Les marqueurs tumoraux circulants dans le cancer du sein ...

Les marqueurs tumoraux circulants dans le cancer du seindes publiées entre 1988 et 1998 accordeau CA 15-3 une sensibilité compriseentre 13 et 65 % pour une spécificitévariant de 87 à 100 % [5].En dépit d’une excellente spécificité,le CA 15-3 ne peut donc pas être utilisécomme moyen de diagnostic descancers du sein [1,3,4,5,14].Intérêt du taux initialValeur de référenceL’intérêt de mesurer le taux de CA15-3 avant tout traitement est de disposerd’une valeur de référence individuelleindispensable pour évaluerl’efficacité d’un traitement oupour réaliser un suivi ultérieur. Ladétection d’une récidive biologiqueest en effet plus précoce si l’on seréfère à la valeur basale de chaquepatiente plutôt qu ‘à un seuil issud’une statistique de groupe [4,5].Valeur pronostiqueUn taux initialement élevé de CA 15-3 est plus fréquemment rencontrédans les formes évoluées que dansles formes localisées de la maladie[14]. La sensibilité moyenne du CA15-3 recalculée à partir des donnéesde 7 études différentes utilisant desvaleurs seuils comprises entre 25 et38 kU.L -1 sont de 9,8 % pour les stadesI, 21, 5 % pour les stades II, 43,1%pour les stades III et 76 % pour lesstades IV [5].Deux études font du taux initial deCA 15-3 un facteur pronostique indépendant[15,16]. Dans l’étude rétrospectiverouennaise toutes les patientesavec un taux initial de CA 15-3 supérieurà 55 kU.L -1 sont décédées à10 ans [15]. Dans l’étude prospectivede Shering, les patientes dont le tauxinitial de CA 15-3 est supérieur à 30,4kU.L -1 ont une survie sans récidive etune survie globale à 5 ans respectivementde 44 % et 67 % contre 65 % et83% pour les patientes dont le CA 15-3 initial est inférieur à 30,4 kU.L -1 [16].Une valeur initiale élevée doit doncfaire rechercher activement, et avanttoute décision thérapeutique, uneéventuelle dissémination métastatiquedont l’existence est de nature àmodifier radicalement la stratégie thérapeutique[5].Recommandations nationales etinternationalesElles ne sont pas unanimes pour reconnaître-leCA 15-3 comme indicateurde risque métastatique. Les recommandationsde l’ANAES sont dene pas doser le CA 15-3 au stade initialde la maladie en dehors d’un protocolede recherche [3]. Les recommandationsde l’ASCO sont que lesdonnées actuelles sont insuffisantespour recommander l’usage du CA 15-3 dans le staging [1]. Les recommandationsdu groupe de travail du SORsont d’inclure les marqueurs dans lebilan initial et de les utiliser commedosage de référence en présence defacteurs pronostiques péjoratifs [14].Dans leur nouvelle version, les SORprécisent qu’au moment du bilan initial,"une élévation du marqueur peutorienter vers une thérapeutique généraleplutôt que vers un simple traitementlocal" [4].CA 15-3 indicateur d’efficacité dutraitement d’une maladie localiséeðDans le cas d’un cancer localisé oùle CA 15-3 est initialement élevé, sanon-normalisation constitue un indexd’inefficacité thérapeutique et unfacteur de mauvais pronostic [5].Boccara identifie en effet la normalisationd’un CA 15-3 initialement élevé(au seuil de 30 kU.L -1 ) comme un indicateurd’efficacité thérapeutiqueet un facteur pronostique indépendant[15]. Pichon confirme que lanon-normalisation du CA 15-3 est unfacteur de mauvais pronostic [17].CA 15-3 indicateur de récidivelocorégionale ou de métastaseRécidives locorégionalesS’agissant du diagnostic de récidiveloco-régionale, la plupart des étudess’accordent sur le fait que le pourcentagede patientes présentant untaux de CA 15-3 élevé à ce stade de lamaladie est faible. Une analyse portantsur un total de 242 patientes ayantprésenté une récidive locorégionaleaccorde au CA 15-3 une sensibilitéproche de 20 % [5]. Cette sensibilitémédiocre du CA 15-3 pour la détectiondes récidives locales n’est pasalarmante dans la mesure où ces sitesde première rechute demeurentaccessibles à la détection clinique.Le taux de CA 15-3, associé à une récidivelocorégionale est significativementplus élevé quand la récidivelocale est suivie d’une métastase quelorsqu’elle reste isolée [15]. PourCoveney, il existe une relation entrele taux de CA 15-3 lors de la récidivelocorégionale et le délai d’apparitiondes métastases [18]. Au stade de larécidive locale, un taux élevé de CA15-3 doit donc inciter à rechercherdes métastases à distance synchronesdont l’existence est de nature à modifierla prise en charge de la patiente.Ainsi dans la série d’O’Dwyer la valeurprédictive d’un taux de CA 15-3supérieur à 40 kU.L -1 à ce stade de lamaladie est-elle de 97 % [19]. Dans lasérie rouennaise de Basuyau, la valeurprédictive positive de métastase ultérieureest de 88,2 % lorsque le CA15-3 est supérieur à 30 kU.L -1 [20].Métastases à distanceDe nombreuses études ont montréqu’environ 75 % des premières évolutionsmétastatiques étaient associéesà une élévation significative deCA 15-3. Une méta-analyse réalisée àpartir de 18 études et portant sur untotal de 4697 patientes dont 1940 sontporteuses de métastases [5] accordeà une élévation confirmée de CA 15-3 des valeurs prédictives positive etnégative respectivement de 92,5 % et85,6 %.Il est important de noter que la plupartde ces études utilisent toujoursla notion de seuil et non pas celle decinétique pourtant plus intéressantedans la mesure où celle-ci améliorede façon notable la sensibilité et laspécificité. En effet, le pourcentagemoyen de faux négatifs proche de30% peut chuter à moins de 10 % sil’on substitue à la notion de taux cellede cinétique. De même le pourcentagede faux positifs compris selonles auteurs entre 0 et 14 % est probablementà pondérer si on élimine defaçon systématique les diagnosticsdifférentiels classiques par des explorationsrépétées et élargies.La sensibilité du CA 15-3 varie selonla nature du site d’évolution métasta-26Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2002 - vol.26 - n°1