J.M. Riedinger, A.S. Gaucheztique. El<strong>le</strong> est maxima<strong>le</strong> pour <strong>le</strong>s localisationsosseuses et hépatiques(80 %), intermédiaire pour <strong>le</strong>s localisationspulmonaires (50 à 70 %), faib<strong>le</strong>pour <strong>le</strong>s localisations cutanées,ganglionnaires (15 à 20 %) ou cérébra<strong>le</strong>s.En cas de rechute plurifoca<strong>le</strong>la sensibilité <strong>du</strong> CA 15-3 peut atteindre91 %. L’élévation <strong>du</strong> CA 15-3 anticipela récidive clinique et/ou radiologiqued’un délai médian de 6 à 9mois avec des extrêmes variant de 0à 18 mois. Ces va<strong>le</strong>urs qui dépendentde la vitesse de croissance de la récidive(donc <strong>du</strong> temps de doub<strong>le</strong>ment<strong>du</strong> CA 15-3) sont éga<strong>le</strong>ment à nuanceren fonction <strong>du</strong> rythme et de lanature des investigations effectuées<strong>du</strong>rant l’élévation <strong>du</strong> marqueur. <strong>Les</strong>va<strong>le</strong>urs prédictives positives qui varientselon <strong>le</strong>s séries sont de 60 %quand <strong>le</strong> suivi est inférieur à 14 moiset atteignent 75 à 100 % quand <strong>le</strong> suivimédian est de plus de 24 mois. Toutesces données suggèrent une réel<strong>le</strong>possibilité de détection précoce desmétastases.Intérêt <strong>du</strong> diagnostic et <strong>du</strong> traitementprécoce des métastasesðLa question essentiel<strong>le</strong> est cel<strong>le</strong> del’intérêt éventuel d’un traitement précoced’un <strong>cancer</strong> <strong>du</strong> <strong>sein</strong> en premièreévolution métastatique sur la based’une élévation isolée de <strong>marqueurs</strong><strong>tumoraux</strong> par rapport à l’initiation dece traitement en phase de syndromemétastatique déclaré.Le consensus actuelLa politique de surveillance des <strong>cancer</strong>s<strong>du</strong> <strong>sein</strong> initia<strong>le</strong>ment traités <strong>dans</strong>une optique curative devrait s’inscrire<strong>dans</strong> une finalité d’amélioration de lasurvie globa<strong>le</strong> sinon de l’interval<strong>le</strong> libresans récidive et de la qualité devie. En l’absence de traitement potentiel<strong>le</strong>mentcurateur d’un <strong>cancer</strong> <strong>du</strong><strong>sein</strong> métastatique de nombreux auteurspréconisent l’initiation <strong>du</strong> traitementuniquement en phase métastatiquecliniquement symptomatique.Ils argumentent <strong>le</strong>ur position en mettantl’accent sur la toxicité des thérapeutiquesinstituées et son retentissementsur la qualité de vie qui enl’absence de gain démontré sur lasurvie ne paraît pas justifié chez unepatiente dont la seu<strong>le</strong> note péjorativeau moment <strong>du</strong> traitement reste unesuspicion de rechute biologique.<strong>Les</strong> évidencesPourtant en matière de stratégie curativeoncologique, la probabilitéd’obtenir une rémission complète estcorrélée au volume tumoral. De manièregénéra<strong>le</strong>, un faib<strong>le</strong> volume tumora<strong>le</strong>st associé à un pourcentagede cellu<strong>le</strong>s en cyc<strong>le</strong> (donc sensib<strong>le</strong>saux agents cytotoxiques) supérieur,une meil<strong>le</strong>ure pénétration et accessibilitécellulaire aux agents thérapeutiques,une plus grande efficacité <strong>du</strong>système immunitaire anti-tumoral etune probabilité de clones cellulairesrésistants plus faib<strong>le</strong>.En ce qui concerne <strong>le</strong>s mécanismesde résistance à la chimiothérapie <strong>dans</strong><strong>le</strong>s <strong>cancer</strong>s <strong>du</strong> <strong>sein</strong> métastatiques, i<strong>le</strong>xiste un certain nombre d’évidences.L’analyse multivariée d’une populationde 1400 malades traitées <strong>dans</strong>6 essais consécutifs identifie 4 paramètresindépendants de pronosticqui sont <strong>le</strong> taux de LDH, l’antécédentde chimiothérapie adjuvante, l’indicede performance et surtout <strong>le</strong> nombrede sites métastatiques associé à la notionde volume tumoral [21]. Troismécanismes différents, mais complémentairespeuvent rendre compte del’incidence de ce dernier paramètre<strong>dans</strong> la résistance à la chimiothérapie:- l’existence d’une relation inverseentre la probabilité d’in<strong>du</strong>ction d’unétat de rémission histologique complèteet <strong>le</strong> volume indivi<strong>du</strong>el d’unelocalisation métastatique,- la probabilité d’une mutation spontanée,cause de résistance, directementliée au nombre de divisionscellulaires,- l’augmentation de l’hétérogénéité dela population cellulaire quand <strong>le</strong> volumetumoral est important ou <strong>le</strong>nombre de sites é<strong>le</strong>vés.C’est sur la base de ces données fondamenta<strong>le</strong>set cel<strong>le</strong> des résultats positifsconcernant <strong>le</strong> traitement systémiqueadjuvant (hormonothérapie et/ou chimiothérapie) institué chez despatientes à risque en situation potentiel<strong>le</strong>de maladie micrométastatiqueque certains auteurs ont posé la questionde l’intérêt potentiel d’un traitementsystémique précoce dont laprobabilité d’efficacité apparaît théoriquementsupérieur à cel<strong>le</strong> d’unesituation de masse tumora<strong>le</strong> importantecliniquement symptomatique.<strong>Les</strong> données de la littératureTrois études laissent entrevoir un bénéficepossib<strong>le</strong> en terme d’interval<strong>le</strong>libre sans récidive, voire même desurvie globa<strong>le</strong>, lié au traitement précocedes métastases sur la base del’élévation d’un ou de plusieurs <strong>marqueurs</strong><strong>tumoraux</strong>.- La première étude en date, proposéepar l’équipe d’Erlangen [22], estune étude prospective randomiséeportant sur 196 patientes, de moinsde 70 ans, porteuses d’un <strong>cancer</strong> <strong>du</strong><strong>sein</strong> N+ M 0RH+. Toutes <strong>le</strong>s patientesont bénéficié, en plus <strong>du</strong> suivi habituel,d’un dosage trimestriel d’ACE etde CA 15-3. Parmi <strong>le</strong>s 46 patientesayant présenté une élévation isoléed’un des deux <strong>marqueurs</strong>, 20 ont bénéficiéd’un traitement hormonal immédiatpar médroxyprogestérone (1g/j) pour une <strong>du</strong>rée minima<strong>le</strong> de 5ans et 26 d’une abstention thérapeutiquejusqu’à la phase symptomatiquedéclarée. <strong>Les</strong> résultats à 3 ans montrentque 13 des patientes traitées (65%) ont développé des métastases cliniques<strong>dans</strong> un délai moyen de 22mois contre 18 (69 %) <strong>dans</strong> <strong>le</strong> groupedes patientes non traitées (interval<strong>le</strong>libre moyen de 6 mois). Ces résultatspréliminaires suggèrent, qu’un traitementprécoce institué dès l’élévation<strong>du</strong> marqueur est susceptib<strong>le</strong> de retarderla survenue de l’évolution cliniquemétastatique sans pour autant,<strong>dans</strong> <strong>le</strong>s limites de l’étude, modifierla survie globa<strong>le</strong>.- Une seconde étude proposée parl’équipe <strong>du</strong> Tel-Aviv Souraski MedicalCenter concerne des patientes porteusesd’un <strong>cancer</strong> <strong>du</strong> <strong>sein</strong> stade I ouII traitées par chirurgie première puischimiothérapie adjuvante si envahissementganglionnaire ou tumeur deplus de 3 cm. La surveillance biologiquerepose sur un dosage trimestrielà semestriel <strong>du</strong> MCA. <strong>Les</strong> 52 patientesprésentant une élévation isolée dece marqueur ont été randomiséesentre traitement par tamoxifène(n=23) et abstention thérapeutique(n=29). A un an, aucune des 23 patientestraitées n’a récidivé, alors que7 des 29 malades surveillées (24 %)ont récidivé (p
<strong>Les</strong> <strong>marqueurs</strong> <strong>tumoraux</strong> <strong>circulants</strong> <strong>dans</strong> <strong>le</strong> <strong>cancer</strong> <strong>du</strong> <strong>sein</strong>Par contre, à cinq ans, il n’existe plusde différence significative entre <strong>le</strong>spatientes <strong>du</strong> bras traité par tamoxifèneet cel<strong>le</strong>s <strong>du</strong> bras non traité quece soit en termes de survie sans événementou de récidive [Merimsky1997]. Le bénéfice <strong>du</strong> traitement semb<strong>le</strong>raitdonc négligeab<strong>le</strong> à 5 ans.- La troisième étude proposée parNicolini [23] est une étude rétrospectiveconcernant des patientes traitéespour un <strong>cancer</strong> <strong>du</strong> <strong>sein</strong> ayant présentéau cours <strong>du</strong> suivi une élévationconfirmée de l’un des trois <strong>marqueurs</strong>suivants : ACE, TPA, CA 15-3 ouune récidive. Cette étude repose surun essai en cours depuis 1981 consistantà traiter, <strong>le</strong> plus souvent parhormonothérapie, des patientes dèsl’élévation confirmée et isolée d’ACE,TPA ou CA 15-3 ou à attendre l’apparitionde signes cliniques ou radiologiquespour débuter <strong>le</strong> traitement. Ledélai entre l’élévation d’un des trois<strong>marqueurs</strong> et l’apparition des signescliniques et/ou radiologiques est significativementplus long <strong>dans</strong> <strong>le</strong>groupe des 28 patientes traitées précocement(p
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