Méningite aiguë du nourrisson et de l'enfant (diagnostic, stratégies ...

Méningite aiguë du nourrisson etde l’enfant(diagnostic, stratégies thérapeutiques, critèresd’admission en réanimation).Antoine ROUGETDESC réa med10, 11, juin 2009

Les méningites aigues• Virales ¾Enterovirus 80% = bénin• Bacterienne ¼Mortalité 5-10%• < 5%– Post-infectieuse– Non infectieuse

CLINIQUE : Quand évoquer uneméningite?chez le grand enfant• Sémiologie Classique:– Syndrome infectieux– Syndrome méningé• Faible sensibilité de la triade classiqueFièvre + céphalée + raideur de nuque : Se=40%Kernig, Brudzinski: mauvaise sensibilitéAttia J, JAMA 1999.van de Beek, N Engl J Med. 2004Thomas KE,Clin Infect Dis 2002• + jeune = sémiologie PAUVRE & ATYPIQUE

Examens paracliniques• Ponction lombaire• Tomodensitométrie

La ponction lombaire (1)LCR Germes cellules protéinorachie glycorachienormal 0 1 à 5/mm³ 0,2 – 0,5 g/L 2/3 glycémieM.bactérienne + >1000 (87%)PNNM.virale 0 10-100λ+++

La ponction lombaire (3)• Examen direct negatifs:– Lactates / LCR :

La tomodensitometrie• Problématique: « pratique trop fréquente »– Retard à la PL (diag) (5,3h)– Retard à l’antibothérapie ( ttt )Hasbun R,New Engl J Med 2001• Contre- indications à la PL:– les signes de localisation neurologiques(déficit, S.d’engagement, comitialité)Hasbun R, New Engl J Med 2001Zoons E, Neurology 2008– Coma CGS≤11Joffe AR; J Intens Care Med 2007

Traitement• Antibiothérapie• Corticothérapie

Antibiothérapie probabiliste• Epidémiologie:– ↓ pnq / vaccin < 2 ans– ↓↓↓ Hib / vaccin% 2-11mois1-2ansH.i 1 8 43-14ansN.m 37 62 54L.m 2 0 0S.p 50 30 43Epibac, 2007

Mono-thérapie (1)• Absence de potentialisation de la bactéricidie de la C3G dansmodèles expérimentaux de méningites à Pncq.Suntur B.N., Int J Antimicrob Ag 2005Lee H., Int J Antimicrob Ag 2004• Inefficacité de la Vancomycine seule pour obtenir la guérison d’uneméningite.Kaplan SL, Clin Microbiol Rev 1998• Bénéfice de la Vanco + C3G que si Pncq CMI> 2mg/L( modèles expérimentaux ) = situation exceptionnelle.• En 2006, aucune souche de pncq R C3G // Pncq I C3G < 2%• Diminution de la pénétration de de la vancomycine dans le LCR encas de coadministration de dexamethasone.Ahmed A, Antimicrob Agents Chemother 1999• Risque néphrotoxique de la Vancomycine / dose élevéesIngram PR, J Antimicrob Chemother 2008

Bi-thérapie• Selon le GPIP de la SFP:Maintien de l’assoc céfotaxime (300mg/kg/j) + vanco ( 60mg/kg/j)– Instabilité épidémiologique: ↑ récente(2007) de méningite àpncq sérotype 19A. Le plus souvent de sensibilité intermédiaire.Levy C,Arch ped 2008.– Variabilité interindividuelle des C° [C3G] dans le LCR.Pour 300mg/kg/j, ¼ des patients ont une C° ≤ CMI du 19A– Effet au moins additif de l’association– Faible toxicité rénale chez l’enfantDoit C, Antimicrob Agents Chemother 1997• ↓ passage Vanco / LCR + DXM non confirméRicard JD,Clin Infect Dis 2007Klugman KP, Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1995

Délai• < 3 heure ; idéalement dans l’heure d’arrivée(gradeB)• Antibiothérapie débutée avant la PL:– Purpura fulminans– Contre-indication à la PL• Neurologique• Hémodynamique• Hémostase– Éloignement - prise en charge hospitalière >90min• Prélever une hémoculture avant• PL après stabilisation

CorticothérapieDevenirNb.étudesNb.sujetsRR CI 95%Mortalité globale 15 2074 0,99 [0.81 ; 1.20]Surdité sévère 13 1383 0.61 [0.44 ; 0.86]Surdité sévère / Hib 9 663 0.37 [0.20 ; 0.68]Surdité sévère / autresgermesSurdité sévère / autresgermes Malawi exclu11 660 0.86 [0.57 ; 1.30]10 0.42 [0.20 ; 0.89]van de Beek D et al. Cochrane Library 2007

corticothérapie• chez l’enfant ou le nourrisson:– méningite à pneumocoque ou à Haemophilus influenzae (gradeA)– méningite bactérienne sans certitude microbiologique mais décisionde traitement probabiliste par antibiotique chez l’adulte ou lenourrisson de trois à 12 mois• immédiatement avant ou de façon concomitante à la premièreinjection d’antibiotique• DXM : 0,15 mg/kg IV; toutes les six heures pendant quatre jours.• n’est pas recommandé chez les patients– immunodéprimés– ceux qui ont reçu préalablement un antibiotique par voie parentérale.– méningite bactérienne est écartée– méningocoque est mis en évidence chez l’enfant, la dexaméthasonedoit être arrêtée.

Critères d’admission enRéanimation• Purpura extensif ;• Score de Glasgow inférieur ou égal à 8 ;• Signes neurologiques focaux ;• Signes de souffrance du tronc cérébral ;• Etat de mal convulsif ;• Instabilité hémodynamique.Sinon surveillance de la conscience et de l’hémodynamiquerapprochée (toutes les heures) pendant au moins les 24 premièresheures.

ComplicationsRépartition des méningites bacteriennes chez l’enfantDe janvier 2001 à decembre 2005, GPIP

Complications• Convulsions– Précoces, breves, géneralisées:• Ne predisent pas d’evolution defavorablesKlein JO, Pediatrics 1986• Traitement de la crise conventionnel• Prophylaxie non démontrée• HTIC:– Gestion classique des ACSOS (neuroréa)– mannitol, glycérol, monitorisation PIC, DVE.– Hydratation = pas de restriction (risque neurologique)Maconochie I, Cochrane Database System Rev 2008– Antipyrexie– Lutte contre l’hyperglycémie• Proteine C activée: ↑ hémorragie intra-cranienneVincent JL, Crit Care 2005

complications

conclusion• Clinique atypique• PL facile• Antibiothérapie probabiliste urgente• Surveillance neuro & HDN