document - EWMA
document - EWMA document - EWMA
DOCUMENTDE RÉFÉRENCETHÉRAPIE PARPRESSION NÉGATIVEFermeture primaireretardéeFigure 1 | Un exemple deprotocole suggéré pour laprise en charge del’abdomen ouvert.Remarque : la pratiquespécifique peut varier d’unmédecin à l’autre. Lapublication d’unconsensus sur cettetechnique est attendue.La TPN est efficace parce qu’elle offre les avantages de la technique de l’abdomen ouvert touten évitant un grand nombre des complications (Tableau 1). Le traitement offre un système depansement fermé qui élimine en permanence les exsudats, les bactéries et les débris de la plaie,tout en facilitant le rapprochement actif des berges de la plaie. Ceci crée de bonnes conditionspour la fermeture primaire de la paroi abdominale.La figure 1 résume un protocole utilisé par notre centre pour utiliser la TPN dans la priseen charge de l’abdomen ouvert. Le système doit être utilisé à une pression continue de125 mmHg. Nous utilisons aussi des sutures dynamiques ; si on ne les utilise pas, il y a ungrand risque de rétraction des parois abdominales, ce qui réduit les chances de fermetureprimaire. Les premiers changements du pansement doivent se faire dans un service de soinsintensifs ou au bloc opératoire. Cela parce qu’il peut s’avérer nécessaire de procéder à unedétersion de la plaie ou parce qu’il y a un risque d’hémorragie. La TPN doit être poursuiviejusqu’à la fermeture primaire de la paroi abdominale, dans la mesure du possible.Il est important de s’assurer que le pansement en mousse polyuréthane (PU) n’est pas placédirectement sur l’intestin exposé. En effet, la formation du tissu de granulation peutprovoquer des adhérences abdominales et rendre la fermeture primaire de la paroi abdominaleimpossible. Un pansement abdominal spécifique à utiliser avec le système VAC a été mis aupoint afin d’éviter ces complications. Il se compose d’une couche non adhérente fenestrée(pour protéger l’intestin exposé) qui inclut une mousse PU encapsulée. La mousse PU estplacée sur la couche non adhérente. Celle-ci doit être appliquée comme l’illustre la figure 2.Étant donné que le pansement interposé est fenestré, il ne gêne pas l’effet de drainage dusystème VAC sous pression négative. L’exsudat est éliminé et les berges de la plaie sontrapprochées l’une de l’autre.Plaieabdominaleaiguë Urgence :deuxième outroisième jourpostopératoireInfectionet/oupressionintraabdominaleélevéeLavage etdétersion (sipossible,fermetureimmédiate dela paroiabdominale)Si la fermetureimmédiate estimpossible,appliquer laTPN etenvisagerl’usage desuturesdynamiquesTous les deuxou trois jours,changer lespansementspour TPN etlaver la plaie(+/- suturesdynamiques)Fermer la paroiabdominaledès quepossible (pasde signed’infection,pression intraabdominale< 15 mmHg)Si cela estimpossible,attendre qu’il y ait80 % de tissu degranulation, pasd’infection, < 50 mld’exsudat en 48heures, puis fermerpar applicationdirecte d’une greffeen filetFermeture secondairePREUVES CLINIQUESSi on ne peut obtenir une fermeture primaire après avoir traité la péritonite (par ex. à caused’un défaut tissulaire ou d’une rétraction irréversible), on peut faire appel à la TPN pourpermettre à la plaie de cicatriser en deuxième intention. Dans une telle situation, on se sert dusystème VAC avec un pansement PU standard et d’un champ adhésif pour stimuler laformation du tissu de granulation en vue de la préparation de la transplantation d’une greffeen filet et de la reconstruction ultérieure.Une analyse rétrospective des bénéfices de la TPN dans la prise en charge de l’abdomen ouverta récemment été menée dans plusieurs centres en Autriche 3 . Les dossiers médicaux de 62patients chirurgicaux qui avaient été traités par laparostomie en raison d’une péritonite entre2001 et 2005 ont été identifiés. Un groupe (19 patients) a fait l’objet d’une TPN avec lepansement abdominal VAC spécifique ; un second groupe (16 patients) a été traité par TPNclassique (utilisant la mousse PU standard et le champ : se référer au Tableau 1 de la page 3) ;et un troisième groupe (27 patients) a été traité par thérapie conventionnelle (par ex. pose delinge ou de champ étanche à l’eau).Dans le groupe traité par TPN avec le pansement abdominal VAC spécifique, le taux demortalité était de 14 %, dans le groupe sous TPN classique de 21 % et dans celui sousthérapie conventionnelle de 59 % (p < 0,0009). Bien qu’il y ait eu une corrélation avec l’âge,l’étude a conclu que le pansement abdominal était le facteur le plus important expliquant ladifférence en terme de résultat clinique. Il n’y a pas eu de différence significative chez lessurvivants en ce qui concerne la durée du séjour dans le service de soins intensifs. Ces premiersrésultats montrent le besoin d’évaluer prospectivement et de manière plus approfondie la TPNutilisant le pansement abdominal VAC pour déterminer si le traitement a permis d'établir unenouvelle norme pour la prise en charge de l’abdomen ouvert 3 .D’autres études sur la TPN ont également rapporté de meilleurs résultats cliniques. Dansune étude rétrospective sur deux ans impliquant 19 patients qui présentaient un syndrome ducompartiment abdominal (ou exposés à un risque élevé de survenue de ce syndrome), et dont16
LA PRESSION NÉGATIVE TOPIQUE DANS LA PRISE EN CHARGE DES PLAIES(a) Le pansement fenestré et la mousse PUencapsulée sont humidifiés pour faciliter lamise en place.(b) Le pansement avec mousse encapsulée est placéentre la paroi abdominale et les anses de l’intestinde manière à ce qu’ils n’adhèrent pas les uns auxautres. La mousse est déplacée jusqu’à ce qu’ellesoit dans une position rétro-péritonéale, dans lesprofondeurs de l’abdomen pour que le drainagearrive dans les espaces les plus profonds.(c) Le champ standard, les tampons et lestubulures de drainage sont fixés de manièrenormale. Il peut être bénéfique d’utiliser plusd’un tampon (comme représenté ici), parexemple dans des plaies de grande dimensionou très exsudatives.Figure 2 | Application dupansement abdominal VACAUTRESCONSIDÉRATIONSCONCLUSIONl’abdomen était resté ouvert pendant plus de 48 heures, le taux de fermeture de la paroiabdominale était plus élevé dans le cas des patients traités par TPN, comparé à ceux traitéspar la technique de traitement sous vide (78 % comparé à 12 %) 7 . Dans une autre étude,des taux plus élevés de fermeture de l’aponévrose ont été rapportés avec la TPN, comparéaux techniques conventionnelles 5 .Telle que décrite dans le présent document, la TPN est également associée à un taux plusfaible de complications, par exemple le syndrome de détresse respiratoire aigu, le syndromedu compartiment abdominal, les fistules ou la septicémie, comparé aux autres techniques 5,7 .Bien que la TPN ne doive pas être réservée exclusivement à des spécialités médicalesparticulières (c’est-à-dire aux chirurgiens, angiologues, etc.), la décision de l’utiliser pourtraiter l’abdomen ouvert sera initiée par le médecin responsable. En raison de la complexité del’abdomen ouvert, la TPN ne doit être administrée que par des professionnels de santé qui ontreçu une formation spécifique à l’utilisation de la thérapie et qui pourront acquérir del’expérience à travers une pratique quotidienne.L’abdomen ouvert a traditionnellement été associé à des résultats médiocres pour les patientset des taux de mortalité et de morbidité considérables. La TPN offre des avantages significatifspar rapport aux pansements et aux traitements traditionnels dans la prise en charge del’abdomen ouvert. Le succès repose sur une bonne application et sur les techniques desurveillance.POINTS CLÉS1. La thérapie par pression négative (TPN) avec le pansement abdominal VAC doit être envisagée dans laprise en charge de l’abdomen ouvert.2. On peut utiliser la TPN pour optimiser le lit de la plaie en vue d’une fermeture retardée ou pour permettre lafermeture en deuxième intention.3. En raison de la complexité de l’abdomen ouvert, la TPN ne doit être utilisée que par des médecins ayantreçu la formation spécifique à son utilisation et qui pourront acquérir une expérience régulière etpermanente.Bibliographie1. Tons C, Schachtrupp A, Rau M, et al. [Abdominal compartment syndrome:prevention and treatment.] Chirurg 2000; 71(8): 918-26.2. Schein M, Ivatury R. Intra-abdominal hypertension and the abdominalcompartment syndrome. Br J Surg 1998; 85(8): 1027-28.3. Wild T, Stortecky S, Stremitzer S, et al. [Abdominal dressing: a new standard intherapy of the open abdomen following secondary peritonitis?] Zentralbl Chir2006; 131(Suppl 1): S111-14.4. Schein M. Surgical management of intra-abdominal infection: is there anyevidence? Langenbecks Arch Surg 2002; 387(1): 1-7.5. Kaplan M, Banwell P, Orgill DP, et al. Guidelines for the management of the openabdomen: recommendations from a multidisciplinary expert advisory panel.Wounds 2005; 17(10 Suppl): 1.6. Swan M, Banwell P. Topical negative pressure. Advanced management of theopen abdomen. Oxford: Oxford Wound Healing Society, 2003.7. Kaplan M. Negative pressure wound therapy in the management of abdominalcompartment syndrome. Ostomy Wound Manage 2004; 50(11a Suppl): 20S-25S.17
- Page 1: DOCUMENTDE RÉFÉRENCELa pressionn
- Page 4 and 5: DOCUMENTDE RÉFÉRENCEComprendre la
- Page 6 and 7: DOCUMENTDE RÉFÉRENCEStimulation d
- Page 8 and 9: DOCUMENTDE RÉFÉRENCEentre les fac
- Page 10 and 11: DOCUMENTDE RÉFÉRENCEFigure 1 | Ta
- Page 12 and 13: DOCUMENTDE RÉFÉRENCEChoix de la t
- Page 14 and 15: DOCUMENTDE RÉFÉRENCEl’exsudat e
- Page 16 and 17: DOCUMENTDE RÉFÉRENCELe site anato
DOCUMENTDE RÉFÉRENCETHÉRAPIE PARPRESSION NÉGATIVEFermeture primaireretardéeFigure 1 | Un exemple deprotocole suggéré pour laprise en charge del’abdomen ouvert.Remarque : la pratiquespécifique peut varier d’unmédecin à l’autre. Lapublication d’unconsensus sur cettetechnique est attendue.La TPN est efficace parce qu’elle offre les avantages de la technique de l’abdomen ouvert touten évitant un grand nombre des complications (Tableau 1). Le traitement offre un système depansement fermé qui élimine en permanence les exsudats, les bactéries et les débris de la plaie,tout en facilitant le rapprochement actif des berges de la plaie. Ceci crée de bonnes conditionspour la fermeture primaire de la paroi abdominale.La figure 1 résume un protocole utilisé par notre centre pour utiliser la TPN dans la priseen charge de l’abdomen ouvert. Le système doit être utilisé à une pression continue de125 mmHg. Nous utilisons aussi des sutures dynamiques ; si on ne les utilise pas, il y a ungrand risque de rétraction des parois abdominales, ce qui réduit les chances de fermetureprimaire. Les premiers changements du pansement doivent se faire dans un service de soinsintensifs ou au bloc opératoire. Cela parce qu’il peut s’avérer nécessaire de procéder à unedétersion de la plaie ou parce qu’il y a un risque d’hémorragie. La TPN doit être poursuiviejusqu’à la fermeture primaire de la paroi abdominale, dans la mesure du possible.Il est important de s’assurer que le pansement en mousse polyuréthane (PU) n’est pas placédirectement sur l’intestin exposé. En effet, la formation du tissu de granulation peutprovoquer des adhérences abdominales et rendre la fermeture primaire de la paroi abdominaleimpossible. Un pansement abdominal spécifique à utiliser avec le système VAC a été mis aupoint afin d’éviter ces complications. Il se compose d’une couche non adhérente fenestrée(pour protéger l’intestin exposé) qui inclut une mousse PU encapsulée. La mousse PU estplacée sur la couche non adhérente. Celle-ci doit être appliquée comme l’illustre la figure 2.Étant donné que le pansement interposé est fenestré, il ne gêne pas l’effet de drainage dusystème VAC sous pression négative. L’exsudat est éliminé et les berges de la plaie sontrapprochées l’une de l’autre.Plaieabdominaleaiguë Urgence :deuxième outroisième jourpostopératoireInfectionet/oupressionintraabdominaleélevéeLavage etdétersion (sipossible,fermetureimmédiate dela paroiabdominale)Si la fermetureimmédiate estimpossible,appliquer laTPN etenvisagerl’usage desuturesdynamiquesTous les deuxou trois jours,changer lespansementspour TPN etlaver la plaie(+/- suturesdynamiques)Fermer la paroiabdominaledès quepossible (pasde signed’infection,pression intraabdominale< 15 mmHg)Si cela estimpossible,attendre qu’il y ait80 % de tissu degranulation, pasd’infection, < 50 mld’exsudat en 48heures, puis fermerpar applicationdirecte d’une greffeen filetFermeture secondairePREUVES CLINIQUESSi on ne peut obtenir une fermeture primaire après avoir traité la péritonite (par ex. à caused’un défaut tissulaire ou d’une rétraction irréversible), on peut faire appel à la TPN pourpermettre à la plaie de cicatriser en deuxième intention. Dans une telle situation, on se sert dusystème VAC avec un pansement PU standard et d’un champ adhésif pour stimuler laformation du tissu de granulation en vue de la préparation de la transplantation d’une greffeen filet et de la reconstruction ultérieure.Une analyse rétrospective des bénéfices de la TPN dans la prise en charge de l’abdomen ouverta récemment été menée dans plusieurs centres en Autriche 3 . Les dossiers médicaux de 62patients chirurgicaux qui avaient été traités par laparostomie en raison d’une péritonite entre2001 et 2005 ont été identifiés. Un groupe (19 patients) a fait l’objet d’une TPN avec lepansement abdominal VAC spécifique ; un second groupe (16 patients) a été traité par TPNclassique (utilisant la mousse PU standard et le champ : se référer au Tableau 1 de la page 3) ;et un troisième groupe (27 patients) a été traité par thérapie conventionnelle (par ex. pose delinge ou de champ étanche à l’eau).Dans le groupe traité par TPN avec le pansement abdominal VAC spécifique, le taux demortalité était de 14 %, dans le groupe sous TPN classique de 21 % et dans celui sousthérapie conventionnelle de 59 % (p < 0,0009). Bien qu’il y ait eu une corrélation avec l’âge,l’étude a conclu que le pansement abdominal était le facteur le plus important expliquant ladifférence en terme de résultat clinique. Il n’y a pas eu de différence significative chez lessurvivants en ce qui concerne la durée du séjour dans le service de soins intensifs. Ces premiersrésultats montrent le besoin d’évaluer prospectivement et de manière plus approfondie la TPNutilisant le pansement abdominal VAC pour déterminer si le traitement a permis d'établir unenouvelle norme pour la prise en charge de l’abdomen ouvert 3 .D’autres études sur la TPN ont également rapporté de meilleurs résultats cliniques. Dansune étude rétrospective sur deux ans impliquant 19 patients qui présentaient un syndrome ducompartiment abdominal (ou exposés à un risque élevé de survenue de ce syndrome), et dont16
Change language