut risque l’eptifibatide ou le tirofiban doiventêtre envisagés avant la coronarographie précoce en complémentde la BTA s’il y a une ischémie en cours et que le risque desaignement est faibleLes inhibiteurs des récepteurs des GP IIb/IIIa ne sont pasrecommandés en traitement de routine avant l’angiographie dansla stratégie des traitements invasifsLes inhibiteurs des récepteurs des GP IIb/IIIa ne sont pasrecommandés pour les patients sous BTA qui sont l’objet d’untraitement conservateurClasse* Niveau*I CI BIIa CIIb CIII AIII A*Classe de recommandation*Niveau de preuveGP = glycoprotéines BTA = bithérapie antiplaquettaire (orale) ICP = intervention coronarienne percutanée

Recommandations pour les anticoagulantsRecommandationsL’anticoagulation est recommandée chez tous les patients encomplément du traitement antiplaquettaireL’anticoagulation doit être choisie en fonction du double risqueischémique et hémorragique, et selon le profil d’efficacité/sécuritédu médicament choisiLe fondaparinux (2,5 mg sous-cutanés quotidiens ) estrecommandé comme ayant le profil d’efficacité/sécurité le plusfavorable en matière d’anticoagulationSi l’anticoagulant initial est le fondaparinux, un bolus uniqued’HNF (85 UI/kg adaptés au TCA, ou 60 UI en cas d’utilisationassociée d’un inhibiteur des récepteurs GP IIb/IIIa ) doit êtrerajouté au moment de l’ICPL’enoxaparine (1 mg/kg deux fois par jour) est recommandée si lefondaparinux n’est pas disponibleSi le fondaparinux et l’enoxaparine ne sont pas disponibles, uneHNF avec un objectif d’un TTPa de 50-70 sec ou des HBPM auxdoses spécifiques recommandées sont indiquéesLa bivalirudine plus, provisoirement , les inhibiteur desrécepteurs GP IIb/IIIa sont recommandés comme unealternative aux HNF plus les inhibiteur des récepteurs GPIIb/IIIa chez les patients relevant d’une stratégie invasiveurgente ou précoce, particulièrement chez les patients à hautrisque de saignementDans les stratégies purement conservatrices, l’anticoagulationdoit être maintenue jusqu’à la fin de l’hospitalisationL’arrêt de l’anticoagulation doit être envisagé après uneprocédure invasive sauf autres indicationsLes croisements d’héparines (HNF et HBPM) ne sont pasrecommandésClasse* Niveau*I AI CI AI BI BI CI BI AIIa CIII B*Classe de recommandation*Niveau de preuveTCA= temps de coagulation activée TTPa = temps de thromboplastine partielle activée GP= glycoprotéinesHBPM = héparine(s) de bas poids moléculaire ICP= intervention coronarienne percutanée HNF= héparine nonfractionnéeTableau 9 – Critères de hauts risques avec indication pour prise en chargeinvasivePrimaire Elévation ou baisse importante de la troponine Modifications dynamiques de ST ou de l’onde T (symptomatique ou silencieuses)Secondaire Diabète sucré

Insuffisance rénale (TFGe < 60 mL/min/1.73 m2) Fonction VG diminuée (fraction d’éjection < 40%) Angor post-infarctus précoce ICP récente PAC antérieur Score de risque GRACE intermédiaire à élevé ( tableau 5)PAC= pontage aorto- coronarien TFGe = taux de filtration glomérulaire estimé ICP= intervention coronairepercutanéeRecommandations pour l’évaluation invasive et la revascularisationRecommandationsClasse* Niveau*Une stratégie invasive (dans les 72 h après le premier examen) I Aest indiquée chez les patients avec : au moins un critère de haut risque (Tableau 9) des symptômes récidivantsUne angiographie coronarienne en urgence (< 2h) est I Crecommandée chez les patients à risque ischémique trèsélevé (angor rebelle, avec association d’insuffisancecardiaque, arythmies ventriculaires menaçant la vie ouinstabilité hémodynamique)Une stratégie invasive précoce (140 ou avec au moins uncritère de haut risque primaireLa recherche non-invasive d’une ischémie inductible estI Arecommandée chez les patients à faible risque sans symptômesrécidivants avant la décision d’une évaluation invasiveLa stratégie de revascularisation (lésion ICP responsable ad hoc / I CICP plurivasculaire/PAC) doit être basée sur l’état clinique commesur la gravité de la maladie, p.e. les caractéristiques de ladistribution et angiographiques de la lésion (p.e. score SYNTAX),selon le protocole « Heart Team » localComme il n’existe pas de critères de sécurité basés sur l’usage I Ades STDM dans les SCA, les indications des STDM sont baséssur une base individuelle prenant en compte les caractéristiquesde base, l’anatomie des coronaires et le risque de saignementL’ICP des lésions non significatives n’est pas recommandée III CL’évaluation invasive de routine des patients à faible risque n’estpas recommandéeIII A*Classe de recommandation*Niveau de preuveSCA = syndrome coronarien aigu STM= stent à métal nu PAC= pontage aorto-coronarien STDM = stent àdiffusion médicamenteuse ICP = intervention coronarienne percutanée

Recommandations pour les patients âgésRecommandationsCompte tenu de la fréquence des tableaux atypiques, les patientsâgés (>75 ans) doivent être explorés en cas de SCA ST- aumoindre douteLes décisions thérapeutiques chez les patients âgés (>75 ans)doivent être prises en fonction du contexte de l’espérance de vieestimée, des co-morbidités, de la qualité de vie et des souhaits etpréférences des patientsLe choix et le dosage des médicaments antithrombiques doiventêtre adaptés chez les patients âgés pour prévenir la survenued’effets secondairesLes stratégies invasives précoces avec option d’une possiblerevascularisation doivent être envisagées chez les patients âgésaprès une évaluation soigneuse des risques et des bénéficesClasse* Niveau*I CI CI CIIa B*Classe de recommandation*Niveau de preuveSCA ST- = syndrome coronarien aigu avec non- élévation du segment STRecommandations selon le sexeRecommandationsClasse* Niveau*Les deux sexes doivent être évalués et traités de la même façon I B*Classe de recommandation*Niveau de preuveRecommandations pour les patients diabétiquesRecommandationsClasse* Niveau*Tous les patients avec SCA ST- doivent être l’objet d’unI Cdépistage du diabète. Les niveaux de glycémie doivent êtrefréquemment surveillés chez les patients à diabète connu ouhyperglycémie à l’entréeLe traitement des hyperglycémies doit éviter à la fois une I Bhyperglycémie excessive [ >10-11 mmol/L (>180-200 mg/dL)] etune hypoglycémie [

Les PAC chirurgicaux doivent être privilégiés par rapport aux IPCchez les patients diabétiques avec lésions des gros troncs et/ouatteintes plurivasculaires avancéesIB*Classe de recommandation*Niveau de preuvePAC= pontage aorto-coronarien STDM = stent à diffusion médicamenteuse SCA ST - = syndrome coronarienaigu sans élévation du segment ST ICP= intervention(s) coronarienne(s) percutanée(s)Tableau 10 – Recommandations pour l’usage des médicamentsantithrombiques dans les MRCMédicamentClopidogrelPrasugrelTicagrelorEnoxaparineRecommandationsPas d’informations pour les patients avec dysfonction rénalePas d’ajustement nécessaire des doses, y inclus chez les patientsen phase terminalePas de réduction nécessaire des doses ; pas d’informations pour lespatients dialysésRéduction de la dose à 1 m/kg une fois par jour en cas d’insuffisancerénale sévère (ClCr

Recommandations pour les patients avec MRCRecommandationsLa fonction rénale doit être mesurée par la ClCr ou le TFGechez les patients avec SCA ST-, avec une attention particulièrepour les sujets âgés, les femmes, et les patients à bas poidscorporel, dans la mesure où des taux de créatinine sériqueproches de la normale peuvent être associés avec des taux deClCr ou de TFGe plus bas que prévusLes patients avec un SCA ST- et une MRC doivent recevoir lemême traitement antithrombique de première intention que lespatients sans MRC, avec des ajustements appropriés desposologies adaptés à la gravité de la dysfonction rénaleEn fonction du degré de la dysfonction rénale, des ajustementsde posologie ou un passage aux HNF telles que le fondaparinuxl’enoxoparine la bivalirudine, aussi bien que les ajustements deposologie avec de petites molécules d’inhibiteurs des récepteursdes GP IIb/IIIa sont indiquésLes perfusions d’HNF adaptées au TTPa sont recommandées sila ClCr est < 30 mL/min ou le TFGe est < 30 mL/min/1.73m2avec la plupart des anticoagulants (fondaparinux

La TRC et/ou les défibrillateurs de cardioversion implantablesdoivent être envisagés chez les patients avec SCA ST- etdysfonction importante du VG (en respectant un délai d’un moisaprès la phase aiguë) en complément du traitement médicaloptimal chaque fois qu’ils sont indiquésIIaB*Classe de recommandation*Niveau de preuveTRC= thérapie de resynchronisation cardiaque SCA ST- = syndrome coronarien aigu sans élévation du segmentSTRecommandations pour l’anémieRecommandationsUn taux de départ d’hémoglobine bas est un marqueurindépendant du risque d’événements ischémiques ethémorragiques et, par conséquent, la mesure del’hémoglobinémie est recommandée pour la stratification durisqueLes transfusions sanguines ne sont recommandées qu’en casd’état hémodynamique compromis ou d’hématocrite < 25% oud’hémoglobine < 7g/dLClasse* Niveau*I BI B*Classe de recommandation*Niveau de preuveRecommandations pour les complications hémorragiquesRecommandationsL’évaluation du risque individuel de saignement est recommandésur la base des caractéristiques de départ (en utilisant les scoresde risque), le type et la durée de la pharmacothérapieLes médicaments ou les associations de médicaments et deprocédures non pharmacologiques (intra-vasculaires) connuspour impliquer un risque réduit de saignements sont indiquéschez les patients à risque élevé de saignementsL’interruption et/ou la neutralisation des traitements anticoagulantet antiplaquettaire sont indiquées en cas de saignementimportant, sauf si celui-ci peut être contrôlé par des mesureshémodynamiques spécifiquesL’association d’inhibiteurs de la pompe à protons et d’agentsantithrombiques est recommandée chez les patients présentantun risque accru d’hémorragie gastro-intestinaleUn saignement mineur doit être traité de préférence sansinterruption des traitements actifsL’interruption des médicaments antiplaquettaires et laneutralisation de leur activité par transfusion plaquettaire sontClasse* Niveau*I CI BI CI BI CI C

ecommandées, en fonction des médicaments en cause et del’importance du saignementLa transfusion sanguine peut avoir des effets délétères sur lesrésultats, et n’est par conséquent indiquée qu’après uneévaluation individuelle, mais pas chez les patients en étathémodynamique stable avec une hématocrite > 25% et un tauxd’hémoglobine > 7g/dLL’érythropoïétine n’est pas indiquée comme traitement del’anémie ou de la perte de sangIIIIBA*Classe de recommandation*Niveau de preuveRecommandations pour la thrombocytopénieRecommandationsL’interruption immédiate des inhibiteurs des récepteurs des GPIIb/IIIa et/ou de l’héparine (HNF ou HBPM) est indiquée en cas dethrombocytopénie significative (< 10 000 /μL ou chute de > 50 %dans la numération plaquettaire) survenant pendant le traitementLa transfusion plaquettaire avec ou sans supplémentation enfibrinogène avec du plasma frais congelé ou un cytoprécipité encas de saignement est indiqué en cas de thrombocytopéniesévère (< 10 000 /μL) induite par des inhibiteurs des récepteursdes GP IIb/IIIaL’interruption de l’héparine (HNF ou HBPM) est indiquée en casde TIH documentée ou suspectée, pour être remplacée par unIDT en cas de complications thrombotiquesLes anticoagulants à faible risque de TIH ou sans risque de TIH(tels que le fondaparinux ou la bivalirudine) ou une administrationbrève d’héparine (HNF ou HBPM) –au cas où ces médicamentssont choisis comme anticoagulants – sont recommandés pourprévenir la survenue de TIHClasse* Niveau*I CI CI CI C*Classe de recommandation*Niveau de preuveIDT= inhibiteur direct de la prothrombine GP= glycoprotéine(s) TIH= thrombocytopénie induite par l’héparineHBPM = héparine(s) de bas poids moléculaire HNF = héparine(s) non fractionnée(s)Recommandations pour les médicaments en prévention secondaire (voir lesrecommandations séparées pour le traitement antithrombique)RecommandationsLes β-bloquants sont recommandés chez tous les patients àfonction systolique VG diminuée (FEVG ≤ à 40 %)Les IEC sont indiqués dans les 24 h chez tous les patients avecune FEVG ≤ à 40% et chez les patients avec insuffisancecardiaque, diabète, hypertension ou MRC, sauf contre-indicationsClasse* Niveau*I AI A

Les IEC sont recommandés pour tous les autres patients pourprévenir la récidive d’événements ischémiques, en utilisant depréférence les médicaments et les doses à l’efficacité prouvéeLes ARA II sont recommandés pour les patients ne tolérant pasles IEC, en utilisant de préférence les médicaments et les doses àl’efficacité prouvéeLe blocage de l’aldostérone par l’eplérenone est indiqué chez lespatients après IDM déjà traités par les IEC et des β-bloquants etqui ont une FEVG ≤ à 35 % et soit un diabète soit uneinsuffisance cardiaque, sans dysfonction rénale significative [créatinine sérique > 221 μmol/L (2.5 mg/dL) pour les hommes et >177 μmol/ (>2.0 mg/dL) pour les femmes] ni hyperkaliémieUn traitement par une statine avec un objectif de niveaux de LDL-C < 1.8 mmol/L (< 70 mg/dL) débuté peu après l’entrée estrecommandéIIIIBBAB*Classe de recommandation*Niveau de preuveMRC = maladie rénale chronique IDM = infarctus de myocardiqueTableau 11 – Mesures de performance chez les patients à SCA ST MOINSUtilisation de l’aspirineUtilisation de clopidogrel/prasugrel/ticagrelorUtilisation d’HNF/enoxaparine/fondaparinux/bivalirudineβ-bloquants chez les patients avec dysfonction VG à leur sortieUtilisation de statinesUtilisation d’IEC ou d’ ARA IIUtilisation de procédures invasives précoces chez les patients à risque intermédiaireà élevéAvertissement/conseils pour l’arrêt du tabagismeInscription dans un programme de prévention secondaire/rééducation cardiaqueSCA ST MOINS = syndrome coronarien aigu avec non- élévation du segment ST HNF = héparine(s) nonfractionnée(s)Recommandations pour les mesures de performanceRecommandationsLe développement de programmes régionaux et/ou nationauxpour la mesure systématique d’indicateurs de performance et lefeedback des données à chaque hôpital sont recommandésClasse* Niveau*I C*Classe de recommandation*Niveau de preuve

Tableau 12 – Mesures thérapeutiques initialesOxygène Insufflation (4-8 L/min) si la saturation d’oxygène est < 90%Nitrés Sublinguaux ou intraveineux (précautions si la pression sanguinesystolique est < 90 mmHg)Morphine 3-5 mg intraveineux ou sous-cutanés, si douleur importanteTableau 13 Checklist des traitements lorsque le diagnostic de SCA paraîtprobableAspirine Dose initiale de 150-300 mg en préparation non-parentéralesuivie de 75-100 mg/jour (l’administration i.v. est acceptable)Inhibiteurs Dose d’attaque de ticagrelor ou de clopidogrel*P2Y12Anticoagulation Le choix entre différentes possibilités dépend de la stratégie : Fondaparinux 2.5 mg/jour sous-cutanée Enoxoparine 1 mg/kg deux fois par jour sous-cutanée HNF i.v. en bolus de 60-70 UI/kg (maximum 5000 UI) suiviepar une perfusion de 12-15 UI/kg/h (maximum 1000 UI/h)titrées à 1.5-2.5 TTPa x contrôle La bivalirudine n’est indiquée que chez les patients à stratégieinvasive programméeβ-bloquants Si tachycardie ou hypertension sans signes d’insuffisanceorauxcardiaque* Le prasugrel n’est pas cité car il n’est pas approuvé comme thérapie médicale avant une stratégie invasive,mais uniquement après angiographie une fois l’anatomie connue.TTPa = temps de thromboplastine partiel activée UI = unités internationales i.v.= intraveineux HNF = héparine(s)non fractionnée(s)Tableau 14 – Checklist des traitements antithrombotiques avant ICPAspirineConfirmer la dose d’attaque avant ICPInhibiteurs P2Y12 Confirmer la dose d’attaque de ticagrelor ou declopidogrel avant ICPSi pas de prise antérieure de P2Y12, envisager leprasugrel (si < 75 ans, > 60 kg, pas d’antécédents d’AVCou d’AIT)Anticoagulation Pré-traitement à la fondaparinux : ajouter HNF pour l’ICP Pré-traitement à l’enoxaparine : ajouter si indiquée Pré-traitement à une HNF : dosage pour TCA > 250s., ou changement par la bivalirudine (bolus de 0.1mg/kg suivi de 0.25 mg/kg/h)

Inhibiteurs desrécepteurs des GPIIb/IIIaEnvisager le tirofiban ou l’eptifibatide chez lespatients à haut risque anatomique ou à troponineélevéeAbciximab uniquement avant ICP chez les patients àhaut risqueTCA = temps de coagulation activé ICP= intervention coronarienne percutanée AIT = accident ischémique AVC=accident vasculaire cérébral transitoire HNF = héparine(s) non fractionnée(s) GP = glyco-protéine(s)Tableau 15 – Mesures vérifiées à la sortieAspirineInhibiteurs P2Y12β-bloquantsInhibiteurs de l’IEC/ARA IIAntagonistes del’aldostérone/eplérénoneStatinesMode de vieÀ continuer à vieÀ continuer pendant 12 mois (sauf si risque élevéde saignement)Si fonction VG diminuéeSi fonction VG diminuéePeut être envisagé chez les patients sansdiminution de la fonction VGSi fonction VG diminuée (FEVG ≤ à 35%) et soitdiabète soit insuffisance cardiaque, sansdysfonction rénale significativeÀ doser pour atteindre l’objectif de niveaux deLDL-C < 1.8 mmol/L (< 70 mg/dL)Conseils sur les facteurs de risque, inscriptiondans un programme de rééducation cardiaque/prévention secondaire