rapport

Projet d’immersion en communauté 2007Thème : lutte contre le paludisme dans le cadre d’un hôpitalpériphériqueParticipantes : Aurélie DavySolène MérandonSandra Sladoljev1

SommaireGénéralités ...........................................................................................................................2Un peu de géographie ..................................................................................3Le climat .......................................................................................................3L’histoire du pays ..........................................................................................4Où étions-nous? ............................................................................................5Présentation du système de santé du Cameroun ..................................................................7A l’hôpital de Makak ...................................................................................10Le paludisme ......................................................................................................................13Le cycle du Plasmodium .............................................................................13Les symptômes ...........................................................................................16Les complications .......................................................................................17Le paludisme chez la femme enceinte ........................................................18Epidémiologie au niveau mondial ...................................................................................... 19Mise en place d’un programme antipaludique ...................................................................20Histoire de l’utilisation médicamenteuse des traitements contre le paludisme ................. 21Qu’est ce que l’ACT? ...................................................................................23La prévention du paludisme ...............................................................................................26Les insecticides ...........................................................................................27Les moustiquaires .......................................................................................27Les mesures d’hygiène et d’assainissement du territoire ...........................29La chimioprophylaxie ..................................................................................30Prise en charge théorique du paludisme ............................................................................. 32Arrivée à l’hôpital ..............................................................................................................35Consultations des patients à l’hôpital ................................................................................. 37Pour les consultations non urgentes ...........................................................38La prise en charge du patient dans sa globalité .........................................42La médecine traditionnelle en Afrique ............................................................................... 46Explications sur le graphique «fréquentation de l’hôpital» ...............................................50Incidence des maladies ....................................................................................................... 52Incidence des cas de paludisme .........................................................................................56Notre enquête auprès de la population ...............................................................................60Généralités2

“Un concentré d’Afrique”, voici comment nous pourrionsrésumer le Cameroun. Patchwork ethnique, climatique,géographique et folklorique. En effet, ce pays présente unemosaïque ethnique et culturelle impressionnante. Les 212ethnies situées au carrefour des mondes bantous etislamisés continuent à véhiculer leurs langues, coutumes etcroyances traditionnelles. Le sentiment très aigud’appartenir à une ethnie entraîne cependant parfois desconflits et disputes. Ainsi, maintenir un équilibre ethnopolitique, résoudre le problème du bilinguisme, fairecohabiter les différentes religions chrétiennes (surtout ausud, influence coloniale) musulmanes (dans les régions aucontact avec le Sahara) et animistes. Telles sont les tâchesdu gouvernement.Un peu de géographiePays à peine plus petit que la France, il possède des plagesde rêve sur sa côte ouest, de la forêt luxuriante au sudproche de l’équateur, la savane au nord (prémices duSahara) et des villages nichés au cœur des montagnes,dominées par le Mont Cameroun (4100 mètres), volcanmajestueux ou « char des dieux » comme l’appèlentaffectueusement les Camerounais. Coincé entre le Sahara etl’Afrique équatoriale, le Cameroun représente bien cettemixité de paysages et de cultures. Pays bordé par l’océanAtlantique, il est de plus entouré de la République CentreAfricaine, du Congo, du Gabon et de la Guinée équatoriale.Une fine bande de terre de pas plus de 100 kilomètres delarge, entourée du Tchad et du Nigeria, remonte au Nordjusqu’au lac Tchad.Le climatLe climat est, à l’image du pays, d’une grande variété: detropical à équatorial. En effet, les précipitations sontquotidiennes pendant la saison des pluies sur le littoral,3

tandis que la fraîcheur règne au centre et les chaleurssèches au Nord.L’histoire du paysC’est Ferdinand Po qui, en 1472, nomma le fleuve Wouri« Rio des Camaroes » après l’avoir remonté et s’être étonnéde la quantité de crevettes qu’il contenait. Cela signifielittéralement « rivière de crevette » et donna par la suite lenom « Cameroun ».Encore non réunifié, le Cameroun est constitué d’unemultitude d’ethnies originaires de différentes régions. Ungrand mouvement de migration venu de tous les horizonsprend place au 18 ème siècle. Au 19 ème siècle, un pacte entreles Allemands et les populations du littoral est conclu etl’Allemagne s’étend progressivement. En 1919, le traité deVersailles démantèle l’emprise allemande et redistribue lesterres sous protectorat français (80% du territoire) et anglais(les 20% restants), d’où l’origine de ces deux languesnationales. Les Français entreprennent de grands travauxqui aboutissent à une homogénéisation et le Camerouncommence à prendre forme. Malgré l’emprise que consolidel’alliance franco-anglaise au lendemain de la Seconde GuerreMondiale, les premières révoltes pour l’indépendanceéclatent par des luttes sur fond de grève. Dès 1946, ladécolonisation est lancée, menée par Ruben Um Nyobe,aujourd’hui hissé au rang de héros. De multiples partisprennent forme et, en 1960, la République unie duCameroun prend forme avec à sa tête Ahmadou Ahidjo. En1984, Paul Biya, alors premier ministre, devient président àson tour et ce, jusqu’à ce jour. (Vive la démocratie J)République laïque et bilingue, le Cameroun jouit d’unecertaine stabilité politique et sociale, mais qui ne peut pasfaire oublier la corruption endémique, les violations desdroits de l’homme et surtout la pauvreté (50% de lapopulation vit en-dessous du seuil de pauvreté).4

Où étions-nous?Le pays est divisé en 10 provinces, ayant chacune un cheflieu.Nous nous trouvions dans la province du centre, au Sudde Yaoundé, la capitale. Chaque province est elle-mêmecomposée de différents arrondissements. Le nôtre est celuide Makak, situé entre les villes de N’goumou et d’Eseka.Nous avons effectué notre stage à l’hôpital de Makak, cheflieu de l’arrondissement comptant 5’000 habitants. Résuméci-dessous, avec en gras, le lieu de notre stage:Cameroun = 10 provinces (en couleur)↓Chaque province comporte des centainesd’arrondissement↓Chaque arrondissement contient unemultitude de villageCENTREMAKAKMAKAKville5

Présentation du système desanté du CamerounAu niveau national, le système de santé camerounais esthiérarchisé, de forme pyramidale, mais il a subit au coursdes dix dernières années une décentralisation afin de donnerune plus grande autonomie aux hôpitaux périphériques. Auniveau central se trouve le ministère de la santé publique etles hôpitaux universitaires. Ensuite le Cameroun est diviséen 10 provinces, ayant chacune à leur tête une délégationde santé et un hôpital provinciaux. Au niveau périphériqueenfin, on trouve les districts de santé avec un hôpital dedistrict, partagés en aires de santé qui possède un CentreMédical d’Arrondissement (CMA) et éventuellement descentres de santé privés.Les directives, les grandes décisions et les stratégies sontdiscutées au niveau central. Le niveau intermédiaire estchargé d’apporter l’appui technique aux districts de santé.Enfin les districts de santé exécutent les décisions. Desrencontres et des formations sont régulièrement organiséespar le district pour les médecins ou autre personnelsoignant, afin de les informer des nouvelles directives, de lessensibiliser à certains problèmes de santé, et de les aiderdans la prise en charge de patients avec certainespathologies, de proposer des protocoles de prise en charge,etc. Par exemple, au cours de notre séjour, notre directeurde stage Dr Zambo s’est rendu à un séminaire sur la santésexuelle des adolescents.L’hôpital de Makak, dans lequel nous avons effectué notrestage, est un Centre Médical d’Arrondissement. L’aire desanté de Makak, qui ne possède qu’un médecin, est l’unedes onze aires du district de santé du Nyong Ekélé, dontl’hôpital de district se situe à Eséka. Makak appartient à laprovince du Centre, avec à sa tête l’hôpital central deYaoundé, qui est un hôpital universitaire. Le Docteur Zambo

y envoie des patients pour des examens médicaux ou uneprise en charge nécessitant des moyens technologiquesabsents au CMA de Makak.L'organisation du système de santé

Au niveau de l’aire de santé de MakakL’aire de santé de Makak possède un Centre Médicald’Arrondissement à Makak, mais également un hôpital pluspetit à Bondjock, une autre ville de l’arrondissement. Le Dr.Zambo est le seul médecin pour ces deux hôpitauxétatiques.Il y a également deux centres de santé privés: le centre desanté de la mission catholique à Makak et le centre de santéprotestant à Libamba, qui sont gérés entièrement par dessœurs.Carte de l'arrondissement de Makak

Il est aisé de constater que de nombreux villages sontéloignés des centres de soins, sans compter que les routesprincipales ne sont pas goudronnées, que de nombreusesroutes secondaires et pistes sont plutôt praticables en moto,et que la majorité de la population de possède pas de moyende transport motorisé.Au sein de l’aire de santé, chaque village ou quartier de ville,au nombre de quarante-huit pour l’aire de Makak, élit deuxdélégués de santé. Ils ont un rôle d’interface entre l’hôpitalet la population. Par exemple, ils avertissent les mères desjeunes enfants des jours où l’infirmier se déplace dans leurvillage pour la vaccination.Parmi ces délégués, sept d’entre eux sont nommés pourfaire partie des structures de dialogue: le comité de santé etle comité de gestion. Le médecin fait aussi partie de cescomités, et il informe des directives nationales. Cesstructures ont un rôle de sensibilisation et mobilisationcommunautaires.A l’hôpital de MakakLe centre médical d’arrondissement de Makak est composéde quatre bâtiments plus la morgue, dix chambres pour lespatients, et vingt-cinq lits. On y trouve des services dematernité, de pédiatrie, de chirurgie et de médecinegénérale adulte. Une salle est réservée à l’accueil et auxurgences. L’hôpital possède une salle d’opération, une sallede petite chirurgie (pour refaire les pansements et suturerles plaies), un laboratoire et une pharmacie. Le médecin aune salle de consultation et une salle d’examen; lasecrétaire et l’économe ont chacune leur bureau.Le personnel de l’hôpital de Makak est composé d’unmédecin, d’une surveillante générale, de cinq infirmières etd’un infirmier, d’une laborantine, d’une économe, de deuxsecrétaires, d’un pharmacien, de deux morguiers, et d’ungardien de nuit. Une chose importante à noter est que

chacun est très polyvalent. Par exemple, l’infirmier reçoit lespatients lorsqu’il est de service, fait la tournée des patientsdeux fois par jours, est de garde deux nuits par semaines,assiste le médecin pour toutes les opérations, s’occupe de lapetite chirurgie et part en brousse chaque samedi pour lesvaccinations. Le médecin consulte et opère, mais il arrivefréquemment qu’il parte pour des séminaires, desformations, etc. Dans ce cas, c’est la surveillante généralequi consulte, ou si elle est absente, ce sont les infirmières oul’infirmier qui prennent le relais.Organigramme de l'hôpitalLorsque le patient se présente, il doit suivre un parcours bienprécis. Tout d’abord, il commence par la salle de triage, oùl’infirmière ou l’infirmier le reçoit, récolte la plainteprincipale, prend le poids et la tension, et envoie le patientchez l’économe où il doit payer 600 FCFA (1,5.- ou 1€) pourla consultation. Il se rend ensuite au secrétariat où il attendd’être reçu par le médecin en consultation. Le médecin faitl’anamnèse, examine, et peut prescrire des examens

complémentaires. Si c’est le cas, le patient retourne chezl’économe pour payer ses examens, puis va au laboratoire. Ilretourne ensuite chez le médecin qui pose un diagnostic,prescrit des médicaments, et ordonne éventuellement unehospitalisation. Le patient doit voir la secrétaire pour qu’elleprenne les données d’intérêt statistique. Il peut ensuite alleracheter ses médicaments chez le pharmacien de l’hôpital.Une hospitalisation coûte 1000 FCFA (2,5.- ou 1,5 €) quelleque soit la durée du séjour.Le circuit du maladeLorsque le patient est hospitalisé, c’est sa famille quiapporte ses draps, prend en charge le ménage de lachambre, les repas et la toilette du patient.Le médecin oriente beaucoup la prise en charge du patienten fonction de ses moyens financiers, car aucun systèmed’assurance n’existe pour l’instant. Il décide ainsi, selon lesmoyens du patients, des examens complémentaires, dunombre et du type de médicaments, d’une opération etmême du transfert des patients vers l’hôpital central deYaoundé, dont les services sont environ 4 fois plus cher qu’àl’hôpital de Makak. Il se lancera dans une opérationminutieuse pour quelqu’un qui a peu de revenus, alors qu’ilaurait envoyé un autre patient à la capitale.

Le paludismeLe paludisme est une maladie parasitaire due à deshématozoaires (organismes unicellulaires) transmis par unmoustique, l’Anophèle femelle, qui pond en général ses œufsdans de l’eau douce stagnante. À la tombée de la nuit ou endes lieux sombres, il se nourrit de sang humain ou animalafin de pouvoir fournir à ses œufs les protéines nécessaires àleur développement. Le paludisme peut êtreexceptionnellement transmis par transfusion sanguine, parseringue contaminée ou de la mère à l’enfant lors de lagrossesse.L’homme est le seul réservoir des 4 espèces de plasmodieslui étant pathogènes: Plasmodium falciparum Plasmodium malariae Plasmodium ovale Plasmodium vivaxLe cycle du PlasmodiumLe cycle de Plasmodium comporte 2 étapes essentielles: Cycle sexué ou sporogonique chez le moustique:

L’Anophèle femelle, en piquant et en aspirant le sangd’un sujet infecté, ingère les gamétocytes mâles etfemelles qui, dans son estomac, mûrissent enmacrogamètes et microgamètes. L’oocyste qui résultede leur fécondation traverse la paroi gastrique etdissémine les sporozoïtes dans la cavité générale, d’oùils gagnent la glande salivaire du moustique dont lapiqûre devient virulente pour l’homme. Cycle asexué ou schizogonique chez l’homme estlui-même divisé en plusieurs étapes:• Le cycle exo-érythrocytaire primaire: lesporozoïte, inoculé par la piqûre du moustique,passe du sang dans les cellules hépatiques où il sedivise en cryptozoïtes• La phase pré-érythrocytaire: les cryptozoïtesse transforment en mérozoïtes qui envahissent lecourant sanguin, attaquent les globules rouges etse transforment en schizontes• Le cycle érythrocytaire: les schizontes sedivisent et libèrent de nouveaux mérozoïtes quienvahissent d’autres globules rouges. Ladestruction de ces derniers, responsable del’anémie, déclenche l’accès fébrile. Le cycleérythrocytaire, suivi de l’invasion et de la rupturedes hématies, peut se répéter plusieurs fois etcorrespond aux accès fébriles à intervalles plus oumoins réguliers.Quelques schizontes se transforment engamétocytes qui, s’ils sont ingérés par unmoustique, recommencent le cycle sexué ousporogonique• Le cycle exo-érythrocytaire secondaire: saufdans les formes à P. falciparum, les mérozoïtescontinuent à se multiplier dans le foie sous laforme de métamérozoïtes, alors que les parasitesont disparu du sang après l’invasion initiale. Lesrechutes tardives de la maladie correspondent à

une nouvelle invasion des globules rouges par lesmérozoïtes.Le paludisme peut de plus être transmis lors d’unetransfusion sanguine ou, chez les toxicomanes, suite àl’échange d’aiguilles infectées. La période d’incubation estalors courte, car elle ne nécessite pas du cycle préérythrocytaire,étant donné qu’il s’est déjà déroulé chez le« donneur ». Cependant, le paludisme transfusionnel setraduit par les mêmes signes et symptômes que ceuxobservés lors d’une contamination par l’Anophèle femelle.

Les symptômesChez un sujet arrivant dans une zone endémique, l’accèspalustre simple (ou crise de paludisme) se manifeste par: Une fatigue généralisée Une perte d’appétit Une fièvre élevée (~40°C) Des frissons Des sueurs abondantes Des céphalées Des troubles gastriques (nausées, vomissements...) Des malaisesCes symptômes apparaissent après un temps d’incubationdépendant de l’espèce infectante: Pour P. falciparum, l’incubation minimale est de l’ordred’une semaine, et la majorité des cas surviennent dansle mois qui suit le retour Pour les infections à P. vivax, P. ovale ou P. malariae lapériode de latence peut se prolonger pendant des mois,voire des années, grâce à la persistance des formeslatentes intrahépatiquesHabituellement, on fait la distinction en plusieurs types defièvre: La fièvre tierce, dont l’accès se produit chaque 3 ejour, est bénigne si causée par P. vivax ou P. ovale, etmaligne si P. falciparum en est responsable. La fièvre quarte, due à P. malariae, est caractériséepar des accès chaque 4 e jour.Les accès palustres causés par P. ovale, P. vivax et P.malariae entraînent souvent des rechutes pendant des mois,voire des années, après que le sujet ait quitté la zoneendémique en raison d’une persistance de la parasitémie(cycle exo-érythrocytaire secondaire). Il n’en va pas demême pour P. falciparum.

Les complicationsLes hématies parasitées par P. falciparum développent à leursurface des proéminences qui leur permettent d’adhérer auxcellules endothéliales des capillaires. Il en résulte uneobstruction de la lumière capillaire, un ralentissement de lacirculation sanguine et une hypoxie tissulaire avec formationde micro-infarctus au niveau de l’encéphale, des reins, despoumons et du foie, impliqués dans certaines complications: Le paludisme chronique s’observe chez les patientspartiellement immuns dans des zoneshyperendémiques. Il s’accompagne d’apathie, anorexie,céphalées périodiques et fièvre modérée, avec anémie,hépatomégalie et splénomégalie, atteinte progressivede l’état général, puis cachexie. La chimiothérapiemodifie l’évolution. Le paludisme viscéral évolutif est dû à desréinfections répétées de sujets séjournant en zoned’endémie et n’étant pas sous chimioprophylaxie. Lesaccès fébriles se répètent et la maladie devientchronique. Il s’agit souvent d’enfants de 2 à 5 ans qu’ilest urgent de traiter car l’organisme est dépassé demanière visible. Le paludisme cérébral (neuropaludisme ou accèspernicieux palustre) correspond à une agglutinationdes érythrocytes parasités dans les capillaires ducerveau. Il touche surtout les enfants, les femmesenceintes et les personnes immunodéprimées enAfrique et se manifeste par des convulsions, une fortefièvre, un ictère, une agitation, une confusion, unedésorientation, un coma et une atteinte multiviscéralemenant dans 10-40% des cas à la mort du patient,surtout en absence de traitement précoce. La fièvre bilieuse hémoglobinurique, complicationtrès rare, survient ordinairement à la suite de la reprise

de manière réitérée de la quinine chez des sujetsanciennement atteints de malaria à P. falciparum etrésidant dans une zone où il est endémique. Laparasitémie est alors faible, voire nulle. Cettecomplication est secondaire à une hémolyseintravasculaire aigue et se caractérise par une forteanémie, une fièvre élevée, un ictère, unehémoglobinurie, ainsi qu’une nécrose des tubulesrénaux, pouvant mener à la mort sans une prise encharge urgente. Autres complications: rupture de la rate, œdèmepulmonaire, insuffisance rénaleP. falciparum est en général le seul à induire descomplications graves. Il n’est de ce fait pas indispensable derecourir à une chimioprophylaxie lors d’un voyage vers unerégion où sévit P. vivax, par exemple.Le paludisme chez la femme enceinteLa mère a, lors de la grossesse, une immunité affaiblie, larendant plus sensible à l’infection paludique. Son risqued’anémie sévère, de maladie et de mort s’en voit parconséquent augmenté. En effet, P. falciparum estresponsable chez la femme enceinte de complications degrossesse, à l’origine d’une surmortalité chez la mère etl’enfant. Ceci s’explique par le fait que le placenta contiennealors de grandes quantités d’hématies colonisées ayantadhéré à l’endothélium vasculaire, perturbant les échangesentre la mère et le fœtus. En ce qui concerne l’enfant ànaître, il risque l’avortement spontané, une naissanceprématurée, la d’être mort-né ou encore une diminution deson poids à la naissance.Pour remédier à cela, la prévention et la prise en charge dupaludisme sont extrêmement importantes lors de lagrossesse et consistent en: La disponibilité de moustiquaires imprégnéesd’insecticides

Un traitement préventif intermittent Une prise en charge efficace suite à tout accès depaludismeEpidémiologie au niveaumondialSelon Médecins sans Frontières (MSF), on compte chaqueannée entre 350 et 500 millions de cas de paludisme dans lemonde. Les zones touchées sont principalement l’Amériquecentrale et australe, l’Asie du sud-est, les Caraïbes,l’Océanie, l’Asie centrale et le Moyen Orient. Mais c’estsurtout l’Afrique sub-saharienne qui en est la premièrevictime.On compte des cas isolés en Amérique du nord et Europeoccidentale qui sont surtout dus au retour de voyageursdepuis des zones endémiques, aux moustiques voyageantpar avions ou encore au réchauffement climatiqueencourageant l’émergence de nouveaux territoires. Cettemaladie menace plus de 40% de la population mondiale dontl’Afrique sub-saharienne paie actuellement le plus lourd tribu(90% de la mortalité totale).

Non seulement les enjeux sanitaires sont énormes maiscette maladie cache aussi des conséquences économiquesgraves (perte de 1,3% du PIB des pays touchés par le palu)et maintient les populations défavorisées dans un engrenagede pauvreté. A l’échelle d’une famille, les coûts engendréspar le paludisme peuvent représenter jusqu’à 25% dubudget familial. Ces 25% sont constitués de coûts directs(prix des consultations médicales, moustiquaires,médicaments, analyses de laboratoires, obsèques) et coûtsindirects (absentéisme au travail ou manque à gagner de lapersonne décédée).A un niveau plus global, le paludisme représente 40% desdépenses de santé publique totale du gouvernement. Uneperte au niveau du tourisme est aussi constatée. Même sil’éradication de la maladie semble peu probable à l’heureactuelle, des expériences menées précédemment dans despays aussi diversifiés que l’Afrique du Sud, le Brésil,l’Erythrée, le Vietnam et le Cambodge ont démontré qu’unemaîtrise était possible avec la mise en place de stratégiesefficaces et économiques.La seule solution pour freiner la maladie réside dans unebonne coordination des acteurs (globaux et locaux), devolonté et de moyens financiers investis. Les fonds reçuspour la lutte contre la malaria restent 1’000 à 10'000 foismoins importants que pour le sida.Le paludisme fait partie des 3 maladies les plus mortelles aumonde (avec le sida et la tuberculose) en tuant plus d’unmillion de personnes, dont une majorité d’enfants de moinsde 5 ans, faisant environ 3’000 morts chaque jour pour cettecatégorie d’âge.Mise en place d’un programmeantipaludique

Les obstacles à la mise en place d’un programmeantipaludique sont: La pauvreté, qui constitue certainement le principalobstacle. Les infrastructures manquent tant au niveaunational, qu’au niveau individuel où les familles ontdifficilement accès à des traitements et à des moyensde préventions. L’OMS estime que 50% de la populationtouchée n’a pas accès à des traitementsantipaludiques. Les variations climatiques: le climat et le relief ontune incidence sur l’expansion des moustiques. La pression démographique conduit à l’occupationde terres dans des zones impaludées, autrefois moinspeuplées, exposant des populations dépourvuesd’immunité au parasite. Les conflits et catastrophes naturelles entraînentsouvent des mouvements de populations nonimmunisées (donc à risque) vers des zonesendémiques. Les résistances: les moustiques peuvent développerdes résistances aux médicaments les plus courammentutilisés. Par exemple, la chloroquine, antipaludique lemeilleur marché et le plus sûr.Histoire de l’utilisationmédicamenteuse destraitements contre lepaludisme

Depuis les années 1950, début de la lutte contre lepaludisme, la chloroquine (Nivaquine®) fut un remèdeefficace et bon marché. Malheureusement, son usageincontrôlé a mené à des résistances. Dans de nombreuxpays, il continue à être administré bien qu’il ne fonctionneplus dans 80% des cas.La Sulfadoxine-Pyriméthamine (Fansidar®) a été utiliséepour contrer les résistances à la chloroquine. Ce médicamentfut efficace pendant 5 ans avant de connaître desrésistances. Il n’existe pas de vaccins actuellement efficaces.Depuis 1998, une douzaine de vaccins sont à l’étude, mais ilfaudra attendre en tout cas 15 ans pour réussir à en mettreun au point. Les traitements sont donc les seules solutionsenvisageables à court terme.La résistance toujours plus accrue aux anti-moustiques esten train de se mettre en place, faisant souvent suite à des

interventions de lutte anti-paludiques. Les 2 seulsinsecticides momentanément disponibles sont le DTT et lapyréthinoïde. Des données récentes en provenance d’Afriquemontrent que les résistances à ces insecticides sont plusrépandues que ce que l’on croyait.Malheureusement, nous ne disposons que de peu dedonnées sur l’impact des résistances aux insecticides dansl’efficacité des interventions de lutte anti-vectorielle.L’objectif est de consolider les réseaux de surveillance pourparer à toute nouvelle apparition de résistance et d’enclassifier l’étendue. L’idéal serait une base de donnéesmondiale alimentée par le recueil régional et en libre accèspour tous les acteurs politiques, médicaux, etc.Il est indispensable d’utiliser les médicaments antipaludiquesen combinaison, car dans la plupart des régions endémiques,le Plasmodium Falciparum est devenu résistant à destraitements classiques utilisés seuls, tels que la chloroquineou la sulfadoxine-pyriméthamine (SP). Fâcheusement, lesprix varient de 0,2 à 0,5 $ pour un traitement simple à lachloroquine ou à la SP et le prix d’un traitement à l’ACToscille entre 1,2 et 1,4 $. Un prix malheureusementsensiblement trop élevé pour la majorité des Africains. Seuleune production à très grande échelle pourrait faire baisserleurs prix.Qu’est ce que l’ACT?C’est le médicament actuellement préconisé tant par l’OMSque par MSF. Il est constitué d’un dérivé de l’artémisinine,produit extrait d’une plante, l’Artemisia annua, encombinaison avec l’un des anti-palus suivants : La SP Amodiaquine MéfloquineCette combinaison est très efficace, car le secondmédicament, à action plus prolongée, prolonge l’effet de

l’artémisinine et élimine la parasitémie, déjà affaiblie parl’artémisinine. De plus, en faisant baisser la parasitémie,l’ACT peut ainsi interrompre la transmission épidémique.Ce médicament est le plus efficace actuellement avec plusde 95% de taux de guérison et laisse peu de chance auparasite de développer une résistance. Au cours des dixdernières années, l’ACT s’est répandu dans 56 pays (dont 36africains). Cependant, les coûts élevés rebutent lesgouvernements à en imposer l’utilisation, alors que seuleune pression massive et une demande de production desgouvernements sur les entreprises pharmaceutiquespermettraient d’en baisser sensiblement le coût. L’OMS ademandé aux laboratoires pharmaceutiques de cesserimmédiatement la commercialisation de traitementsantipaludiques composés d’artémisinine simple, en raisond’apparition de pharmaco-résistance chez les parasites. Lesobjectifs de l’OMS sont: Convaincre les pays africains d’autoriser les équipesmédicales à passer a l’ACT pour soigner correctementles malades

Convaincre de changer leur protocole de prise encharge Baisser les prix de ces traitements pour les mettre àportée des pays pauvres Convaincre les donneurs de fonds publics de financerces traitementsDe plus, il est impératif d’améliorer les tests diagnostiques,ce qui pourrait diminuer de 50% le nombre de cas réels àsoigner. En effet, trop souvent le diagnostique est posé surles signes cliniques, peu spécifiques.Mais qu’en est-il du Cameroun? En théorie, la décision a été prise de passer à l’ACT. Eneffet, ce pays a signé la convention de l’OMS. Cependant, en pratique, nous avons observé à l’hôpitalde Makak que l’ACT n’y est pas utilisé. Pour les cassimples, le médecin prescrit de l’amodiaquine simple oude la SP, tandis que la quinine est administrée pour lescas graves (cf. chapitre sur la prise en charge desmalades).Pourtant, les hôpitaux universitaires des grandes villes,ainsi que les autres hôpitaux provinciaux et même lapharmacie du gazon (cf. ce chapitre) avoisinantl’arrondissement de Makak (Eséka par exemple)prescrivent la bithérapie ACT. Mais alors pourquoiMakak fait-elle figure de mauvaise élève ? Nous avonsquestionné le médecin à ce propos. Il nous a réponduqu’il n’est pas possible de s’approvisionner en ACT.Mais alors comment se fait-il que les autres hôpitaux yparviennent? Là, devant le fait accompli, la version dumédecin a quelque peu changé. Oui, c’est en faitpossible théoriquement mais il n’en a jamaiscommandé. 2 semaines après cette conversation, lemédecin nous a dit spontanément qu’il avait réfléchi etqu’en effet, il faut passer à l’ACT et qu’il ferait lenécessaire lors des commandes de stock pour l’annéeprochaine. Notre avis: le médecin travaille depuis plusde 15 ans avec la quinine et en apprécie l’efficacité.Nous pensons qu’il est difficile pour lui de prescrire un

nouveau médicament avec lequel il est peu familier.Pourquoi changer ce qui fonctionne? Néanmoins, nousespérons qu’il y aura une prise de conscience pourpasser à l’ACT.La prévention du paludismeTout d’abord, il est à noter que la prévention à elle seule nepeut pas permettre de contenir les pandémies de paludisme.Elle doit être associée à large échelle à une prise en chargemédicale adéquate.Les moyens de prévention contre le paludisme visentprincipalement à diminuer les piqûres de moustiques: Eliminer le moustique directement, par des insecticides Eloigner les moustiques des habitations, par desmesures d’assainissement de l’environnement ou par lapulvérisation d’insecticides sur les murs des maisons Se protéger au niveau individuel par des produits antimoustiquespour le corps ou par l’utilisation demoustiquaires pour dormir.D’autres moyens peuvent prévenir du paludisme en agissantau niveau du parasite: par exemple, la préventionmédicamenteuse par la méphaquine prise par les voyageurs,ou la Sulfadoxine-Pyriméthamine dans le traitementpréventif intermittent chez les femmes enceintes, ainsi que,indirectement, le traitement du paludisme clinique parl’artémisinine. Cependant, ces méthodes ne sont pas

compatibles avec la prévention à large échelle pour lespopulations des régions endémiques.Les insecticidesL’éradication du vecteur est en soit une très bonne approchepour éliminer le parasite. Cette méthode a fait ses preuvesdans le sud de l’Europe, par exemple, où le paludisme a puêtre éradiqué au début du XX e siècle. Les pesticides àdisposition aujourd’hui sont le DTT et les pyréthrinoïdes.Cependant, ces résultats ne sont pas transposables avec lasituation actuelle en Afrique. En effet, à la différence de cespays, la prévalence de la maladie en Europe avant lesannées 50 était faible, ce qui explique que ce moyen ait étésuffisant.De plus, l’utilisation massive d’insecticides s’est prouvéetoxique pour la faune, la flore et l’homme à long terme. Il estdonc plutôt recommandé de ne pulvériser que les murs deshabitations et non la nature.Un troisième problème majeur se pose: l’apparition derésistances aux insecticides, largement répandues enAfrique également. Il n’existe à l’heure actuelle aucunealternative au DTT et aux pyréthrinoïdes et la mise au pointde nouveaux insecticides sera une entreprise longue etcoûteuse. Cette résistance concerne donc la pulvérisation del’environnement, des habitations, et également à moindreéchelle les moustiquaires.Les moustiquairesLes moustiques Anophèles femelles qui transmettent lepaludisme ont une activité nocturne. Il est donc important dese protéger en priorité la nuit, comme par exemple endormant sous une moustiquaire. Ce moyen de préventionn’est pas radical, et ne protège pas complètement du

paludisme, mais il peut réduire le risque d’être piqué par unmoustique.Le ministère de la santé camerounais essaye de rendre lesmoustiquaires plus accessibles à la population. Ilsubventionne les moustiquaires, et a financé desdistributions gratuites dans le pays. Cependant, l’accès restedifficile pour les populations reculées:1. Dans des villes comme Makak, aucun point de vente demoustiquaires n’existe. Ceux qui voudraient en acheterune doivent payer un aller-retour en train pourYaoundé, le taxi à Yaoundé, et encore la moustiquaireelle-même, ce qui double au moins son prix. De plus lespopulations ne sont pas tellement sensibilisées à cetachat de moustiquaires.2. Dans une aire de santé comme celle de Makak, lorsquequelques moustiquaires avaient pu être données àl’hôpital par le ministère de la santé publique, celles-ciavaient été distribuées à des citadins et, très souvent,aux proches des soignants. Les populations à risque desvillages isolés, accessibles uniquement en moto ou àpied, n’avaient pas pu avoir le moindre bénéfice decette campagne.Certaines moustiquaires sont imprégnées d’insecticide pourêtre plus efficaces. Cependant, l’imprégnation doit êtrerenouvelée tous les six mois, ce qui n’est pas faitgénéralement, car les familles n’en ont pas les moyens et/oun’y ont pas accès.Une distribution de moustiquaires faisait partie de notrestage. Nous avons pu aller dans quelques villages desenvirons de Makak et avons distribué ces moustiquaires àdes personnes appartenant aux populations les plus àrisque, à savoir les femmes enceintes et les enfants demoins de 5 ans.

Les mesures d’hygiène etd’assainissement du territoireLes moustiques se développent près des marécages, desordures et des forêts. De ce fait, la saison des pluies est pluspropice aux moustiques et le risque d’être atteint depaludisme augmente à cette période de l’année.Des mesures ont été prises par l’état pour assécherquelques marécages. Nous avons pu également constaterqu’une partie de la population est sensibilisée à l’hygièneautour de la maison: assèchement des points d’eau,éloignement des déchets des lieux de vie et propreté àl’intérieur de l’habitation. Il s’agit là de mesures assezfacilement accessibles à tous, mais qui, bien évidemment,ne protègent pas efficacement. Le sud du Cameroun est unerégion de forêt équatoriale, qui entoure les villages et lesvilles, et ne peut être éloignées des habitations. De même,la saison des pluies ne peut non plus être changée!

La chimioprophylaxieIl existe plusieurs médicaments pour prévenir le paludisme:la chloroquine, le proguanil, l'association pyriméthaminedapsone,la méfloquine et la doxycycline. Cependant, àcause des apparitions de résistances et des effetssecondaires lors d’une utilisation prolongée, il n’est pasenvisageable d’utiliser la chimoprophylaxie pour laprévention du paludisme chez la population des régionsendémiques, comme au Cameroun; sans compter le prixd’une telle prise en charge.On utilise la chimoprophylaxie dans des cas précis: pour lesvoyageurs, qui ne sont pas immunisés contre le plasmodium,mais également pour les femmes enceintes.Utilisation d'antipaludéensgamétocytocidesIl est à noter que le traitement du paludisme clinique par lesartémisinines joue également un rôle dans la préventionglobale du paludisme. En effet, elles abaissent le nombre degamétocytes chez les sujets infectés et réduisentprobablement aussi la transmission, car ils auront alors peude chance d’infecter à leur tour les vecteurs. Ces donnéesincitent à penser que, dans les régions où la prévalence estfaible, ce qui soit dit en passant n’est pas le cas duCameroun, le recours à ces produits pour traiter les maladespourrait jouer un rôle préventif important.

La prévention du paludisme pendant lagrossesseLes femmes enceintes sont particulièrement à risque descomplications du paludisme, ainsi que les fœtus et futursenfants qu’elles portent. Une prévention efficace pendant lagrossesse permet de réduire l'incidence d’avortement, defaible poids du nourrisson à la naissance ou d’anémiematernelle grave, ainsi que de diminuer les mortalitésmaternelle et infantile. Cette prise en charge comportenotamment l'utilisation d'antipaludéens, soit à titreprophylactique, soit pour un traitement intermittent, ainsique le recours à des moustiquaires imprégnées, la possibilitéde bénéficier d'un diagnostic précoce et d'un traitementefficace en cas d'anémie ou de paludisme clinique.Le Traitement Préventif Intermittent (TPI) consiste enl'administration de deux doses curatives de Sulfadoxine-Pyriméthamine au cours de la grossesse, au début dudeuxième et du troisième trimestres.Les directives du ministère de la santé camerounais quant àla prise en charge globale des femmes enceintescomprennent, entre autres, la prévention du paludismependant la grossesse. Des mesures sont prises pour rendreaccessibles à ces patientes des moustiquaires imprégnées etle Traitement Préventif Intermittent.

Prise en charge théorique dupaludismeLa détection d’un cas de paludisme se fait en 2 étapes: Par l’anamnèse, suivant le schéma suivant: Par l’examen physique:Déjà eu de lafièvre ?NONOUIDepuis moins de 7joursDepuis plus de 7joursRougeole au coursdes 3 derniers mois?Fièvre présente tousles jours?• Raideur de la nuque• Nez qui coule → pour le diagnostic différentiel• Eruption généralisée (toux, écoulement nasal,yeux rouges) → pour le diagnostic différentielAu vu des résultats:Si antécédents de fièvre > 37,5°Pas de raideur de nuqueRecherche d’anémie Prise en charge: paludismeTraitement: anti-palu oral(amodiaquine/SP)Signe général de danger ouraideur de nuque Prise en charge : maladiefébrile grave

Si palu sévère: quinine IV (1 èredose en IM)Paracétamol si fièvre > 37,5°Revoir enfant si fièvre persisteaprès 2 joursLa recherche d’anémie consiste à: Demander si l’enfant est plus pâle que d’habitude Observer et rechercher si une pâleur primaire, légèreou sévère existe et chercher à savoir si la personne estdrépanocytaire:• L’anémie sévère se traduit par une pâleurpalmaire sévère. Son traitement consiste à donnerde la vitamine A, suite à quoi le médecin doitréfléchir à quelle suite donner au traitement.• L’anémie légère correspond à une pâleur palmairelégère. Il faut alors évaluer l’alimentation etconseiller la mère. Si l’alimentation est mauvaise:o Donner du fer et un anti-palu oral aux enfantsde moins de 2 ans. Il est nécessaire de revoirces derniers dans les 5 jours.o Donner du mébendazole si l’enfant a plus de2 ans et s’il n’a pas eu ce traitement au coursdes 6 derniers mois. Il est indispensabled’expliquer à la mère de revenir en casd’urgences. Sinon, revoir l’enfant dans les 14jours.• L’absence d’anémie se traduit par une absence depâleur palmaire. Si l’enfant a moins de 2 ans,évaluer son alimentation et conseiller la mère encas de problème nutritif. Revoir l’enfant après 5jours.Pour arrêter les convulsions, il faut donner du diazépam(Valium®) par voie rectale. Pour cela:1. Aspirer la quantité de diazépam nécessaire et y ajouter1 à 2 ml de NaCl

2. Enlever l’aiguille de la seringue et injecter dans lerectum3. Dégager les voies respiratoires et mettre l’enfant enPLSIl ne faut rien lui donner à boire alors. En cas de signe decyanose centrale, lui ouvrir la bouche. Au besoin, aspirer lessécrétions dans la gorge avec une sonde dans la narine.Suivre la médication médicale: 1 ère intention: amodiaquineSurveiller l’enfant pendant 30 minutes suite à la prisedu médicament. S’il vomit, lui donner un nouveaucomprimé.Attention, les démangeaisons peuvent être des effetssecondaires. 2 ème intention: administrer une seule dose de SP audispensaireEn ce qui concerne le suivi des soins, si la fièvre persistependant 2 jours ou réapparaît dans les 14 jours, refaire uneévaluation complète de l’enfant et chercher des autrescauses de fièvre. Traitement: anti-palu de seconde intentionsi la cause est vraiment le paludisme. Si le produit n’est pasdisponible, envoyer le patient à Yaoundé.Concrètement sur le terrain, cette prise en charge fait partiedes directives du ministère de la santé enseignées aupersonnel hospitalier de l’hôpital de Makak. Cependant, lathéorie diverge beaucoup de la pratique sur le terrain,certaines directives étant inapplicables, comme parexemple, suivre dans le temps un enfant souffrant decarence alimentaire. Les parents, n’ayant déjà que peud’argent, ne peuvent se permettre d’en dépenser pourrecevoir des conseils nutritionnels. Souvent, la malnutritionne découle pas d’une mauvaise connaissance des parents,mais d’un manque de moyen pour acheter de la nourriturevariée et équilibrée. Le poisson, la viande et les œufs sontdes denrées souvent trop chères pour les parents quiachètent ou cultivent des aliments plus abordables commeles tubercules (manioc, igname, macabot, etc).

Même principe pour la directive d’envoyer un patient àYaoundé parce qu’il n’y a pas le médicament approprié àl’hôpital de Makak. Cela peut s’avérer dangereux car lafamille n’aura pas l’argent pour assurer le transport et laconsultation dans un hôpital de la capitale, où les prixpratiqués sont plus chers que dans les hôpitaux de brousse.Comme disait justement le médecin de l’hôpital de Makak,envoyer les patients à Yaoundé peut signer leur arrêt demort. Mieux vaut tout faire pour trouver des solutions surplace en optimisant au maximum les moyens mis àdisposition.Arrivée à l’hôpitalLes patients ont quasiment tous déjà essayé de se soignerpar eux-mêmes avant leur arrivée à l’hôpital. Ceci peuts’expliquer de différentes manières:1. Le manque de moyens financiers: en effet, nousavons constaté suite à notre enquête (cf. voir cechapitre) que la quasi-totalité des gens se disenttomber malade régulièrement. Il est difficile de savoir sila maladie est vraiment le paludisme à cause dessymptômes peu spécifiques de cette maladie. (Nouspouvons faire un parallèle avec chez nous, où lespatients pensent avoir attrapé la grippe si apparition defièvre). En bassa, ethnie de Makak, « lihep » peut setraduire littéralement par « fièvre ». Ceci est assez

évélateur de la confusion entre fièvre et paludisme.Les gens n’ont pas les moyens de se rendre à l’hôpital àchaque fois qu’ils sentent le « lihep ».2. La distance géographique peut aussi être uneexplication. En effet, l’hôpital de Makak se trouve aucentre de l’arrondissement et des villageois résidantparfois à plus de 20 kilomètres ont des difficultés pour yaccéder. Les chemins en terre battue sont souventdifficilement praticables et cela représente del’organisation et de l’argent pour trouver une moto quise rende en ville.3. Les croyances et coutumes: cette explication sembletenir un rôle non négligeable même si la premièreraison reste l’argent. Les croyances sont ancrées depuisplusieurs générations et précèdent la médecinepratiquée sous la forme que nous connaissons. Celapeut consister en la déposition de sel sur le cou d’unenfant convulsant, de le frotter avec de l’huile de palmeou encore de porter des gris-gris, etc. Les écorces sontaussi largement utilisées comme nous le démontronsdans notre enquête auprès de la population. Beaucoupn’ont aucune vertu thérapeutique, cependant certainescontiennent de la quinine, dont l’efficacité n’est plus àprouver et leur reconnaissance se transmet degénération en génération.4. La facilité d’obtention des médicaments: l’achatde médicaments dans la rue est très facile et restemeilleur marché que l’hôpital. Malheureusement, ilssont rarement appropriés et la posologie correcte n’estpas appliquée. Certains (dont la quinine) sonthypoglycémiants, ce qui peut aggraver l’état d’unenfant déjà affaibli s’il n’est pas pris parallèlement àdes perfusions glucosées.Cette liste n’est certainement pas exhaustive. Elle noussemble cependant refléter les habitudes des Makakois aprèsnotre enquête auprès des habitants et nos discussions avecle médecin. L’argent reste malheureusement le premierobstacle à l’accès à des soins corrects.

Consultations des patients àl’hôpitalLes patients atteints de paludisme se présentent à l’hôpital àdifférents stades de la maladie. Comme nous l’avons décrit,le paludisme peut se présenter sous une multitude deformes, degrés et gravité différents. Généralement, les casqui arrivent à l’hôpital sont déjà assez sérieux, du fait que

les gens attendent que le malade essaye de se soigner parses propres moyens avant d’aller à l’hôpital. (Voir les raisonsde ceci dans ce chapitre). La consultation peut se faire dansle cabinet du médecin ou en salle d’accueil pour lesurgences. (La majorité des urgences sont des enfants en basâge). Comme il n’y qu’un seul médecin pour tout l’hôpital etqu’il ne peut assurer une présence 24h/24, les infirmiers ontle droit d’administrer des médicaments en urgence et lespremiers soins de base. Nous avons pu constater que mêmesi peu d’entre eux ont suivi une formation théorique, ils onttous acquis une grande expérience du terrain et connaissentparfaitement la prise en charge immédiate des cas gravesde paludisme.Pour les consultations non urgentesPour les cas non graves, une anamnèse détaillée effectuéepar le médecin suffit à poser une hypothèse de diagnostique,avec l’aide parfois d’un examen physique. Des tests delaboratoire sont entrepris: hémoglobine, selles et goutteépaisse. Dans ces cas-là, le médecin attend confirmation deces tests. Si les examens confirment le diagnostique depaludisme, le médecin différentie paludisme simple etcompliqué: Le paludisme simple: son diagnostique se fonde surles résultats des tests de laboratoire ainsi que surl’anamnèse: fièvre, courbatures, douleurs articulaires,frissonnements… Il n’est pas forcément associé à uneanémie. On le traite généralement avec de la quinine300 en comprimés à prendre chez soi.Il y a des alternatives à la quinine. En effet, cettesubstance est relativement allergisante et peutengendrer des effets secondaires tels que lesconvulsions, palpitations et hypoglycémie. Cesalternatives sont:• La SP (Fansidar®), uniquement pour les palussimples!

• L’amodiaquine: attention, l’asthénie est un effetsecondaire. Il faut donc prévenir le patient et s’ilrevient, lui administrer une solution glucosée.Concernant les enfants, les comprimés de quinine étantpeu sécables, ils sont en forme peu adéquate si l’onveut respecter les dosages. Les alternatives sont alors:• L’amodiaquine (plus chère que le paluthère)• Le paluthère: comme il est sous forme injectable, ilest plus à risque de développer des infections. Le paludisme compliqué est présent surtout chez lesenfants de moins de 5 ans et les immunodéprimés. Ils’appuie sur le résultat des tests de laboratoire maisaussi sur les symptômes cliniques. En plus dessymptômes habituels, il est caractérisé par desproblèmes digestifs ou neurologiques, voire les deuxassociés. Son traitement consiste en de la quinine 500en perfusion.

Nous voyons sur ces photos Aurélie prélever une ampoule dequinine 500 et l’injecter dans une solution glucosée.

La prise en charge du patient dans saglobalitéQuelque soit la spécificité ou les symptômes du patient, lesexamens de laboratoire entrepris à l’hôpital de Makak sont: La goutte épaisse, toujours demandée même s’il n’ya pas de suspicion de palu, s’effectue de la manièresuivante:1. Déposer et étaler une goutte de sang sur unelarme2. Laisser sécher3. Déposer une goutte de bleu de méthylènepolychrome et laisser agir quelques secondesavant de rincer à l’eau propre4. Déposer une goutte d’éosine et laisser agirquelques secondes avant de rincer à l’eau propre5. Laisser sécher en position verticale

L’évaluation du taux d’hémoglobine pour voir si uneanémie est présente L’examen des selles, car les vers intestinaux sont trèscourantsIl faut faire attention aux diagnostiques différentiels dupaludisme. Par exemple, les parasites intestinaux peuventprovoquer une asthénie et une anémie, des symptômes quel’on retrouve dans la maladie du paludisme. Entre autres,dans les diagnostiques différentiels, il faut aussi penser àl’infection urinaire si le patient est une jeune fille.

Quelle prise en charge en cas d’urgence? Les cas d’urgencesont généralement des enfants en bas âge (< 5 ans)présentant de la fièvre, des frissons, de l’asthénie, desdiarrhées et dans les cas les plus graves, des convulsions.Certains développent aussi ce qu’on appelle le « neuropalu »et peuvent présenter des signes d’apathie grave et de nonréaction aux stimuli.Le médecin ou le personnel soignant sur les lieux faitune anamnèse succincte auprès des parents dumalade:a) Quels sont les symptômes observés?b) Depuis combien de temps?c) Qu’est-ce que les parents ont déjà entrepris commedémarches thérapeutiques?Ensuite, un rapide examen physique est pratiqué.a) Est-ce que ses sclères sont colorées?b) Est-ce que les paumes des mains sont colorées? Nousrecherchons par là des signes d’anémie, mais attention,ces tests sont peu sensiblesc) On réalise le pli cutané, en pinçant l’abdomen pour voirsi la peau se retend dans des délais brefs, signe d’unebonne hydratation.d) L’évaluation du taux d’hémoglobine est un test effectuétrès rapidement et qui est assez fiable. Pour l’effectuer,on prend une goutte de sang du patient et on estime letaux d’hémoglobine en fonction de la couleur que lesang fait sur un papier buvard en comparaison à deséchantillons comparatifs.e) La palpation de l’abdomen est surtout faite dans le butde déceler une splénomégalief) Faire des stimuli neurologiques pour vérifier si enfantest alerte. De plus, on observe si des convulsionsexistentg) Prendre le signe du godet. En effet, dans certains cas lepaludisme peut créer de l’anasarqueBien entendu, tous ces symptômes ne seront pas forcémentprésents simultanément. Ils restent très théoriques et le

paludisme s’exprime de multiples façons selon l’histoire dupatient. Il faut donc toujours rester vigilant quand àl’absence de symptômes. Néanmoins, s’il y a de fortesprésomptions et que le patient semble en danger, untraitement doit être entrepris avant confirmation des testslaboratoires. Ce traitement se compose de: Diazépam (valium®) pour stopper les convulsions, siconvulsions il y a Aspégic dans le but de faire baisser la fièvre Une perfusion glucosée avec de la quinine et de lavitamine B, cette dernière aidant à assimiler le fer Fer (sous forme de sirop pour les enfants) Ampicilline: et oui, cela peut sembler surprenant,l’ampicilline étant un antibiotique et n’ayant doncaucune utilité dans le paludisme. Ce médicament estprescrit pour couvrir une éventuelle infection ou coinfectionqui n’aurait pas été détectée. Mais alors leproblème des résistances se pose, n’est-il pasdangereux de donner des antibiotiques à tous leshospitalisés de l’hôpital? Théoriquement oui, mais làbas,les résistances sont vraiment le dernier de leurssoucis. C’est pourquoi les antibiotiques à large spectresont donnés à tout patient hospitalisé quelque soit samaladie, ainsi qu’aux femmes en post-partum. Lesproblèmes de santé et des gens en général, ainsi queles conditions d’asepsie, n’étant pas les mêmes quechez nous, on peut comprendre qu’il en soit de mêmepour les traitements.

La médecine traditionnelle enAfriqueD’après l’OMS, la médecine traditionnelle fait référenceaux « pratiques, méthodes, savoirs et croyances en matièrede santé qui impliquent l’usage à des fins médicales deplantes, de parties d’animaux et de minéraux, de thérapiesspirituelles, de techniques et d’exercices manuels –séparément ou en association – pour soigner, diagnostiqueret prévenir les maladies ou préserver la santé ». Ellecorrespond à la médecine « parallèle » ou« complémentaire » dans les pays développés, où sonutilisation est de plus en plus fréquente. Attention cependantà la mauvaise utilisation des pratiques et médicamentstraditionnels qui peuvent avoir des effets néfastes, voiremême dangereux.

Jusqu’à 80% des Africains font appel aux tradipraticiens,maîtres en la matière de médecine traditionnelle, afin desubvenir à certains besoins au niveau des soins de santéprimaire. Ces guérisseurs exercent une activité non-officielledans le but de traiter toute maladie, voire infirmité,existante. Ils ont, le plus souvent, reçu un enseignementtraditionnel, c’est-à-dire, un enseignement leur ayant étéinculqué par leurs parents, ou même leurs grands-parents.Lors de notre séjour au Cameroun, nous avons nous-mêmesété à la rencontre de l’un de ces tradipraticiens, qui nous agénéreusement fait découvrir bon nombre de ses méthodes,somme toute extrêmement basée sur la superstition. Envoici quelques exemples: Voici une plante ayant, semble-t-il, la vertu de rendretout homme invisible, ce qui est très utile lors deguerres, afin de surprendre son adversaire Voilà une sorte de flèche à laquelle on peut poser toutesorte de question et attendre qu’elle nous réponse, à samanière. Par exemple, au pied du lit d’un malade oncherche à savoir si ce dernier vamourir maintenant:o Si la réponse est affirmative,la flèche se lèveo Si la réponse est négative, ilne se passe rienPar contre, lorsque l’on souhaitesavoir, par exemple, s’il l’on estapte à soigner ce malade:o Si la flèche se soulève, lemalade n’est pas accepté etdonc, on ne peut rien faire

pour lui. Il faut alors l’envoyer voir quelqu’und’autreo Si la flèche reste couchée, on peut se charger delui Voici 4 fragments de carapaces de tortues, que l’onapplique sur le ventre de la personne à tester, suite àquoi, on les laisse tomber parterre:o Si elles tombent toutes « ouvertes », soit facebombée sur le sol, la personne est innocenteo Si elles tombent à « l’envers », la personne à faitquelque chose de mal, comme tuer, voler oumentiro Si elles tombent, comme sur notre photo, 2ouvertes et 2 fermées, tout est en ordreOn peut ainsi poser d’innombrables questionsauxquelles elles nous répondent de cette manière. Un élément essentiel à chacune de ces consultationsest le tissu rouge aperçu sur la photo ci-dessous, car lematériel situé sur lui est capable de communiquer avecun autre tissu identique sur lequel s’assoit la personnequi consulte. Ainsi, sans lui, le tradipraticien ne peuteffectuer son travail.

Alors, convaincus? Dans l’affirmative, sachez que le prixd’une consultation chez un tradipraticien est libre…Malgré les nombreuses controverses qui règnent dans lespays industrialisés au sujet de la médecine traditionnelle, lestradipraticiens peuvent, de par leur statut important au seindes populations africaines, aider à l’amélioration de laparticipation communautaire aux efforts de prévention dediverses maladies, notamment du SIDA, et ont de ce fait unrôle extrêmement important à jouer dans l’avenir.

Explications sur le graphique«fréquentation de l’hôpital»Fréquentation de l'hopital300250200Nombre de patients150100500janv.05avr.05juil.05oct.05janv.06avr.06juil.06oct.06janv.07avr.07TempsNombre de consultationsNombre d'hospitalisés

Nous pouvons constater qu’une tendance se détachelégèrement dans ce graphique, avec une hausse de lafréquentation de l’hôpital pour les mois de mai et denovembre. Les résultats sont cependant à prendre avecprécaution du fait de nombreux biais et inexactitudes quiémaillent ces statistiques.Déjà, nous avons constaté que seule une minorité desmalades et de leurs pathologies a été répertoriée. Pourl’année 2006, le nombre de malades consultant l’hôpital deMakak a varié de 93 pour le mois le moins fréquenté jusqu’àun maximum de 235 pour le mois d’octobre. 93 patientssignifie en moyenne 3 patients par jour, chiffre largementsous-estimé selon l’avis du médecin et nos propresobservations. En effet, pendant la période de notre stage (8juin au 27 juillet, soit 7 semaines), nous avons observé unefréquentation, toutes plaintes confondues, d’une dizaine depatients par jour minimum. Ce qui nous mène à 300consultations par mois, chiffre déjà bien supérieur aumaximum de 235 répertorié pour octobre 2006. Nousn’avons pu malheureusement nous baser que sur les chiffresde 2006 et premier semestre 2007, le reste des archivesrestant introuvable.

Incidence des maladiesIncidence des maladies160140120Nombre de cas100806040200Nombre de cas de paludismeNombre de cas de verminoseInfection sexuellement transmissiblejanv.05mai.05sept.05janv.06mai.06sept.06AnémieTempsjanv.07mai.07Nombre de cas d'amibiase

Là aussi nous devons prendre ces chiffres avec précaution,pour les mêmes raisons que celles invoquées au chapitreprécédent. Il est difficile de déterminer si certaines maladiesont été plus répertoriées que d’autres. Si nous partons duprincipe que les autres pathologies ont été répertoriées àparts égales, nous pouvons constater que le paludisme sedétache très nettement du lot et reste la maladie la plusfréquente et le premier motif de consultation. Et ceci trèslargement puisque c’est la maladie avec la plus grandeincidence, en moyenne 3 fois plus de cas que la secondemaladie la plus courante. Mis à part cette démarcation nettedu paludisme, nous pouvons constater que les autresmaladies ont une fréquence à peu près similaire.Les amibiases, verminoses, anémies et IST (Infectionsexuellement transmissible) ont été les maladies les plusrécurrentes pour les années 2005 et 2006.Une petite précision en ce qui concerne l’anémie: safréquence suit celle du paludisme. De ce fait, il est tentantd’établir une corrélation entre ces 2 maladies, maisattention, certains paramètres sont à prendre en compte : Il y a des cas de paludisme sans anémie etréciproquement Certaines anémies peuvent être dues à des parasitesintestinaux. Nous pourrions alors très bien corréler lescourbes d’anémie avec celles des vers intestinaux. Les problèmes d’anémie peuvent être une desconséquences de la malnutrition Si le malade porteur du paludisme est anémique, il estrépertorié comme malade du paludisme et non commeanémique.Au vu de tout cela, il nous semble difficile de tirer uneconclusion sur l’incidence de l’anémie qui résulte, au vu detoutes ces observations, plutôt d’une maladiemultifactorielle. Il nous semble donc peu judicieux de faireun lien direct entre ces 2 maladies au niveau statistique,même si un lien clinique existe bel et bien entre elles.

Sur un plan plus global, il est flagrant que le problème desanté numéro 1 est représenté par les maladies infectieuses.Ces maladies ne suivent pas vraiment de logique temporelle,mais apparaissent régulièrement tout au long de l’année etne semblent pas liées à des saisons en particulier.Même si cela n’est pas un problème de santé aussiimportant que dans les pays occidentalisés, il ne faut pasnon plus oublier les cas d’hypertension, qu’on classe à tortcomme un problème réservé à l’occident. D’une façongénérale, les gens mangent très gras à Makak, l’huile depalme étant une denrée abondante et à portée de tous lesvillageois. Ceci, combiné à un manque d’activité physique(pour les gens ne travaillant pas dans les champs), lesproblèmes d’hypertension et cardiovasculaires se sontrépandus à une allure stupéfiante. Ainsi, il n’est pas rare devoir des hypertendus ou des insuffisants cardiaques àMakak. Le premier traitement reste le changement decomportement alimentaire, ceci étant encore plus valable auCameroun car les médicaments quotidiens ne sont à laportée que de peu de gens. Faire prendre conscience desdangers de cette maladie ainsi que faire changer leshabitudes alimentaires, tels étaient aussi les défis quotidiensdu médecin.

Incidence des cas de paludismeNombre depaludismecas deNombre de cas de paludisme en fonction du temps160140120100806040200janv.05mars.05mai.05juil.05sept.05nov.05janv.06mars.06mai.06juil.06sept.06nov.06janv.07mars.07mai.07TempsEnfants ≤ 5 ansNombre total de cas

Ce graphique est à prendre avec les précautionsnécessaires, au même titre que les précédents. De plusd’autres biais entrent en ligne de compte: le diagnostique sefonde sur le résultat de la goutte épaisse. Or, cette dernièren’est que peu spécifique. La population étant largementendémique, nous pouvons considérer que 99% des genstestés auront une parasitémie positive (+). Comment savoirsi la positivité de ce test est due à une infection actuelle ouaux restes d’une infection précédente? Le laboratoire del’hôpital se heurte à cette difficulté mais n’estmalheureusement pas en mesure de procéder à des testsplus poussés.Nous avons tenté de reporter tous les cas de paludisme Chez les enfants de moins de 5 ans Au total, tous patients confondusCeci n’a été réalisé que sur une période de 2 ans et demi,seules archives à notre disposition. Il est difficile de savoir siles pics sur la courbe relèvent d’une réelle recrudescencedes cas de paludisme ou juste d’infirmiers plus zélés queleurs confrères. Nous avons quand même essayé de trouverun lien entre les cas de paludisme et les périodes de l’année.Il faut savoir que les saisons jouent un rôle important danscette maladie. Les moustiques prolifèrent énormément lorsdes périodes pluvieuses, et ces dernières sont, de ce fait,considérées comme des périodes à risque. Assécher lesflaques d’eau stagnantes fait d’ailleurs partie des moyens deprévention. Il faut savoir que dans la zone du Cameroun oùnous nous trouvions, l’année est divisée en 4 saisons:Février àavrilPetite saisondes pluiesAvril à juinPetite saisonsècheJuin àoctobreGrandesaison despluiesOctobre àfévrierGrandesaison sècheNous nous attendons donc à voir un pic en mars et un autre,conséquent, en juillet/août. Mais au lieu de trouver cesrésultats, nous voyons plutôt les mois de mai et denovembre comme des saisons à haute prévalence. Surprises,

nous avons interrogé le médecin qui lui pense que lespériodes les plus à risques sont les périodes transitionnellesentre les saisons pluvieuses, car au milieu de la saison despluies, il pleut de telles quantités, que l’eau n’a jamaisvraiment le temps de stagner. (Nous avons testé et nousconfirmons J). Donc les moments les plus propices à laprolifération des moustiques sont les moments où il pleut,mais pas suffisamment pour que l’eau stagnante soitremplacée. Ces périodes correspondent à celles retrouvéessur notre graphique, qui suivent donc une certaine logique.Puis, nous avons cherché s’il y a des périodes où les enfantsde moins de 5 ans spécifiquement sont plus à risque que lesadultes. Logiquement, au même titre que les personnes deplus de 5 ans, les enfants de moins de 5 ans sont sensiblesaux mêmes périodes et les courbes entre ces 2 groupesrestent synchronisées. Nous avons alors cherché à savoirquel pourcentage du nombre total de cas ce groupe à risquereprésente pour voir si les enfants de moins de 5 ans sontplus sensibles que les adultes durant certaines périodes.Pour ce faire, nous avons calculé le pourcentage d’enfantsde moins de 5 ans qui constitue le nombre total de cas depaludisme.

Notre enquête auprès de lapopulationSuite à notre confrontation avec cette terrible maladie qu’estle paludisme, nous avons souhaité en savoir davantage enallant s’enquérir de réponses auprès de la population. Noussouhaitions identifier des facteurs de risques (HTA, diabète,alcool, tabac, VIH,…) prédisposant la population àdévelopper un paludisme sévère. Malheureusement, nousavons vite constaté qu’une bonne partie de la populationn’était pas informée, ne sachant pas ce qu’est, par exemple,l’hypertension artérielle, et ne pouvait encore moins nousdire si elle en souffrait. De plus, nous avons remarqué quetout le monde nous disait avoir déjà souffert au moins unefois dans sa vie du paludisme. Il est vrai que nous ne nousrendions pas compte jusque là de l’ampleur de cettemaladie, même si des doutes persistent, étant donné que lesgens appelle paludisme une simple fièvre. Devant nosdifficultés à tirer quelque chose de concret de notrequestionnaire, nous avons décidé de le modifier en le ciblantdavantage sur la connaissance-même de la maladie de lapopulation, sur ce qu’elle entreprend pour se protéger et encas de maladie, ainsi que sur son sentiment face à elle.Nous avons constaté que la grande majorité des personnesinterrogées est au courant que le paludisme est transmis parun moustique, bon nombre étant même capables de nouspréciser le nom de ce vecteur, à savoir l’Anophèle femelle.Bien que souvent bien informées des symptômes de lamaladie, les personnes interrogées ne savent pas toujoursnous dire si elles connaissent des personnes ayant étéatteintes du paludisme, prétextant que toute fièvre oumaladie autre peut être appelée « paludisme » dansl’ignorance.Que ce soit à Makak même ou dans les villages éloignés, lesgens ne disposent pas de moustiquaires pour les mêmes

aisons, soit le manque d’argent. C’est également cemanque d’argent qui explique qu’ils commencent à se traiteravec des écorces, en allant voir le tradipraticien ou en seprocurant des médicaments à la pharmacie du gazon(paracétamol, quinine et même parfois amodiaquine). Cen’est que lorsque le mal persiste qu’ils décident enfin d’allerà l’hôpital, ce qui est parfois trop tard. Concernant leshabitants des villages retirés, le problème de transportexplique aussi ce retard pour leur déplacement à l’hôpital.Cependant, ces personnes utilisent généralement desmoyens de préventions mineurs en faisant attention àl’hygiène (nettoyage des maisons et de ses alentours,assèchement des flaques d’eau, éloignement des déchets dela maison,…).De manière très variable, les gens ont plus peur dupaludisme que du sida. Pour ces personnes, le paludisme leseffraie car il s’agit d’une maladie qui tue rapidementbeaucoup de personnes, bien que toute personne maladen’y succombe pas. De plus, elles sont en permanenceconfrontées à cette maladie, que ce soit à travers leursproches ou elles-mêmes. Quant au sida, les gens pensentsurtout que c’est une maladie toujours mortelle, certes, maisà long terme, ce qui leur laisse espérer encore de longues etbelles années devant eux. De nombreuses personnes nousont d’ailleurs dit ne pas avoir peur du sida car elles ne leconnaissent que très peu et ne se sentent pas concernéespar ce mal.